醫(yī)院護(hù)士電腦辦公工作流程演講人：日期:目錄CATALOGUE02醫(yī)囑處理流程03護(hù)理記錄操作04藥品管理系統(tǒng)05病歷管理規(guī)范06應(yīng)急操作預(yù)案01信息交接管理01信息交接管理PART電子交班記錄錄入6px6px6px包括姓名、性別、年齡、科別、床號、診斷等。錄入患者基本信息記錄患者當(dāng)前狀態(tài)，如生命體征、出入量、病情變化等。錄入患者狀態(tài)記錄醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行人、執(zhí)行情況等。錄入醫(yī)囑執(zhí)行情況010302如患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床、外出、手術(shù)等特殊事件。錄入特殊事件04患者動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)同步如患者生命體征、醫(yī)囑變化等實(shí)時(shí)同步更新。實(shí)時(shí)同步患者信息如患者出入量、病情變化等實(shí)時(shí)更新，確保信息準(zhǔn)確。同步更新患者狀態(tài)對患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)，記錄護(hù)理內(nèi)容及時(shí)間，并同步到系統(tǒng)中。同步護(hù)理記錄系統(tǒng)登錄權(quán)限驗(yàn)證驗(yàn)證用戶身份通過用戶名、密碼、動(dòng)態(tài)口令等方式驗(yàn)證用戶身份。01權(quán)限控制根據(jù)用戶角色分配相應(yīng)權(quán)限，確保信息安全。02操作日志記錄記錄用戶登錄、操作等行為，以便追溯和審計(jì)。0302醫(yī)囑處理流程PART醫(yī)囑接收與分類護(hù)士通過電腦接收醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑，包括藥物醫(yī)囑、治療醫(yī)囑、檢查醫(yī)囑等。接收醫(yī)囑醫(yī)囑分類醫(yī)囑確認(rèn)根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容，將醫(yī)囑分為緊急醫(yī)囑、常規(guī)醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑，并設(shè)置不同顏色進(jìn)行區(qū)分。護(hù)士在確認(rèn)醫(yī)囑無誤后，將其轉(zhuǎn)化為可執(zhí)行的操作步驟，并在系統(tǒng)中進(jìn)行確認(rèn)。執(zhí)行記錄實(shí)時(shí)更新異常情況處理在執(zhí)行醫(yī)囑過程中，如發(fā)現(xiàn)異常情況或患者不適，護(hù)士需立即停止執(zhí)行，并通知醫(yī)生進(jìn)行處理。03醫(yī)生或其他護(hù)士可通過系統(tǒng)查詢醫(yī)囑的執(zhí)行情況，以便隨時(shí)掌握患者病情和治療進(jìn)展。02執(zhí)行情況查詢實(shí)時(shí)記錄護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，需實(shí)時(shí)在系統(tǒng)中記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況，包括執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行人、執(zhí)行結(jié)果等。01雙人核查操作規(guī)范雙人核查為確保醫(yī)囑執(zhí)行的準(zhǔn)確性，醫(yī)囑的執(zhí)行需進(jìn)行雙人核查，即兩名護(hù)士分別進(jìn)行核對并確認(rèn)。核查內(nèi)容異常情況處理雙人核查內(nèi)容包括醫(yī)囑內(nèi)容、患者信息、藥物劑量、執(zhí)行時(shí)間等，確保每一項(xiàng)都正確無誤。在核查過程中，如發(fā)現(xiàn)任何異常情況或疑問，需立即停止執(zhí)行，并通知醫(yī)生或其他護(hù)士進(jìn)行確認(rèn)和處理。12303護(hù)理記錄操作PART準(zhǔn)確性確保所有填寫的信息準(zhǔn)確無誤，包括患者基本信息、醫(yī)囑執(zhí)行情況、護(hù)理操作記錄等。完整性按照規(guī)定的格式和內(nèi)容要求，詳細(xì)記錄護(hù)理過程、效果及患者狀況。規(guī)范性使用專業(yè)術(shù)語，書寫清晰、整潔，避免縮寫和模糊表述。時(shí)效性在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成護(hù)理記錄的填寫，確保信息的及時(shí)傳遞和可追溯性。電子護(hù)理單填寫標(biāo)準(zhǔn)生命體征數(shù)據(jù)上傳數(shù)據(jù)準(zhǔn)確確保上傳的生命體征數(shù)據(jù)（如體溫、血壓、心率等）準(zhǔn)確無誤，與原始記錄一致。01數(shù)據(jù)完整上傳的數(shù)據(jù)應(yīng)包括所有測量的生命體征指標(biāo)，不得遺漏。02數(shù)據(jù)同步確保上傳的數(shù)據(jù)與醫(yī)院信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)同步，便于醫(yī)生隨時(shí)查看和分析。