顱內(nèi)壓增高

1.定義:

顱內(nèi)壓是顱內(nèi)容物【腦組織、腦血液、腦脊液】的體積與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持一定壓力即為顱內(nèi)壓。通常以腦脊液的靜水壓代表顱內(nèi)壓。2.顱內(nèi)壓的測量去枕側(cè)臥腰穿或直接腦室穿刺，所測得腦脊液壓力（一）顱內(nèi)壓（ICP）的形成1.顱腔內(nèi)容物：腦組織、腦脊液、血液。顱腔容積固定不變，約為1400--1500ml。腦組織體積為1150—1350cm3，占80%以上。腦脊液總量約150ml，占10%左右，血液量占2%--11%，變動較大。顱內(nèi)容物腦組織：85%神經(jīng)元500-700ml膠質(zhì)細(xì)胞700-900ml細(xì)胞外液100-150ml

腦脊液

10%100-150ml腦血流

2-7%70-100ml正常值：成人為70-200mmH2O(0.7-2.0Kpa),兒童為50-100mmH2O(0.5-1.0Kpa).

2.顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)：顱內(nèi)壓存在生理波動，隨脈搏,呼吸波動，波動范圍:

脈搏3一4mmH2O

呼吸5一10mmH2O坐位腰穿測量可達(dá)350—400mmH2O,低于坐位時側(cè)腦室最高點，

說明顱壓不單純是靜態(tài)液壓而是諸多因素作用的結(jié)果。（二）顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償

.Monro-Kellei原理

Monro,1783年提出假說，40年后Kellie實驗證實Cushing經(jīng)過多次修改引入神經(jīng)外科，是神經(jīng)外科工作中一個重要指導(dǎo)原則。

顱腔總體積相對固定，顱內(nèi)容物是非壓縮性的，要保持顱內(nèi)壓力的正常，顱內(nèi)容物總體積必須與顱腔的總?cè)莘e相適應(yīng)，其中的一內(nèi)容物增減，其它二者必須有相應(yīng)的改變。（二）顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償1.

腦脊液的調(diào)節(jié)為主：吸收加快，分泌減少，被擠出顱腔。脈絡(luò)叢每min產(chǎn)生腦脊液約0.3~0.5ml,每日為400~500ml,顱內(nèi)壓增高時腦脊液吸收量增加，可達(dá)每min2ml。2.腦血流減少，顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血液被擠出顱腔。3.

腦組織：細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液減少，形如受壓的“海綿”。4.

允許增加的顱內(nèi)臨界容積為5%(<70ml)。(1)．顱內(nèi)壓與腦脊液的關(guān)系

腦脊液在顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)中起著主要的緩沖作用

CSF總量：120ml占總?cè)莘e10%

分泌速度：0.37ml/min

ICP↑→脈絡(luò)叢分泌↓→CSF體積ICP↓

CSF吸收↑

CSF體積（2）顱內(nèi)壓與腦血流充足的腦血流量是保障腦的正常代謝和功能所必須的。而腦灌注與血壓mSAP，顱壓以及腦血管阻力密切相關(guān)。正常腦血流量：54ml/100g/min

腦血流的自動調(diào)節(jié)功能是通過腦血管平滑肌的舒張和收縮改變血管阻力來實現(xiàn),，其受腦灌注和腦代謝直接影響。

?壓力調(diào)節(jié)

?代謝調(diào)節(jié)?壓力調(diào)節(jié)：

CPP（腦灌注壓）=MAP（平均動脈壓）—ICP（顱內(nèi)壓）

CBF（腦血流量）=CPPCVR（腦血管阻力）為了維持穩(wěn)定的腦血流：

ICP↑↓→CVR↓↑→CBF↑↓

BP↑↓→CVR↑↓→CBF正常腦灌注壓：9.3~12KPa(70-90mmHg)正常腦血管阻力：0.16~0.33KPa(1.2~2.5mmHg)?代謝自動調(diào)節(jié)

