2025年病歷書寫基本規(guī)范試題及答案1一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在何時完成？A.接診后30分鐘內(nèi)B.接診后1小時內(nèi)C.診療活動結(jié)束后即時D.患者離院后2小時內(nèi)答案：C解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第十條規(guī)定，門（急）診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者診療活動結(jié)束后即時完成。2.住院病歷中，入院記錄應(yīng)在患者入院后多長時間內(nèi)完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第十六條規(guī)定，入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。3.首次病程記錄的完成時限是？A.患者入院后6小時內(nèi)B.患者入院后8小時內(nèi)C.患者入院后12小時內(nèi)D.患者入院后24小時內(nèi)答案：B解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第一款規(guī)定，首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。4.搶救記錄的補記時限是搶救結(jié)束后？A.1小時內(nèi)B.2小時內(nèi)C.6小時內(nèi)D.12小時內(nèi)答案：C解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第十款規(guī)定，因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。5.關(guān)于病歷書寫中的簽名要求，以下哪項正確？A.實習醫(yī)師書寫的病歷可由帶教醫(yī)師代簽B.進修醫(yī)師需經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)認定其執(zhí)業(yè)資格后，方可單獨簽名C.上級醫(yī)師修改病歷時，只需在修改處蓋章，無需簽名D.電子病歷中，實習醫(yī)師的電子簽名可由系統(tǒng)自動生成答案：B解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第八條規(guī)定，實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；進修醫(yī)務(wù)人員由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。6.下列哪項不屬于現(xiàn)病史的內(nèi)容？A.發(fā)病后的一般情況（如飲食、睡眠、體重變化）B.過去是否患過結(jié)核、肝炎等疾病C.發(fā)病誘因及起病情況D.主要癥狀的特點及伴隨癥狀答案：B解析：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫，包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。過去患病史屬于既往史。7.手術(shù)記錄應(yīng)當由誰在術(shù)后多長時間內(nèi)完成？A.手術(shù)醫(yī)師，24小時B.第一助手，12小時C.麻醉醫(yī)師，6小時D.住院醫(yī)師，48小時答案：A解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第十三款規(guī)定，手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。8.關(guān)于病歷中的“初步診斷”，以下描述錯誤的是？A.應(yīng)當按疾病的主次列出B.可能包括待查的診斷C.由實習醫(yī)師獨立完成，無需上級醫(yī)師審核D.診斷名稱應(yīng)規(guī)范使用疾病編碼答案：C解析：初步診斷是經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷，應(yīng)當由住院醫(yī)師書寫并經(jīng)上級醫(yī)師審核確認，不可由實習醫(yī)師獨立完成。9.門（急）診病歷中，“診斷”部分應(yīng)當如何書寫？A.僅記錄主要診斷B.按主次順序記錄所有診斷C.由患者自行陳述的癥狀代替診斷D.可省略，僅記錄處理意見答案：B解析：門（急）診病歷中的診斷應(yīng)當明確、具體，按主次順序記錄，避免遺漏。10.住院患者的日常病程記錄間隔時間應(yīng)根據(jù)病情決定，一般情況下，病危患者的記錄頻率是？A.每天至少1次B.每12小時1次C.每8小時1次D.隨時記錄答案：D解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第二款規(guī)定，病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘；病重患者至少2天記錄一次；病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次。11.關(guān)于病歷修改的規(guī)范，以下哪項正確？A.可用修正液覆蓋錯誤內(nèi)容B.錯誤處用單線劃去，保留原記錄清晰可辨C.修改后無需簽名D.上級醫(yī)師修改下級醫(yī)師病歷時，應(yīng)在修改處注明修改日期并簽名答案：D解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第七條規(guī)定，病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清晰可辨，注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)師書寫病歷的責任，修改時需簽名并注明修改日期。12.新生兒病歷中，“出生記錄”應(yīng)當在新生兒出生后多長時間內(nèi)完成？A.1小時B.2小時C.6小時D.24小時答案：A解析：新生兒病歷是住院病歷的一部分，出生記錄應(yīng)當在新生兒出生后1小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括新生兒出生時間、Apgar評分、體重、身長、母嬰情況等。13.關(guān)于死亡記錄的書寫要求，以下錯誤的是？A.應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成B.內(nèi)容包括入院日期、死亡日期和時間C.無需記錄搶救經(jīng)過D.死亡原因應(yīng)當明確答案：C解析：死亡記錄應(yīng)當包括入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡時間等，需詳細記錄搶救過程。14.打印病歷的內(nèi)容應(yīng)當與紙質(zhì)病歷一致，其審核、簽名要求是？A.無需手寫簽名，電子簽名即可B.經(jīng)治醫(yī)師打印后直接歸檔C.應(yīng)當由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名確認D.