2025年眩暈痰濁蒙竅中醫(yī)病歷范文一、一般情況患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]民族：[民族]婚姻狀況：[婚姻狀況]職業(yè)：[職業(yè)]出生地：[出生地]現(xiàn)住址：[現(xiàn)住址]就診日期：[就診日期]發(fā)病節(jié)氣：[節(jié)氣]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠二、主訴反復(fù)眩暈伴頭重如裹[X]年，加重[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[X]年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)眩暈，自覺頭暈?zāi)垦?，如坐舟車，同時(shí)伴有頭重如裹之感，每于勞累、進(jìn)食油膩后癥狀發(fā)作或加重。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行頭顱CT、頸椎X線等檢查，均未見明顯異常，診斷為“眩暈癥”，給予西藥（具體藥物不詳）治療后癥狀可稍有緩解，但仍時(shí)有發(fā)作。近[X]天來(lái)，因飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，眩暈癥狀加重，頭暈?zāi)垦?，視物旋轉(zhuǎn)，不能站立，頭重昏蒙，胸脘滿悶，惡心嘔吐，吐出物為胃內(nèi)容物，納差，寐差，多夢(mèng)，大便溏薄，日行2-3次，小便正常。四、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。五、個(gè)人史生于本地，久居當(dāng)?shù)?，生活及飲食?guī)律，吸煙[X]年，平均[X]支/日，偶爾飲酒。工作環(huán)境較為舒適，無(wú)特殊毒物及粉塵接觸史。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健。育有[X]子/女，均體健。七、家族史家族中無(wú)類似疾病患者，無(wú)遺傳性及傳染性疾病家族史。八、體格檢查（一）生命體征體溫：36.5℃脈搏：78次/分呼吸：20次/分血壓：120/70mmHg（二）整體狀況神志清楚，精神萎靡，面色少華，形體偏胖，自動(dòng)體位，查體合作。（三）頭面五官頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)潤(rùn)澤，雙眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，眼球活動(dòng)自如，無(wú)眼震。雙耳聽力正常，外耳道無(wú)異常分泌物。鼻通氣良好，無(wú)流涕，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛?？诖缴t，口腔黏膜無(wú)潰瘍，伸舌居中，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白膩，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。（四）頸部雙側(cè)對(duì)稱，無(wú)抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺無(wú)腫大。（五）胸部胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無(wú)震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。（六）腹部腹部膨隆，軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4-5次/分。（七）四肢脊柱脊柱無(wú)畸形，生理彎曲存在，各棘突無(wú)壓痛及叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫，肌力、肌張力正常。（八）神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。九、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白120g/L，血小板200×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。血脂：總膽固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.8mmol/L，均高于正常參考值；高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L，低于正常參考值。血糖：空腹血糖5.5mmol/L，在正常范圍內(nèi)。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，血肌酐80μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，均正常。（二）影像學(xué)檢查頭顱MRI：未見明顯異常。頸椎MRI：頸椎生理曲度變直，未見椎間盤突出及脊髓受壓等病變。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）：雙側(cè)大腦中動(dòng)脈、前動(dòng)脈、后動(dòng)脈血流速度正常，未見血管狹窄及痙攣表現(xiàn)。