腦組織對氧、葡萄糖和CBF的需要是很嚴(yán)的，而這些因素都會直接和間接地影響顱內(nèi)壓腦組織代謝↑↓→腦血流↑↓→間接影響ICP。

PO2↓，PCO2↑→腦血管擴(kuò)張→腦血容量→ICP↑PO2↑PCO2↓→腦血管收縮→血容↓→ICP↓

總之，血壓、顱壓和血管阻力彼此之間不斷地相互影響，相互作用，目的是維持正常的腦血流，腦代謝。(3)．ICP與腦組織的關(guān)系

在慢性顱內(nèi)壓增高時，神經(jīng)細(xì)胞死亡、神經(jīng)纖維退行性變，縮減腦組織體積，達(dá)到顱內(nèi)壓的平衡。二顱內(nèi)壓增高

1．病因：三大類:

A。正常顱內(nèi)容物體積的增加。

B。占位性病變

C.顱腔變小

A。正常顱內(nèi)容物體積的增加

腦組織增大：腦水腫血管源性血腦屏障破壞細(xì)胞外液增多

細(xì)胞毒性細(xì)胞膜上三磷腺苷脂酶Na—K

泵失活導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈉淤積。滲透壓腦血流增加高碳酸血癥血管擴(kuò)張高血壓超過腦血管生理調(diào)節(jié)上限，引起血管被動擴(kuò)張靜脈回流障礙

顱內(nèi)容物增加----腦脊液

----腦積水（Hydrocephalus）

B.顱內(nèi)占位性病變顱內(nèi)血腫(Intracranialhematoma)

腦挫裂傷(Contusionandlacerationofbrain)

顱內(nèi)腫瘤(Intracranialtumor)

腦膿腫(Brainabscess)C.顱腔變?。邯M顱癥；顱底陷入癥。(三）外傷所致顱內(nèi)壓增高的原因腦外傷后早期顱內(nèi)壓增可能由以下一種或多種因素引起：1、

腦體積增加：外傷后腦水腫。2、

腦脊液量的增加：梗阻性或交通性腦積水。3、腦血流量增加：腦血管自動調(diào)節(jié)功能障礙導(dǎo)致充血性腦腫脹。4.、顱內(nèi)占位性病變：血腫、較大塊的異物進(jìn)入腦內(nèi)。5、顱腔狹?。喊枷菪燥B骨骨折。6、大的靜脈竇栓塞。7、通氣障礙：高碳酸血癥導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張→充血性腦腫脹。8、去腦強(qiáng)直所致全身肌張力增高。9、外傷后癲癇持續(xù)狀態(tài)。腦外傷后遲發(fā)性顱內(nèi)壓增高（傷后3~10天）可由以下因素所致：1、外傷后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫：硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫（多為出血性腦挫裂傷所致）。2、腦血管痙攣。3、嚴(yán)重的成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）所致的通氣功能障礙。4、遲發(fā)性腦水腫：多見于兒童患者。5、低鈉血癥。(四)顱內(nèi)壓增高的病理生理影響顱內(nèi)壓增高的因素(1)年齡：嬰幼兒顱縫未閉，老年人腦萎縮。(2)

病變擴(kuò)張的速度：顱內(nèi)容積代償有其特殊的規(guī)律，在顱內(nèi)容積增大的早期，由于顱內(nèi)容積代償?shù)墓δ茌^強(qiáng)，顱內(nèi)壓不增高或增高不明顯。隨著容積的逐漸增大，代償功能逐漸耗竭，當(dāng)代償功能發(fā)展到一個臨界點時，即使少量的容積增加也將引起顱內(nèi)壓的明顯上升。此即體積/壓力曲線容積與壓力關(guān)系

(3)病變部位：中線及后顱凹病變易阻塞CSF循環(huán)通路，引起腦積水；大靜脈竇附近病變影響靜脈回流，可早期出現(xiàn)顱高壓。（4）.伴發(fā)腦水腫的程度:炎性病變腦水腫較明顯，顱內(nèi)壓增高可在早期出現(xiàn)。（5）.全身系統(tǒng)疾病引起的繼發(fā)腦水腫。如尿毒癥、肝昏迷。（五）顱內(nèi)壓增高的后果

1.