僅需科主任簽名答案：C解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十八條規(guī)定，打印病歷應(yīng)當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印完成后，應(yīng)當按照規(guī)定由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。15.關(guān)于“有創(chuàng)診療操作記錄”，以下描述正確的是？A.由實習醫(yī)師獨立完成B.記錄內(nèi)容包括操作時間、操作名稱、操作步驟C.無需記錄操作過程中患者的反應(yīng)D.操作后無需記錄并發(fā)癥及處理情況答案：B解析：有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄，應(yīng)當在操作完成后即時書寫，內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程中患者的反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明等。二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.病歷書寫的基本要求包括（）A.客觀、真實、準確B.及時、完整、規(guī)范C.使用藍黑墨水、碳素墨水D.文字工整，字跡清晰答案：ABCD解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第三條、第四條規(guī)定，病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范；使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆；文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。2.首次病程記錄的內(nèi)容包括（）A.病例特點B.擬診討論（鑒別診斷）C.診療計劃D.上級醫(yī)師查房意見答案：ABC解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第一款規(guī)定，首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（鑒別診斷）、診療計劃三部分。上級醫(yī)師查房意見屬于日常病程記錄內(nèi)容。3.下列屬于門（急）診病歷內(nèi)容的有（）A.主訴B.現(xiàn)病史C.體格檢查D.處理意見答案：ABCD解析：門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等，其中病歷記錄應(yīng)包含主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查、診斷及處理意見等。4.住院病歷中的“病程記錄”包括（）A.上級醫(yī)師查房記錄B.疑難病例討論記錄C.交（接）班記錄D.轉(zhuǎn)科記錄答案：ABCD解析：病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄，包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后首次病程記錄等。5.關(guān)于“會診記錄”，以下正確的有（）A.會診請求需寫明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的B.常規(guī)會診應(yīng)在48小時內(nèi)完成C.急會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達D.會診記錄需由會診醫(yī)師簽名答案：ABCD解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第十一款規(guī)定，會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。申請會診記錄應(yīng)當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名；常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即時完成會診記錄；會診記錄需由會診醫(yī)師簽名。6.病歷中“既往史”的內(nèi)容包括（）A.傳染病史及接觸史B.預(yù)防接種史C.手術(shù)、外傷史D.輸血史答案：ABCD解析：既往史是指患者過去的健康和疾病情況，包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。7.關(guān)于“手術(shù)安全核查記錄”，以下正確的有（）A.由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方共同核查B.需在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前進行C.記錄內(nèi)容包括患者身份、手術(shù)方式、手術(shù)物品清點情況等D.無需簽名確認答案：ABC解析：手術(shù)安全核查是保障患者安全的重要環(huán)節(jié)，需三方（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士）在麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前三次核查，記錄內(nèi)容包括患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)物品清點等，并由三方簽名確認。8.電子病歷的基本要求包括（）A.遵循《病歷書寫基本規(guī)范》B.具備唯一、可靠的身份標識和認證功能C.符合衛(wèi)生信息標準D.可隨意修改，無需留痕答案：ABC解析：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》規(guī)定，電子病歷的書寫應(yīng)當遵循《病歷書寫基本規(guī)范》；電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限；電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當按照國家有關(guān)要求，采用標準術(shù)語、編碼、格式；電子病歷修改應(yīng)當留痕，不能修改原數(shù)據(jù)。9.下列哪些情況需要書寫“階段小結(jié)”？A.患者住院時間超過1個月B.患者病情發(fā)生重大變化C.患者轉(zhuǎn)科D.患者手術(shù)前后答案：AB解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第七款規(guī)定，階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)，內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、下一步診療計劃等。10.關(guān)于“死亡病例討論記錄”，以下正確的有（）A.應(yīng)當在患者死亡1周內(nèi)完成B.由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持C.內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等D.