醫(yī)院跌倒墜床事故質(zhì)量控制規(guī)范1.前言跌倒墜床是醫(yī)院常見的不良事件，據(jù)《中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理規(guī)范》數(shù)據(jù)，住院患者跌倒發(fā)生率約為1.5‰-5‰，其中10%-15%會(huì)導(dǎo)致骨折、腦出血等嚴(yán)重傷害，不僅增加患者痛苦與醫(yī)療成本，還可能引發(fā)醫(yī)療糾紛，影響醫(yī)院質(zhì)量信譽(yù)。為降低跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全，依據(jù)《住院患者跌倒預(yù)防護(hù)理規(guī)范》（WS/T____）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》等規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定本規(guī)范。本規(guī)范旨在建立“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-預(yù)防干預(yù)-應(yīng)急處理-質(zhì)量改進(jìn)”的閉環(huán)管理體系，實(shí)現(xiàn)跌倒墜床事故的可防、可控、可改進(jìn)。2.適用范圍本規(guī)范適用于醫(yī)院內(nèi)所有住院患者（包括急診留觀、重癥監(jiān)護(hù)、老年科、神經(jīng)科等特殊科室）的跌倒墜床預(yù)防與處理，涵蓋患者從入院到出院的全流程管理。3.術(shù)語與定義3.1跌倒指患者身體的任何部位（除雙腳外）意外接觸地面或其他低水平面的事件，無論是否造成傷害（如患者因頭暈坐倒在地，即使未受傷，仍視為跌倒）。3.2墜床指患者從床上墜落至地面或其他低水平面的事件，無論是否造成傷害（如患者睡夢中翻身墜床，即使未受傷，仍視為墜床）。4.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是預(yù)防跌倒墜床的核心環(huán)節(jié)，應(yīng)遵循“及時(shí)、準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)”原則。4.1評(píng)估工具采用經(jīng)循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證的標(biāo)準(zhǔn)化工具，包括：Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表：適用于成年患者，涵蓋跌倒史、意識(shí)狀態(tài)、行走能力等6項(xiàng)指標(biāo)，評(píng)分≥45分為高風(fēng)險(xiǎn)，25-44分為中風(fēng)險(xiǎn)，<25分為低風(fēng)險(xiǎn)；Berg平衡量表：適用于評(píng)估平衡功能，評(píng)分≤45分提示平衡障礙，需加強(qiáng)預(yù)防；兒童跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（PFRA）：適用于18歲以下患者，結(jié)合年齡、活動(dòng)能力、疾病史等因素評(píng)分。4.2評(píng)估時(shí)機(jī)患者入院時(shí)、轉(zhuǎn)入新科室時(shí)；病情變化時(shí)（如意識(shí)改變、肢體功能障礙、血壓波動(dòng)）；手術(shù)/侵入性操作后（如全麻術(shù)后、骨科手術(shù)）；使用高風(fēng)險(xiǎn)藥物后（如鎮(zhèn)靜催眠藥、抗高血壓藥、抗精神病藥）；出院前（評(píng)估居家跌倒風(fēng)險(xiǎn)，提供指導(dǎo)）。4.3評(píng)估內(nèi)容患者因素：年齡（≥65歲為高風(fēng)險(xiǎn)）、既往跌倒史（1年內(nèi)有跌倒史風(fēng)險(xiǎn)增加3倍）、神經(jīng)系統(tǒng)疾病（如腦卒中、帕金森?。⒐顷P(guān)節(jié)疾病（如骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)炎）、視力/聽力障礙、認(rèn)知功能障礙（如癡呆）；活動(dòng)能力：行走能力（需扶墻/他人協(xié)助）、平衡能力（站立時(shí)搖晃）、使用輔助器具（拐杖/輪椅）情況；用藥情況：使用鎮(zhèn)靜催眠藥（如地西泮）、抗高血壓藥（如硝苯地平）、抗精神病藥（如氯丙嗪）等；環(huán)境因素：病房地面濕滑、物品擺放雜亂、燈光昏暗、床欄未升起等。