腦血流量降低和腦缺血

CBF=腦血流量，MAP=平均動脈壓

CVR=腦血管阻力，CPP=腦灌注壓.

平均動脈壓(MAP)-顱內(nèi)壓（ICP）腦血流量（CBF）=———————————————

腦血管阻力（CVR）

腦灌注壓（CPP）

=——————————

腦血管阻力(CVR)

正常CPP值70-90mmHg當(dāng)CPP﹤40mmHg體動脈壓在60-180mmHg以外，腦血管的自動調(diào)節(jié)功能喪失。

2.

腦移位和腦疝3.

腦水腫：血管源性腦水腫細(xì)胞毒性腦水腫滲透壓性腦水腫腦積水性腦水腫

腦外傷后多為前兩者的混合性腦水腫4.Cushingresponse：血壓升高，心跳緩慢、呼吸減慢，多見于腦外傷所致的急性顱內(nèi)壓增高，一般認(rèn)為是由于顱內(nèi)壓增高使腦干缺血受壓所致的反應(yīng)。它警示腦血流量（CBF）的自動調(diào)節(jié)功能已瀕于喪失。

三種反應(yīng)同時出現(xiàn)僅見于約三分之一的患者5.胃腸功能紊亂和消化道出血

多為下丘腦功能受損引起應(yīng)激性潰瘍所致。6.神經(jīng)源性肺水腫：由下丘腦、延髓受壓所致。（六）顱內(nèi)壓增高的類型1.

彌漫性ICP↑：腦組織移位不明顯。如彌漫性腦炎，交通性腦積水，休克、窒息等引起的全腦缺血缺氧。2.局灶性ICP↑：存在壓力差，腦組織易移位。如腦腫瘤，顱內(nèi)血腫，腦膿腫等。3.急性、亞急性、慢性顱內(nèi)增高。引起顱內(nèi)壓增高的疾病1顱腦損傷2顱內(nèi)腫瘤3顱內(nèi)感染4腦血管病5腦寄生蟲病6顱腦先天性疾病狹顱癥，寰枕畸形，導(dǎo)水管的畸形。7腦缺血缺氧8良性顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)靜脈竇血栓形成，藥物過敏。(七)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高引起腦功能障礙取決于原發(fā)病因。其典型的臨床表現(xiàn)，三主征：

?頭痛：顱內(nèi)有痛結(jié)構(gòu)受到牽拉壓迫引起。位于枕后、雙顳、額部。晨重，晚輕，用力和咳嗽加重

?

嘔吐：四腦底部迷走神經(jīng)核受壓引起，突發(fā)性，可以伴有惡心，典型為噴射性。

?

視乳頭水腫：顱內(nèi)壓增高的客觀體征，顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致靜脈回流障礙引起。早期不影響視力，僅有生理盲點擴(kuò)大，持續(xù)存在可導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮，視力減退，失明。

其它表現(xiàn)：

意識障礙，抽搐，去大腦強(qiáng)直，是顱內(nèi)壓增高引起嚴(yán)重的腦供血障礙引起。

復(fù)視，外展神經(jīng)受顱內(nèi)壓壓迫，引起不全麻痹。

Cushing反應(yīng)，也稱全身性血管加壓反應(yīng)，見于顱內(nèi)壓急劇增高，腦血流嚴(yán)重減少，神經(jīng)反射作用，使心率減慢，回心血量增加，增加心搏出量，同時，周圍血管收縮，血壓升高，并伴有呼吸減慢。視乳頭：正常、萎縮、水腫(八)診斷(Diagnosis)分三步進(jìn)行