十、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（一）辨病依據(jù)患者以反復(fù)眩暈伴頭重如裹為主癥，符合中醫(yī)“眩暈”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，故辨病為“眩暈”。（二）辨證依據(jù)患者形體偏胖，平素飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，聚濕成痰，痰濁中阻，清陽(yáng)不升，濁陰不降，蒙蔽清竅，故頭暈?zāi)垦！㈩^重昏蒙；痰濁阻滯中焦，氣機(jī)不暢，故胸脘滿悶；胃失和降，胃氣上逆，則惡心嘔吐；脾失運(yùn)化，水谷不化，故納差、大便溏??；舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白膩，脈濡滑，均為痰濁蒙竅之象。綜上，辨證為痰濁蒙竅證。十一、西醫(yī)診斷依據(jù)（一）癥狀反復(fù)眩暈伴頭重如裹，視物旋轉(zhuǎn)，惡心嘔吐，頭重昏蒙等。（二）體征生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常，無(wú)眼震等典型的耳源性或中樞性眩暈體征。（三）輔助檢查頭顱MRI、頸椎MRI、TCD等檢查排除了顱內(nèi)占位性病變、頸椎病、腦血管病變等引起的眩暈，結(jié)合血脂異常，考慮與內(nèi)耳迷路水腫、膜迷路積水等內(nèi)耳病變或血管舒縮功能紊亂有關(guān)，但缺乏特異性檢查確診，故初步診斷為“眩暈癥”。十二、診斷（一）中醫(yī)診斷病名：眩暈證型：痰濁蒙竅證（二）西醫(yī)診斷眩暈癥十三、鑒別診斷（一）中醫(yī)鑒別診斷1.肝陽(yáng)上亢證眩暈：肝陽(yáng)上亢證眩暈多因情志不舒，肝郁化火，陽(yáng)亢于上所致。其眩暈特點(diǎn)為頭暈脹痛，遇煩勞、惱怒加重，常伴有口苦、面紅目赤、急躁易怒、失眠多夢(mèng)等癥狀，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。而本患者以頭重昏蒙、胸脘滿悶、惡心嘔吐等痰濁中阻癥狀為主，無(wú)明顯的肝陽(yáng)上亢表現(xiàn)，故可與之鑒別。2.氣血虧虛證眩暈：氣血虧虛證眩暈多因久病體虛、失血過多、脾胃虛弱等導(dǎo)致氣血不足，腦失所養(yǎng)而發(fā)。其眩暈特點(diǎn)為眩暈動(dòng)則加劇，勞累即發(fā)，面色蒼白或萎黃，神疲乏力，心悸失眠，唇甲色淡等，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。本患者雖有面色少華、精神萎靡等表現(xiàn)，但主要以痰濁內(nèi)阻癥狀為主，且無(wú)明顯的氣血虧虛的典型舌脈，故可與之鑒別。（二）西醫(yī)鑒別診斷1.梅尼埃?。好纺岚２∈且环N特發(fā)性內(nèi)耳疾病，主要病理改變?yōu)槟っ月贩e水。其典型癥狀為發(fā)作性眩暈、波動(dòng)性聽力下降、耳鳴和（或）耳脹滿感。眩暈多為突然發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈，持續(xù)時(shí)間較短，一般不超過24小時(shí)，可伴有惡心、嘔吐、面色蒼白等自主神經(jīng)癥狀。本患者雖有眩暈、惡心嘔吐等癥狀，但無(wú)聽力下降、耳鳴、耳脹滿感等典型表現(xiàn)，且頭顱及內(nèi)耳相關(guān)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，故可與之鑒別。2.頸椎?。侯i椎病引起的眩暈多與頸部姿勢(shì)改變有關(guān)，常伴有頸部疼痛、僵硬、上肢麻木等癥狀。頸椎X線、CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)頸椎骨質(zhì)增生、椎間盤突出、椎管狹窄等病變。本患者頸椎MRI未見明顯異常，且眩暈發(fā)作與頸部活動(dòng)無(wú)明顯關(guān)系，故可排除頸椎病引起的眩暈。3.腦血管疾?。耗X血管疾病如腦梗死、腦出血等也可引起眩暈，但多伴有頭痛、肢體偏癱、言語(yǔ)不利等神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。頭顱CT或MRI等影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的病灶。本患者頭顱MRI未見明顯異常，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，故可排除腦血管疾病引起的眩暈。十四、治療方案（一）中醫(yī)治療1.治法：化痰祛濕，健脾和胃，升清降濁。2.方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減。-藥物組成：半夏12g，白術(shù)15g，天麻10g，茯苓15g，陳皮10g，甘草6g，生姜3片，大棗5枚，澤瀉15g，薏苡仁30g，石菖蒲10g。-方解：方中半夏燥濕化痰，降逆止嘔；天麻平肝息風(fēng)，止眩暈，二者合用，為治眩暈之要藥。白術(shù)、茯苓健脾祛濕，以治生痰之源；陳皮理氣化痰，使氣順則痰消；甘草調(diào)和諸藥；生姜、大棗調(diào)和脾胃。澤瀉、薏苡仁利水滲濕，加強(qiáng)祛濕化痰之力；石菖蒲芳香化濕，開竅醒神，助清陽(yáng)上升，以利頭目。