5.預(yù)防措施：分層干預(yù)，精準(zhǔn)防控根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，實(shí)施“分層、分類、個(gè)性化”預(yù)防措施，重點(diǎn)關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)患者。5.1患者分層管理高風(fēng)險(xiǎn)患者（評(píng)分≥45分）：標(biāo)識(shí)管理：佩戴“防跌倒”黃手環(huán)，床頭掛紅色“防跌倒”警示標(biāo)識(shí)；巡視管理：每1小時(shí)巡視1次，協(xié)助患者起床、如廁、行走；約束管理：必要時(shí)使用床欄（至少兩側(cè)升起），避免自行起床；陪伴管理：告知家屬24小時(shí)陪伴，如需離開請通知醫(yī)護(hù)人員。中風(fēng)險(xiǎn)患者（25-44分）：定期巡視（每2小時(shí)1次），指導(dǎo)患者使用輔助器具；健康教育：強(qiáng)調(diào)“起床三部曲”（醒后躺30秒、坐30秒、站30秒再行走）。低風(fēng)險(xiǎn)患者（<25分）：健康教育：告知跌倒風(fēng)險(xiǎn)（如地面濕滑、快速轉(zhuǎn)身易跌倒），指導(dǎo)自我保護(hù)方法（如跌倒時(shí)用手撐地減少傷害）。5.2環(huán)境安全管理病房布局：物品擺放整齊，無障礙物（如電線、椅子），預(yù)留至少1米的行走空間；地面管理：保持干燥，避免積水/油污，拖地后放置“小心地滑”標(biāo)識(shí)；設(shè)施配置：走廊安裝扶手（高度85-90cm，符合人體工程學(xué)），衛(wèi)生間安裝防滑墊、扶手；病床調(diào)整至合適高度（患者坐起時(shí)雙腳能觸及地面，避免墜床）；燈光充足（病房亮度≥300lux，走廊≥200lux），避免昏暗；輔助器具：輪椅、拐杖等放在患者易取位置，定期檢查安全性（如輪椅剎車是否靈敏）。5.3人員教育與培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員：每季度開展跌倒預(yù)防培訓(xùn)，內(nèi)容包括評(píng)估工具使用、預(yù)防措施落實(shí)、應(yīng)急處理流程；考核合格后方可上崗；患者及家屬：入院時(shí)進(jìn)行健康教育，內(nèi)容包括：跌倒風(fēng)險(xiǎn)（如老年患者平衡能力下降，易因地面濕滑跌倒）；預(yù)防方法（如“起床三部曲”、使用輔助器具時(shí)避免快速移動(dòng)）；應(yīng)急處理（如跌倒后不要強(qiáng)行站起，應(yīng)呼叫醫(yī)護(hù)人員；若有傷口，用干凈紗布按壓止血）。5.4用藥監(jiān)測與管理對于使用高風(fēng)險(xiǎn)藥物的患者，加強(qiáng)用藥后監(jiān)測（如使用鎮(zhèn)靜藥后觀察患者意識(shí)狀態(tài)、行走穩(wěn)定性）；告知患者及家屬藥物副作用（如降壓藥可能導(dǎo)致頭暈），避免自行增減藥量；必要時(shí)調(diào)整用藥方案（如將鎮(zhèn)靜藥改為睡前服用，減少白天頭暈風(fēng)險(xiǎn)）。5.5特殊患者管理老年患者：增加巡視次數(shù)，協(xié)助穿防滑鞋，避免穿拖鞋；兒童患者：使用加高床欄，避免在床上玩耍，家長陪伴；術(shù)后患者：麻醉未清醒時(shí)固定肢體，清醒后指導(dǎo)緩慢起床，避免體位性低血壓；認(rèn)知障礙患者：使用床欄，避免單獨(dú)行走，家屬陪伴。6.應(yīng)急處理：快速響應(yīng)，減少傷害6.1立即處置患者發(fā)生跌倒墜床后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)立即趕到現(xiàn)場，大聲呼叫患者，判斷意識(shí)狀態(tài)；若患者意識(shí)不清，立即呼叫急救人員（撥打院內(nèi)急救電話），進(jìn)行心肺復(fù)蘇（如無呼吸、脈搏）；若患者意識(shí)清楚，詢問“哪里疼？”“有沒有頭暈？”，避免隨意移動(dòng)患者（除非有生命危險(xiǎn)，如大出血）；檢查受傷部位：如為擦傷，用碘伏消毒、包扎；如為骨折，用夾板固定（避免移動(dòng)）；如為頭部受傷，觀察有無嘔吐、意識(shí)改變（警惕腦出血）。