1）.有無顱內(nèi)壓增高

2）.顱壓高的程度

3）.病因診斷1、癥狀與體征：顱高壓三主征：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，

2、Cushing氏反應(yīng)：血壓升高、心跳緩慢、呼吸減慢。2、下列表現(xiàn)說明顱內(nèi)壓增高已達(dá)嚴(yán)重程度

a.頭痛劇烈，吐頻繁，視乳頭水腫進(jìn)行性加重。

生命體征改變，

b.血壓不斷升高，脈搏減慢，呼吸變慢，說明腦干功能已受壓力影響。

c.意識障礙，反應(yīng)遲鈍，嗜睡，甚至昏迷。

d.出現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀，眼球外展受限，強(qiáng)迫頭位，頸項

強(qiáng)直。

3、病因診斷2、特殊檢查方法：

①電子計算機(jī)X線斷層掃描（CT）：主要根據(jù)腦室系統(tǒng)的大小，一側(cè)腦室是否受壓移位，中線結(jié)構(gòu)是否受壓移位，腦池（尤其是環(huán)池）的寬度是否變窄甚至消失等影像學(xué)改變以診斷有否顱高壓。CT掃描異常的病人中約60%有顱高壓，CT正常的病人約13%可能出現(xiàn)顱高壓，CT掃描正常時與顱高壓相關(guān)的危險因素主要為：年齡>40歲、收縮<90mmHg、去腦或去皮層狀態(tài)。

②磁共振成像（MRI）：一般不用于早期檢查。

③腰穿：可引發(fā)腦疝，應(yīng)慎重，多用于診斷炎性病變。（九）治療1、一般處理：維持ICP〈20mmHg、CPP≧60mmHg。床頭抬高30～45°.保持頭頸一致,避免氣道不暢.防止低血壓（SBP〈90mmHg）,必要時可用升壓藥.控制高血壓。(無心動過速可用硝酸鹽類,有心速beta受體阻滯劑,避免過度治療而致低血壓)防止缺氧（pO2〈60mmHg）維持正常的二氧化碳分壓（pCO2=35～40mmHg）。輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)。及時CT復(fù)查除外外科情況咳嗽，躁動，疼痛，發(fā)熱都會增加顱內(nèi)壓，鎮(zhèn)咳、止痛、降溫對于顱內(nèi)壓增高的病人都是必要的。

液體入量，傳統(tǒng)認(rèn)為應(yīng)嚴(yán)格限制入量。近期研究認(rèn)為應(yīng)以保證腦灌注為原則。2、特殊治療(以上措施無效時)加強(qiáng)鎮(zhèn)靜，必要時可給予冬眠。如有可能則行腦室外引流，放出3~5mlCSF甘露醇：0.25~1mg/kg,然后0.25mg/kgq6h過度通氣:pCO2=30~35mmHg.ICP仍高則應(yīng)考慮復(fù)查CT,EEG以除外外科情況及一種較為少見亞臨術(shù)癲癇狀態(tài),后者可引起持續(xù)的ICP增高.3.對于難以控制的持續(xù)性顱內(nèi)壓增高患者，可進(jìn)行以下處理：大劑量鎮(zhèn)靜藥。過度通氣使pCO2=25～30mmHg。亞低溫。去骨瓣減壓。

3.縮減腦體積

(1)高滲脫水劑：甘露醇(mannitol)，50%甘油；

(2)利尿劑：速尿(Furosemide),雙氫克尿塞(DHCT).(3)激素：地塞米松(dexamethasone)(4)白蛋白3.減少腦脊液量(1)CSF外引流術(shù)(2)CSF分流術(shù)：ventricul

operitonealshunt(3)減少CSF分泌的藥物：乙酰唑胺（Diamox）4.減少腦血流量(1)冬眠低溫(hypothermia)

降低腦耗氧量，減少腦血流量，28-35℃為亞低溫(2)過度換氣(hyperventilation)

它是通過引起腦血管收縮和CBF減少來降低ICP，有造成腦缺血的危險，目前用于頑固性高顱壓或神經(jīng)癥狀急劇惡化時短時間應(yīng)用。

(3)巴比妥類藥物(barbiturates)病因及手術(shù)治療1：減少腦實質(zhì)成分：顱內(nèi)占位性病變切除術(shù)，壞死腦組織清除術(shù)。

2：減少腦脊液量：腦脊液分流。

3：增加顱