中醫(yī)內(nèi)科住院記錄標(biāo)準(zhǔn)范文一、住院病歷首頁信息姓名：王某性別：男年齡：56歲住院號：ZYY-____科室：中醫(yī)內(nèi)科床號：302入院日期：2023年10月10日09:00記錄日期：2023年10月10日10:30主訴：反復(fù)咳嗽咳痰3年，加重伴胸悶1周二、現(xiàn)病史患者3年前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，量少，無發(fā)熱、胸痛，自行服用“感冒靈顆?！焙缶徑?。此后每于受涼、勞累或季節(jié)變化時發(fā)作，每年發(fā)作2-3次，每次持續(xù)1-2周，未系統(tǒng)診治。1周前因淋雨受涼后咳嗽加劇，呈陣發(fā)性，咳白色黏痰，量多（每日約____ml），易咳出，伴胸悶、氣短（活動后加重，休息后稍緩解），乏力，納差（每日進食約100g米飯），無咯血、胸痛、發(fā)熱。診療經(jīng)過：入院前自行服用“阿莫西林膠囊（0.5g，每日3次）”“川貝枇杷止咳糖漿（10ml，每日3次）”3天，癥狀無緩解；昨日到社區(qū)醫(yī)院就診，查血常規(guī)示“白細胞11.2×10?/L，中性粒細胞78%”，胸片示“雙肺紋理增粗紊亂，右下肺少許斑片狀陰影”，診斷為“慢性支氣管炎急性發(fā)作”，給予“頭孢拉定膠囊（0.5g，每日3次）”口服，今日來我院進一步診治，門診以“慢性支氣管炎急性發(fā)作”收入院。一般情況：發(fā)病以來，精神欠佳，睡眠可（每日睡7小時），二便調(diào)（每日1次大便，成形；小便每日4-5次，無色），體重?zé)o明顯變化。三、既往史否認高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等慢性病史；否認手術(shù)、外傷、輸血史；否認藥物（如青霉素、頭孢類）及食物過敏史；預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。四、個人史出生并居住于本地，無長期外地旅居史；職業(yè)：中學(xué)教師，長期接觸粉筆粉塵；吸煙15年，每日8-10支，偶飲啤酒（每周1-2次，每次____ml）；否認毒物、放射性物質(zhì)接觸史。五、婚育史已婚，配偶體健，育有1女（10歲，體健），否認流產(chǎn)、早產(chǎn)史。六、家族史父親有高血壓病史（60歲發(fā)?。赣H體??；否認家族性遺傳病（如哮喘、肺癌）及傳染?。ㄈ绶谓Y(jié)核）史。七、體格檢查生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓120/75mmHg。一般情況：神志清楚，精神欠佳，形體偏瘦，自動體位，查體合作。皮膚黏膜：無黃染、皮疹、出血點或蜘蛛痣，皮膚彈性可。淋巴結(jié)：頸部、鎖骨上、腋窩及腹股溝淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭頸部：頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染；雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑約3mm），對光反射靈敏；耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物；鼻通氣可，鼻中隔無偏曲；口唇無紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大；頸軟，無抵抗，甲狀腺無腫大，氣管居中。胸部：胸廓對稱，無畸形；雙側(cè)呼吸運動對稱，語顫無增強或減弱；叩診呈清音，雙肺下界移動度約6cm；肺部聽診：雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及少量濕啰音（吸氣末明顯），無哮鳴音。心臟：心率82次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音或額外心音。