6.2評(píng)估與記錄立即評(píng)估患者生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、受傷程度（如擦傷、骨折、腦出血）；記錄跌倒墜床事件：包括時(shí)間、地點(diǎn)、原因（如“2023年10月15日14:30，患者在病房走廊因地面濕滑跌倒”）、處理過程（如“用碘伏消毒左前臂擦傷，包扎”）、患者情況（如“意識(shí)清楚，生命體征正常”）、患者及家屬意見（如“家屬知情同意觀察”）；填寫《跌倒墜床事件報(bào)告表》，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部（按醫(yī)院不良事件上報(bào)流程）。6.3后續(xù)干預(yù)根據(jù)受傷情況制定治療方案：如骨折患者送骨科手術(shù)，腦出血患者送神經(jīng)外科；重新評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)：調(diào)整預(yù)防措施（如增加床欄、加強(qiáng)巡視）；安撫患者及家屬情緒：解釋跌倒原因（如“地面濕滑是我們的疏忽，我們會(huì)改進(jìn)”），避免糾紛；隨訪：對于嚴(yán)重受傷患者，出院后1周內(nèi)電話隨訪，了解恢復(fù)情況。7.質(zhì)量改進(jìn)：閉環(huán)管理，持續(xù)優(yōu)化7.1案例分析與根因分析每月召開跌倒墜床案例分析會(huì)，由護(hù)理部組織，各科室護(hù)士長參加；采用“魚骨圖”“5W1H”（誰、什么、何時(shí)、何地、為什么、如何做）分析根本原因，如：人員因素：醫(yī)護(hù)人員未及時(shí)巡視；環(huán)境因素：地面濕滑未放置標(biāo)識(shí)；制度因素：預(yù)防措施未落實(shí)（如床欄未升起）。7.2PDCA循環(huán)應(yīng)用計(jì)劃（Plan）：針對根本原因制定改進(jìn)計(jì)劃（如“清潔人員拖地后立即放置‘小心地滑’標(biāo)識(shí)”）；執(zhí)行（Do）：落實(shí)改進(jìn)措施（如對清潔人員進(jìn)行培訓(xùn)，要求拖地后放置標(biāo)識(shí)）；檢查（Check）：每周檢查清潔人員執(zhí)行情況，統(tǒng)計(jì)跌倒發(fā)生率（如改進(jìn)后跌倒發(fā)生率從3‰下降至1‰）；處理（Act）：將有效的措施標(biāo)準(zhǔn)化（如將“拖地后放置標(biāo)識(shí)”納入清潔工作流程），對于無效的措施重新分析（如“增加巡視次數(shù)”后仍有跌倒，需檢查巡視質(zhì)量）。7.3持續(xù)教育與培訓(xùn)根據(jù)案例分析結(jié)果，開展針對性培訓(xùn)（如“地面安全管理”“老年患者跌倒預(yù)防”）；每季度更新《跌倒預(yù)防手冊》（如添加新的評(píng)估工具、預(yù)防措施），發(fā)放給醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬。8.監(jiān)督與考核：強(qiáng)化責(zé)任，落實(shí)到位8.1監(jiān)督主體與內(nèi)容護(hù)理部：每月檢查各科室跌倒預(yù)防工作落實(shí)情況，內(nèi)容包括：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及時(shí)性（如入院2小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估）；預(yù)防措施落實(shí)情況（如高風(fēng)險(xiǎn)患者佩戴黃手環(huán)、床欄升起）；應(yīng)急處理規(guī)范性（如《跌倒墜床事件報(bào)告表》填寫完整）；醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室：每季度通報(bào)各科室跌倒墜床發(fā)生率（目標(biāo)值≤1.5‰），對于發(fā)生率超過目標(biāo)值的科室，要求提交整改報(bào)告。8.2考核指標(biāo)與獎(jiǎng)懲將跌倒墜床發(fā)生率納入醫(yī)護(hù)人員績效考核（占比5%）；對于跌倒發(fā)生率低于目標(biāo)值的科室，給予獎(jiǎng)勵(lì)（如獎(jiǎng)金、評(píng)優(yōu)優(yōu)先）；對于因失職導(dǎo)致患者嚴(yán)重受傷的醫(yī)護(hù)人員（如未落實(shí)床欄導(dǎo)致墜床骨折），按照醫(yī)院《醫(yī)療安全獎(jiǎng)懲辦法》處理（如扣獎(jiǎng)金、停崗培訓(xùn)）。9.附則本規(guī)范自2023年11月1日起實(shí)