醫(yī)院院感責(zé)任狀匯報(bào)人：文小庫(kù)2025-06-18目錄02組織架構(gòu)01責(zé)任目標(biāo)03制度保障04執(zhí)行要求05監(jiān)督考核06追責(zé)機(jī)制01責(zé)任目標(biāo)醫(yī)院感染率控制在規(guī)定范圍內(nèi)，降低醫(yī)院感染的發(fā)生。01醫(yī)院感染漏報(bào)率確保感染病例及時(shí)上報(bào)，避免漏報(bào)情況。02手衛(wèi)生依從性提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，減少交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。03環(huán)境清潔與消毒確保醫(yī)院環(huán)境清潔，執(zhí)行有效的消毒措施。04院感防控核心指標(biāo)重點(diǎn)科室管控范圍感染性疾病科手術(shù)室、產(chǎn)房重癥監(jiān)護(hù)室血液透析室加強(qiáng)感染性疾病的監(jiān)測(cè)、報(bào)告和控制，防止感染擴(kuò)散。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止手術(shù)部位感染及母嬰傳播。加強(qiáng)患者監(jiān)測(cè)和護(hù)理，降低重癥患者感染風(fēng)險(xiǎn)。保障透析患者的安全，預(yù)防透析相關(guān)感染。明確感染防控責(zé)任人，對(duì)失職行為進(jìn)行追責(zé)。責(zé)任人員追溯對(duì)感染防控措施進(jìn)行追溯，評(píng)估措施的有效性。改進(jìn)措施追溯01020304對(duì)感染病例進(jìn)行追溯，查找感染源和傳播途徑。感染病例追溯遵循相關(guān)法律法規(guī)，確保醫(yī)院感染的合法合規(guī)處理。法律法規(guī)追溯責(zé)任追溯時(shí)限界定02組織架構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)制定院感管理制度負(fù)責(zé)制定醫(yī)院院感管理規(guī)章制度、工作計(jì)劃，并監(jiān)督實(shí)施。協(xié)調(diào)跨部門合作協(xié)調(diào)臨床、醫(yī)技、后勤等部門的院感防控工作，形成防控合力。監(jiān)督與考核對(duì)醫(yī)院各部門院感防控工作進(jìn)行監(jiān)督、考核，提出獎(jiǎng)懲建議。培訓(xùn)與教育定期組織院感防控培訓(xùn)和教育，提高全院?jiǎn)T工的防控意識(shí)和技能。臨床科室直接責(zé)任人臨床醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)患者的診療和護(hù)理，落實(shí)各項(xiàng)防控措施，及時(shí)報(bào)告和處置院感病例。03由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及感控醫(yī)師等人員組成，負(fù)責(zé)本科室院感防控的具體實(shí)施和監(jiān)督。02感染控制小組科室主任全面負(fù)責(zé)本科室院感防控工作，制定科室防控計(jì)劃，并監(jiān)督執(zhí)行。01專職感控人員配置負(fù)責(zé)全院感控工作的規(guī)劃、組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督，提供技術(shù)指導(dǎo)。感控部門負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)全院感控工作的具體實(shí)施，包括監(jiān)測(cè)、培訓(xùn)、指導(dǎo)等。感控專職人員由臨床科室的醫(yī)護(hù)人員兼任，負(fù)責(zé)本科室的感控工作，協(xié)助專職感控人員開展相關(guān)工作。兼職感控人員03制度保障醫(yī)院感染控制制度建立健全醫(yī)院感染控制制度，明確各部門職責(zé)和操作規(guī)范。員工培訓(xùn)與考核定期開展醫(yī)院感染控制培訓(xùn)和考核，確保員工掌握相關(guān)知識(shí)和技能。感染控制措施制定針對(duì)性的感染控制措施，包括手衛(wèi)生、環(huán)境清潔、消毒滅菌等。感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采取相應(yīng)防護(hù)措施。防控標(biāo)準(zhǔn)操作流程感染病例監(jiān)測(cè)機(jī)制感染病例報(bào)告建立感染病例報(bào)告制度，及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染病例。感染病例調(diào)查對(duì)感染病例進(jìn)行調(diào)查，分析感染源、傳播途徑和危險(xiǎn)因素。感染病例隔離對(duì)感染病例進(jìn)行隔離治療，防止感染擴(kuò)散。感染病例統(tǒng)計(jì)分析對(duì)感染病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)采取改進(jìn)措施。應(yīng)急預(yù)案分級(jí)響應(yīng)應(yīng)急預(yù)案制定應(yīng)急演練應(yīng)急物資儲(chǔ)備應(yīng)急響應(yīng)分級(jí)針對(duì)不同感染事件制定應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急處置流程和措施。