腹部：平軟，無壓痛、反跳痛或肌緊張；肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性；移動性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）。四肢：無水腫，活動自如，肌力、肌張力正常；雙足背動脈搏動可。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射（如膝反射、跟腱反射）存在，病理反射（如巴賓斯基征、奧本海姆征）未引出。八、?？茩z查（中醫(yī)內(nèi)科）咳嗽：陣發(fā)性，咳白色黏痰，量多，易咳出；胸悶：活動后加重，休息后緩解；伴隨癥狀：乏力、納差；體征：雙肺呼吸音粗，右下肺少量濕啰音；無胸痛、咯血、發(fā)熱等。九、輔助檢查1.血常規(guī)（社區(qū)醫(yī)院，____）：白細胞11.2×10?/L，中性粒細胞78%，淋巴細胞20%，血紅蛋白130g/L，血小板150×10?/L；2.胸片（社區(qū)醫(yī)院，____）：雙肺紋理增粗紊亂，右下肺可見少許斑片狀高密度影（邊界模糊）；3.心電圖（本院，____）：竇性心律，正常心電圖；4.生化全套（本院，____）：肝腎功能、血糖、血脂均正常。十、中醫(yī)四診望診：神志清楚，精神欠佳，面色萎黃，形體偏瘦；舌苔白膩，舌質(zhì)淡紅，舌體適中，舌下絡(luò)脈無曲張。聞診：語聲低微，咳嗽時有痰鳴音；無口臭、鼻鼾或異常氣味。問診：咳嗽反復(fù)發(fā)作3年，受涼或勞累后加重；近1周咳白色黏痰，量多，胸悶，氣短，乏力，納差；睡眠可，二便調(diào)。切診：脈濡滑（寸脈稍弱）。十一、辨證分析1.病機要點患者久病咳嗽，脾失健運（“脾為生痰之源”），水濕內(nèi)停，聚而成痰；痰濕蘊肺（“肺為貯痰之器”），肺失宣降，故咳嗽、咳痰；痰濕阻滯氣機，故胸悶；脾失健運，氣血生化不足，故乏力、納差；舌苔白膩、脈濡滑均為痰濕蘊肺之象。2.癥狀支持主癥：反復(fù)咳嗽咳痰3年，受涼后加重，咳白色黏痰量多；兼癥：胸悶、乏力、納差；舌脈：舌苔白膩，脈濡滑。3.證型判斷中醫(yī)診斷為咳嗽，證屬痰濕蘊肺證。十二、診斷1.中醫(yī)診斷咳嗽（痰濕蘊肺證）2.西醫(yī)診斷（1）慢性支氣管炎急性發(fā)作；（2）右下肺炎？（待胸部CT進一步明確）十三、治療方案一、中醫(yī)治療治則：燥濕化痰，理氣止咳。1.辨證論治（方劑）方劑：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。藥物組成：陳皮10g（理氣化痰）、半夏10g（姜制，燥濕化痰）、茯苓15g（健脾利濕）、甘草6g（調(diào)和諸藥）、蘇子10g（炒，降氣化痰）、白芥子6g（炒，溫肺化痰）、萊菔子10g（炒，消食化痰）、白術(shù)12g（炒，健脾益氣）、黨參15g（補中益氣）、杏仁10g（炒，止咳平喘）、桔梗10g（宣肺利咽）。煎服方法：每日1劑，水煎取汁400ml，分早晚2次溫服。2.中醫(yī)特色療法（1）艾灸治療：選取肺俞（雙）、脾俞（雙）、足三里（雙）、膻中穴，每穴艾灸10分鐘，每日1次（以局部皮膚潮紅、無灼痛為度），可溫肺健脾、化痰止咳。（2）穴位貼敷：用半夏、陳皮、茯苓、甘草各等份研末，加姜汁調(diào)成糊狀，貼敷于天突、膻中、肺俞（雙）穴，每日1次，每次6小時，可增強化痰止咳功效。（3）中藥霧化吸入：取陳皮10g、半夏10g、桔梗10g、甘草6g，煎汁20ml，加入霧化器中吸入，每日2次，每次15分鐘，可直接作用于呼吸道，緩解咳嗽、咳痰。二、西醫(yī)治療1.抗感染：頭孢呋辛酯片0.25g，口服，每日2次（皮試陰性后使用），針對細菌感染（血常規(guī)示中性粒細胞升高）。2.止咳化痰：氨溴索口服液10ml，口服，每日3次（促進痰液排出）；復(fù)方甘草片2片，口服，每日3次（咳嗽劇烈時加用，緩解咳嗽癥狀）。3.對癥支持：休息：避免勞累及受涼；飲水：每日____ml（稀釋痰液）；飲食：清淡易消化，避免辛辣、油膩食物（如辣椒、肥肉）。三、進一步檢查胸部CT（明確右下肺病變性質(zhì)，排除肺炎、肺結(jié)節(jié)等）；痰培養(yǎng)+藥敏（指導(dǎo)抗生素合理使用）；肺功能檢查（評估肺通氣功能，排除慢性阻塞性肺疾病）。十四、醫(yī)師簽名主治醫(yī)