03數(shù)據(jù)安全加強(qiáng)數(shù)據(jù)保護(hù)措施，防止數(shù)據(jù)被非法訪問或篡改。04異常事件標(biāo)記要求標(biāo)記準(zhǔn)確及時(shí)處理標(biāo)記規(guī)范跟蹤記錄對異常事件進(jìn)行準(zhǔn)確標(biāo)記，如藥物過敏反應(yīng)、病情突變等，確保信息的醒目和易于識別。使用規(guī)定的標(biāo)記符號或文字描述，避免隨意涂改或模糊不清。發(fā)現(xiàn)異常事件后，應(yīng)立即通知醫(yī)生并采取相應(yīng)處理措施，同時(shí)記錄處理過程和結(jié)果。對異常事件進(jìn)行持續(xù)跟蹤和記錄，直至問題解決或患者出院。04藥品管理系統(tǒng)PART庫存智能預(yù)警響應(yīng)系統(tǒng)自動(dòng)監(jiān)測藥品庫存量，確保庫存充足，避免藥品過期或短缺。實(shí)時(shí)監(jiān)測庫存當(dāng)庫存低于預(yù)設(shè)閾值時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)觸發(fā)預(yù)警通知，及時(shí)提醒相關(guān)人員進(jìn)行藥品補(bǔ)充。預(yù)警通知根據(jù)庫存情況和藥品使用頻率，自動(dòng)生成采購建議，優(yōu)化庫存結(jié)構(gòu)。智能采購建議藥品申領(lǐng)電子審批各科室可在系統(tǒng)內(nèi)提交藥品申領(lǐng)申請，無需紙質(zhì)申請單，方便快捷。在線申領(lǐng)審批流程追蹤審批記錄查詢實(shí)時(shí)追蹤申領(lǐng)審批進(jìn)度，避免因?qū)徟鷾髮?dǎo)致的藥品使用延誤。系統(tǒng)記錄每一次申領(lǐng)審批的詳細(xì)信息，便于追溯和查詢。高危藥品核對流程高危藥品標(biāo)識對高危藥品進(jìn)行特殊標(biāo)識，如紅色字體、加粗等，以引起注意。01核對機(jī)制系統(tǒng)自動(dòng)提示核對高危藥品，確保使用前必須經(jīng)過雙人核對，避免用藥錯(cuò)誤。02核對記錄保存所有核對記錄均保存于系統(tǒng)中，便于隨時(shí)查閱和追溯。0305病歷管理規(guī)范PART電子病歷歸檔路徑6px6px6px電子病歷系統(tǒng)歸檔，歸檔目錄結(jié)構(gòu)清晰，便于檢索。歸檔位置歸檔病歷應(yīng)完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，確保病歷信息的連續(xù)性和完整性。歸檔要求患者基本信息、病歷記錄、醫(yī)囑記錄、檢查結(jié)果、手術(shù)記錄等。歸檔內(nèi)容010302醫(yī)生審核后歸檔，歸檔前需進(jìn)行病歷自查和質(zhì)控。歸檔流程04文書修改留痕規(guī)則修改權(quán)限電子病歷系統(tǒng)設(shè)有不同權(quán)限，醫(yī)生、護(hù)士等只能在各自權(quán)限內(nèi)修改。修改記錄每次修改后系統(tǒng)自動(dòng)記錄修改人、修改時(shí)間、修改內(nèi)容等信息。修改留痕電子病歷系統(tǒng)保留修改痕跡，以便追蹤和查看歷史修改情況。修改審核重要修改需經(jīng)過上級醫(yī)生或質(zhì)控人員審核同意后方可進(jìn)行。隱私數(shù)據(jù)加密操作加密原則加密方式加密范圍加密解密電子病歷系統(tǒng)對敏感信息進(jìn)行加密處理，確?；颊唠[私安全。采用先進(jìn)的加密算法，如AES等，對敏感信息進(jìn)行加密。包括患者姓名、身份證號、手機(jī)號、地址等個(gè)人隱私信息。只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能進(jìn)行加密和解密操作，確保信息安全。06應(yīng)急操作預(yù)案PART系統(tǒng)故障快速上報(bào)識別故障護(hù)士在發(fā)現(xiàn)電腦系統(tǒng)出現(xiàn)異常時(shí)，應(yīng)首先確認(rèn)故障現(xiàn)象，是軟件故障還是硬件故障，并立即停止使用，防止故障擴(kuò)大。上報(bào)流程臨時(shí)處理發(fā)現(xiàn)故障后，應(yīng)立即向科室負(fù)責(zé)人或醫(yī)院信息化管理部門報(bào)告，并詳細(xì)說明故障現(xiàn)象、發(fā)生時(shí)間、操作情況等，以便盡快得到技術(shù)支持和解決方案。在等待專業(yè)人員前來維修時(shí)，護(hù)士應(yīng)盡可能使用其他電腦或手動(dòng)方式，保證患者信息的記錄和醫(yī)療工作的正常進(jìn)行。123當(dāng)主要電腦無法正常工作時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即切換到備用電腦或終端設(shè)備，以確保醫(yī)療工作的連續(xù)性。備用終端切換步驟切換時(shí)機(jī)護(hù)士需熟悉備用終端的使用，按照規(guī)定的切換流程，快速切換到備用設(shè)備上，并登錄系統(tǒng)，確保能夠繼續(xù)處理患者信息和醫(yī)療事務(wù)。切換流程切換后，需檢查備用設(shè)備是否運(yùn)行正常，各項(xiàng)功能是否完備，確保能夠順利開展工作。檢查設(shè)備數(shù)據(jù)備份恢復(fù)機(jī)制數(shù)據(jù)備份備份管理數(shù)據(jù)恢復(fù)護(hù)士應(yīng)定期將患者信息、醫(yī)療記錄等重要數(shù)據(jù)備份到指定的