諸藥合用，共奏化痰祛濕、健脾和胃、升清降濁之效。3.煎服法：每日1劑，水煎400ml，分早晚2次溫服。4.針灸治療-選穴：百會(huì)、頭維、中脘、豐隆、足三里、內(nèi)關(guān)。-操作：百會(huì)、頭維用平補(bǔ)平瀉法，以疏通頭部氣血，清利頭目；中脘為胃之募穴，足三里為胃之下合穴，二者合用，健脾和胃，運(yùn)化水濕；豐隆為化痰要穴，可豁痰祛濕；內(nèi)關(guān)寬胸理氣，和胃降逆。諸穴配合，共奏化痰祛濕、和胃止眩之功。留針30分鐘，每日1次，10次為1個(gè)療程。5.推拿按摩-患者取仰臥位，醫(yī)者先用揉法、滾法在患者頭部、頸部、肩部進(jìn)行放松手法，重點(diǎn)按揉風(fēng)池、天柱、肩井等穴位，以疏通經(jīng)絡(luò)，緩解肌肉緊張。然后用一指禪推法在印堂、攢竹、魚腰、太陽(yáng)、頭維等穴位進(jìn)行操作，以醒腦開竅，改善頭部血液循環(huán)。最后患者取俯臥位，用揉法、滾法在背部膀胱經(jīng)及督脈進(jìn)行操作，重點(diǎn)按揉脾俞、胃俞、腎俞等穴位，以健脾益腎，調(diào)理臟腑功能。每次推拿按摩30分鐘，每日1次，10次為1個(gè)療程。（二）西醫(yī)治療1.一般治療-臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，減少頭部轉(zhuǎn)動(dòng)，保持環(huán)境安靜、舒適，光線柔和。-飲食宜清淡，避免食用肥甘厚味、辛辣刺激性食物，戒煙戒酒，控制鹽和脂肪的攝入。2.藥物治療-改善內(nèi)耳微循環(huán)藥物：倍他司汀片12mg，口服，每日3次，以增加內(nèi)耳血流量，減輕內(nèi)耳迷路積水，緩解眩暈癥狀。-止吐藥物：甲氧氯普胺片10mg，口服，每日3次，以緩解惡心、嘔吐癥狀。-調(diào)節(jié)血脂藥物：阿托伐他汀鈣片20mg，每晚睡前口服1次，以降低血脂，穩(wěn)定血管內(nèi)皮功能，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化。十五、治療計(jì)劃（一）短期計(jì)劃（1-2周）1.患者住院治療，完善相關(guān)檢查，明確診斷，排除其他疾病。2.給予中藥湯劑半夏白術(shù)天麻湯加減口服，配合針灸、推拿按摩等中醫(yī)治療方法，每日1次，觀察患者眩暈癥狀改善情況。3.給予倍他司汀片、甲氧氯普胺片、阿托伐他汀鈣片等西藥治療，觀察藥物不良反應(yīng)。4.密切觀察患者生命體征、神志、瞳孔等變化，及時(shí)處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。（二）中期計(jì)劃（2-4周）1.根據(jù)患者癥狀改善情況，調(diào)整中藥方劑及針灸、推拿按摩治療方案。若眩暈癥狀明顯減輕，可適當(dāng)減少藥物劑量或調(diào)整穴位。2.繼續(xù)給予西藥治療，定期復(fù)查血脂、肝腎功能等指標(biāo)，觀察藥物療效及安全性。3.指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉，如散步、太極拳等，以增強(qiáng)體質(zhì)，促進(jìn)康復(fù)。（三）長(zhǎng)期計(jì)劃（4周以上）1.患者出院后，繼續(xù)服用中藥調(diào)理，鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。根據(jù)患者病情變化，調(diào)整中藥方劑。2.定期門診復(fù)診，復(fù)查血脂、血糖、血壓等指標(biāo)，評(píng)估病情恢復(fù)情況。3.指導(dǎo)患者保持健康的生活方式，合理飲食，適量運(yùn)動(dòng)，戒煙戒酒，避免勞累和情緒激動(dòng)。十六、預(yù)后估計(jì)患者眩暈癥狀雖反復(fù)發(fā)作，但經(jīng)積極的中西醫(yī)結(jié)合治療，如能嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，調(diào)整生活方式，控制飲食，堅(jiān)持治療，預(yù)后一般較好。部分患者可能會(huì)因飲食不節(jié)、勞累、情緒波動(dòng)等因素導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)，但通過及時(shí)治療仍可緩解癥狀。若患者不注意生活調(diào)攝，病情反復(fù)發(fā)作，可能會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致焦慮、抑郁等心理問題。十七、醫(yī)囑（一）飲食1.飲食宜清淡，多吃蔬菜水果，如芹菜、菠菜、蘋果、香蕉等，以補(bǔ)充維生素和膳食纖維。2.避免食用肥甘厚味、辛辣刺激性食物，如油炸食品、動(dòng)物內(nèi)臟、辣椒、花椒等。3.控制鹽和脂肪的攝入，每日食鹽攝入量不超過6g，食用油攝入量不超過25g。4.戒煙戒酒，避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲料。（二）生活起居1.保持充足的睡眠，避免熬夜，每晚睡眠時(shí)間不少于7小時(shí)。2.避免勞累和劇烈運(yùn)動(dòng)，注意休息，可適當(dāng)進(jìn)行散步、太極拳等有氧運(yùn)動(dòng)。3.保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng)、緊張、