無需記錄死亡原因和經(jīng)驗教訓(xùn)答案：ABC解析：死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、患者死亡時間、死亡原因、診療經(jīng)過、討論意見及經(jīng)驗教訓(xùn)等。三、判斷題（每題1分，共10分）1.病歷書寫可以使用通用的外文縮寫，但不得使用非正式公布的中文譯名。（）答案：√解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第六條規(guī)定，病歷書寫應(yīng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。2.實習醫(yī)師可以獨立書寫入院記錄，但需經(jīng)帶教醫(yī)師審閱、修改并簽名。（）答案：×解析：實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，不可獨立完成入院記錄。3.搶救記錄中，若患者經(jīng)搶救無效死亡，需記錄搶救開始和結(jié)束時間，具體到分鐘。（）答案：√解析：搶救記錄需詳細記錄搶救時間（具體到分鐘）、措施、用藥、患者反應(yīng)及最終結(jié)果。4.住院患者的體溫單應(yīng)記錄患者入院后每日的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征。（）答案：√解析：體溫單為住院病歷的一部分，用于記錄患者生命體征及其他狀況，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、體重、住院天數(shù)等。5.患者出院后，病歷應(yīng)當于24小時內(nèi)歸檔。（）答案：√解析：《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第二十二條規(guī)定，門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。病歷歸檔時間一般為患者出院后24小時內(nèi)。6.手術(shù)同意書中的“手術(shù)風險”只需口頭告知患者，無需書面記錄。（）答案：×解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十三條規(guī)定，手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學文書，內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險等，需書面記錄并由患者簽名。7.因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷時，可在搶救結(jié)束后24小時內(nèi)補記。（）答案：×解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第十款規(guī)定，因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫病歷時，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。8.上級醫(yī)師查房記錄中，只需記錄上級醫(yī)師的診斷意見，無需記錄醫(yī)師的姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)。（）答案：×解析：上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)當寫明查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)，并記錄查房時間、對病情的分析和診療意見等。9.電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力。（）答案：√解析：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第四條規(guī)定，電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力。10.患者要求查閱病歷時，醫(yī)療機構(gòu)可以拒絕提供。（）答案：×解析：《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第十三條規(guī)定，患者有權(quán)查閱、復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用清單等。四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述住院病歷中“入院記錄”的主要內(nèi)容。答案：入院記錄的內(nèi)容包括患者一般情況（姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者）、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、體格檢查（生命體征、一般情況、皮膚黏膜、全身淺表淋巴結(jié)、頭部及其器官、頸部、胸部、腹部、直腸肛門、外生殖器、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等）、輔助檢查結(jié)果、初步診斷、醫(yī)師簽名等。2.簡述病歷修改的基本原則。答案：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清晰可辨，注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)師書寫病歷的責任，修改時需簽名并注明修改日期。3.簡述“日常病程記錄”的書寫要求。答案：日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但需經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師審閱、修改并簽名。病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘；病重患者至少2天記錄一次；病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次。記錄內(nèi)容應(yīng)包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。4.簡述“手術(shù)記錄”與“術(shù)后首次病程記錄”的區(qū)別。答案：手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括一般項目（手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等）。術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄，內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等，需在術(shù)后即時完成（具體到分鐘）。5.簡述電子病歷的基本要求。答案：電子病歷的基本要求包括：（1）遵循《病歷書寫基本規(guī)范》和《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》；（2）具備用戶身份標識與驗證、訪問控制、操作日志、數(shù)據(jù)存儲與管理、數(shù)據(jù)安全等功能；（3）使用標準術(shù)語、編碼、格式，確保信息共享；（4）電子病歷修改應(yīng)當留痕，保留原內(nèi)容清