儲(chǔ)備必要的應(yīng)急物資，如消毒藥品、防護(hù)裝備等，確保應(yīng)急響應(yīng)及時(shí)有效。定期開展應(yīng)急演練，提高醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)感染事件的能力。根據(jù)感染事件嚴(yán)重程度，分級(jí)響應(yīng)，實(shí)施不同的應(yīng)急處置措施。04執(zhí)行要求全員培訓(xùn)考核頻次定期組織院感知識(shí)培訓(xùn)加強(qiáng)全院?jiǎn)T工對(duì)醫(yī)院感染控制的認(rèn)識(shí)，提高院感防控水平。針對(duì)不同崗位進(jìn)行個(gè)性化培訓(xùn)考核合格方可上崗根據(jù)員工職責(zé)和崗位特點(diǎn)，制定個(gè)性化的培訓(xùn)計(jì)劃。員工必須經(jīng)過(guò)院感知識(shí)考核合格后才能上崗，確保診療活動(dòng)的安全性。123診療環(huán)節(jié)關(guān)鍵控制點(diǎn)在診療過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，減少交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)范根據(jù)患者病情和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理使用抗菌藥物，避免濫用和耐藥菌的產(chǎn)生。合理使用抗菌藥物在接觸患者前后，嚴(yán)格進(jìn)行手衛(wèi)生，防止病原體的傳播。加強(qiáng)手衛(wèi)生管理醫(yī)療廢物規(guī)范處置嚴(yán)格分類收集按照醫(yī)療廢物的類別進(jìn)行嚴(yán)格分類收集，確保不遺漏、不混放。01暫存和轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范醫(yī)療廢物應(yīng)暫存于指定地點(diǎn)，并按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，防止流失和擴(kuò)散。02交接登記制度建立完善的醫(yī)療廢物交接登記制度，確保廢物去向可追溯。0305監(jiān)督考核醫(yī)療區(qū)域包括門診、急診、住院部、手術(shù)室、檢驗(yàn)科等各個(gè)醫(yī)療區(qū)域。01消毒供應(yīng)中心檢查消毒設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)、消毒效果及操作規(guī)范性。02藥品倉(cāng)庫(kù)檢查藥品的存放、管理和使用是否符合規(guī)定。03垃圾處理區(qū)域檢查醫(yī)療垃圾的分類、儲(chǔ)存和轉(zhuǎn)運(yùn)是否符合要求。04日常巡查覆蓋場(chǎng)景季度評(píng)估量化標(biāo)準(zhǔn)感染率指標(biāo)消毒效果監(jiān)測(cè)醫(yī)療廢物管理考核與獎(jiǎng)懲機(jī)制根據(jù)醫(yī)院感染率進(jìn)行量化評(píng)估，制定感染率控制目標(biāo)。對(duì)重點(diǎn)科室、物品和消毒過(guò)程進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，確保消毒效果。評(píng)估醫(yī)療廢物的產(chǎn)生量、分類準(zhǔn)確率及無(wú)害化處理率。根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行獎(jiǎng)懲，激勵(lì)員工參與院感防控工作。針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，制定具體的整改措施和方案。制定整改措施明確責(zé)任人和整改時(shí)限，確保整改措施得到有效執(zhí)行。落實(shí)整改責(zé)任01020304通過(guò)日常巡查和季度評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤和復(fù)查，確保問(wèn)題得到徹底解決。追蹤整改效果整改閉環(huán)管理流程06追責(zé)機(jī)制紅線行為界定清單違反傳染病防治法規(guī)定，導(dǎo)致傳染病傳播、流行涉及瞞報(bào)、謊報(bào)、緩報(bào)傳染病疫情等違法行為。違反醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例，造成醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散包括醫(yī)療廢物未分類收集、未按規(guī)定處置等行為。違反消毒隔離制度，引發(fā)醫(yī)源性感染涉及未執(zhí)行消毒隔離措施、使用未經(jīng)消毒的醫(yī)療器械等行為。違反抗菌藥物管理規(guī)定，導(dǎo)致嚴(yán)重后果包括濫用抗菌藥物、未按規(guī)定執(zhí)行抗菌藥物使用制度等。責(zé)任事故等級(jí)劃分重大事故導(dǎo)致嚴(yán)重后果，如大規(guī)模院內(nèi)感染、患者死亡等，造成惡劣社會(huì)影響。03導(dǎo)致一定數(shù)量患者感染或病情加重，造成一定社會(huì)影響。02較大事故一般事故未造成嚴(yán)重后果，但存在明顯管理漏洞或安全隱患。