血透室護理查房記錄患者xxx，男，64歲，主因“發(fā)現(xiàn)血肌酐升高2年，胸悶、氣短1天”于2013年04月08日入院?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)心悸，無胸痛、胸悶，查血肌酐706umol/L，診斷“腎功能不全”，服用“尿毒清”降毒素治療，1年前血肌酐升高至800umol/L，行血液透析治療，每周1—2次。1天前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短，端坐呼吸，無胸痛，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、無咳嗽、咳痰，尿量突然減少，來我院就診，門診以“慢性腎功能衰竭—尿毒癥期”收入院。血化驗：K:6.55mmol/L，Ca：1.94mmol/L，肌酐：1234.2umol/L,XXX.輔助搜檢：心電圖示竇性心律，ST--T改變。初步診斷：高血壓病Ⅲ期，高血壓性腎損害，慢性腎功能衰竭，尿毒癥期，腎性貧血，高血壓性心肌病，心功能Ⅱ-Ⅲ。4月8日患者嗜睡，呼之不應，K:7.05mmol/L，給予床旁血濾治療，后患者血壓下降、心率減慢、呼吸微弱，暫停血濾治療，對癥處理后無改善，請麻醉科會診給予氣管插管及呼吸機輔助呼吸。4月9日化驗結果：谷丙轉氨酶2141,5U/L，谷草轉氨酶3688.5U/L。肌酸激酶同工酶114.5U/L,肌酸激酶449.7U/L,乳酸脫氫酶6932.5U/L，尿酸892umol/L，肌酐1479umol/L,二氧化碳結合力8.9mmol/L，血紅蛋白66g/L，白細胞17.18×10^9/L，C反應蛋白32.5mg/L，鐵蛋白>2000ng/ml。補充診斷：高鉀血癥、低鈣血癥、高尿酸血癥、肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭、急性肝炎、代謝性酸中毒、急性左心功能不全。繼續(xù)給予床旁血濾、護胃、抗感染、護肝治療。4月10日體溫38.3，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕羅音，心律不齊，第一心音強弱不等，全腹壓痛陽性，雙下肢水腫。腹部CT:雙腎明顯萎縮伴腎周滲出改變，雙側胸腔、腹腔、盆腔積液。雙肺下葉受壓性肺不張伴少許炎性實變，腹腔部分腸管腸壁水腫密度增高。4月11日患者終日昏迷，頜式呼吸，病情危重，家屬拒絕治療與搶救，患者于14時41分突然呼吸、心臟停止，宣布臨床死亡。照顧護士診斷一心理照顧護士講解疾病相關知識，血濾透析過程中需要配合的注意事項，給予精神支持及安慰，告知家屬相信科學，不要盲目迷信，減輕患者及家屬的焦慮不安情緒。二：營養(yǎng)失調低于機體需要量，與病人食欲下降、限制飲食中的蛋白質、透析和原發(fā)疾病等因素有關。賜與低鉀、高熱量、高維生素、低鹽優(yōu)良低蛋白飲食，蛋白質攝取量1.0-1.2g/（kg。d）。三：有感染的危險與機體抵抗力下降，及侵入性操作有關。1將病人安置在單人監(jiān)護病房，醫(yī)護職員進入病房應衣帽穿著整齊；嚴格掌握探視，必要時家屬應穿斷絕衣，戴口罩、帽子，換拖鞋，避免交叉感染。2氣道護理（1）痰液觀察：觀察痰液的量、顏色、氣味、性狀（稀薄、有無痰痂等）和黏稠度，同時還須觀察口腔內有無菌斑形成。（2）充分氣道濕化：采用20ml生理鹽水+α糜蛋白酶1支（4000u），2～3ml/（1～2）h氣道內直接注入，呼吸道干燥、痰液黏稠者酌情增加每次注入液量，并縮短間隔時間。（3）正確吸引分泌物，使用一次性吸痰管，為提高分泌物吸引效率，導管應在負壓關閉前提下盡可能深地插入氣管與支氣管內，繼后再打開負壓，并將導管緩慢、旋轉地提出；動作要輕巧，負壓適當，避免損傷黏膜。（4）對不本領受缺氧的患者，吸收前后分別將吸入氧濃度（FiO2）調至100%；酌情掌握一次吸收時間（≤15s），并避免連續(xù)多次吸收而增加毀傷與感染幾率，距離時間按照患者排泄物多寡酌情掌握3嚴格無菌吸痰技術，常規(guī)做痰培養(yǎng)。4每日調換呼吸機管道，調換集水瓶、螺紋管及呼吸機過濾裝置。5每日行2次口腔護理四：有皮膚完整性受損的危險與長時間臥病在床、感覺障礙有關1保持床單元干凈、干燥無渣屑。2保持皮膚干凈，防止摩擦力和剪切力毀傷皮膚3避免局部長期受壓，每1-2小時翻身一次，骨突出部位貼服減壓貼或氣墊，有條件可使用氣墊床，防止壓瘡的發(fā)生。。4定時為患者按摩受壓部位，禁用刺激性洗潔用品，修剪指甲。五：低血糖的危險與患者禁食水有關。1、早期低血糖唯一出汗、心慌、乏力、饑餓等癥狀，神志清醒時，可給病人飲用糖水，或進食含糖較多的餅干或點心。2、如病人神志已發(fā)生改變，應該用50%葡萄糖40-60ml靜脈注射，更嚴重時，可用10%萄萄糖持續(xù)靜脈滴注。六:有口腔黏膜變化的危險與禁食水、機體抵抗力下降有關1搜檢病人口腔黏膜是否有病灶、潰瘍、出血、發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。2禁食期間，按照醫(yī)囑賜與靜脈營養(yǎng)，維持充足的能量供給，增加抵抗力。3對應用抗生素較父老，應注意口腔有無霉菌感染,并做好口腔照顧護士。七清理呼吸道無效1室內濕度掌握在50%-60%，溫度保持在18-21。2痰粘稠難以咳出時可做霧化吸入。必要時可加入抗生素和糜蛋白酶，以掌握感染和促進排痰。3吸痰應嚴格無菌操作，帶無菌手套，吸痰管1根只用一次。注意呼吸道霧化，每天2次，霧化后扣背咳痰或吸痰，扣背由下而上，由外向內，便于排泄物引流。八：貧血1皮下注射促紅細胞生成素。2必要時輸注懸浮紅細胞。3加強營養(yǎng)。九：內瘺照顧護士因為患者長時間處于蘇醒狀態(tài)，所以應告知患者家屬，止血帶的約束時間以及內瘺是否優(yōu)秀的斷定方法，以避免造成內瘺阻塞。十：潛伏并發(fā)癥電解質代謝紊亂高血壓腦病1床旁血