2025年病歷書寫考核試題（附答案）第一部分：門診病歷書寫（20分）案例：患者張××，女，35歲，已婚，職員，2023年10月8日14:30就診。主訴：轉移性右下腹痛12小時，伴惡心?，F(xiàn)病史：患者今日凌晨2:00無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，未在意；6:00疼痛漸轉移至右下腹，呈持續(xù)性脹痛，程度加重，伴惡心（未嘔吐），無發(fā)熱、腹瀉，無尿頻、尿急。自服“胃藥”（具體不詳）無緩解。既往史：體健，無手術史，無藥物過敏史。月經(jīng)史：末次月經(jīng)2023年9月25日（周期28-30天，量中）。查體：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/75mmHg；神清，痛苦面容，心肺（-）；腹平軟，右下腹麥氏點（臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處）壓痛（+），反跳痛（±），無肌緊張，肝脾肋下未及，腸鳴音4次/分。輔助檢查：血常規(guī)（2023年10月8日14:00）：WBC12.5×10?/L，N85%；尿常規(guī)：未見異常。要求：根據(jù)以上信息，書寫完整的門診病歷（包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、處理措施）。第二部分：首次病程記錄書寫（30分）案例：患者李××，男，68歲，退休工人，因“發(fā)熱、咳嗽、咳痰3天，加重伴氣促1天”于2023年11月5日10:00入院。現(xiàn)病史：3天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（T38.2℃），伴畏寒、咳嗽，咳少量白色黏痰；1天前體溫升至39.5℃，咳嗽加劇，痰轉為黃色膿痰，量約30ml/日，伴活動后氣促（爬2層樓即感明顯氣短），無胸痛、咯血，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。外院查血常規(guī)（2023年11月4日）：WBC15.2×10?/L，N90%；胸部X線片提示“右下肺大片狀高密度影”。既往史：有“高血壓病”10年，規(guī)律服用“氨氯地平5mgqd”，血壓控制在130-140/80-90mmHg；否認糖尿病、冠心病史；吸煙40年（20支/日），已戒5年；無藥物過敏史。查體：T39.2℃，P105次/分，R24次/分，BP145/90mmHg；神清，口唇無發(fā)紺，右下肺觸覺語顫增強，叩診濁音，可聞及濕啰音及支氣管呼吸音；心界不大，心率105次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及；雙下肢無水腫。輔助檢查：入院后急查血氣分析（未吸氧）：pH7.42，PaO?82mmHg，PaCO?35mmHg；胸部CT（2023年11月5日）：右下肺葉實變影，內見支氣管充氣征，周圍少量滲出。要求：書寫首次病程記錄（包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃）。第三部分：日常病程記錄書寫（20分）案例：患者王××，女，50歲，因“多飲、多尿1月，惡心、嘔吐2天”于2023年12月10日入院。診斷為“2型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒（DKA）”。入院后予補液（生理鹽水1000ml/h×2h，后調整為500ml/h）、小劑量胰島素靜脈泵入（0.1U/kg/h）、補鉀（氯化鉀3g/日）等治療。入院時隨機血糖32.5mmol/L，血酮體5.2mmol/L，血氣分析：pH7.15，HCO??12mmol/L；血鈉132mmol/L，血鉀3.0mmol/L。入院后6小時（12月10日16:00）復查：血糖16.8mmol/L，血酮體3.5mmol/L，pH7.25，HCO??15mmol/L，血鉀3.2mmol/L。12月11日8:00查房時，患者訴惡心緩解，仍感乏力，無嘔吐；查體：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP125/80mmHg；雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心率88次/分，律齊；腹軟，無壓痛。要求：根據(jù)以上信息，書寫12月11日8:00的日常病程記錄（包括病情變化、輔助檢查結果、當前分析、調整措施及理由）。第四部分：出院記錄書寫（20分）案例：患者陳××，男，45歲，因“突發(fā)胸痛2小時”于2023年3月1日9:00入院。診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，入院后急診行“冠狀動脈造影+左前降支（LAD）支架植入術”（植入支架1枚），術后予阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板，阿托伐他汀調脂，美托洛爾控制心率，雷貝拉唑護胃等治療。住院期間無胸痛復發(fā)，無心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥。2023年3月10日復查：心肌酶譜正常，心電圖：竇性心律，V1-V4導聯(lián)ST段回落至基線，T波倒置；心臟超聲：左室射血分數(shù)（LVEF）55%，前壁運動減弱。今日（3月10日）患者一般情況好，要求出院。要求：書寫完整的出院記錄（包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑）。第五部分：知情同意書書寫（10分）案例：患者趙××，女，28歲，因“停經(jīng)40天，陰道流血2天”就診，血hCG5000IU/L，陰道超聲提示“右側附件區(qū)混合回聲包塊（3cm×3cm），宮腔內未見孕囊”，診斷為“異位妊娠（右側輸卵管妊娠）”。擬行“腹腔鏡下右側輸卵管切除術”。要求：書寫手術知情同意書（包括患者基本信息、手術名稱、手術指征、可能風險及并發(fā)癥、替代方案、患者/家屬簽名及醫(yī)生簽名）。答案及評分標準第一部分：門診病歷書寫（20分）評分要點（每項2-4分，漏寫或錯誤扣1-2分）：1.主訴：轉移性右下腹痛12小時，伴惡心（要求：癥狀+持續(xù)時間，準確反映核心問題）。2.現(xiàn)病史：起病時間（凌晨2:00）、部位轉移過程（上腹部→右下腹）、疼痛性質（隱痛→脹痛）、程度變化（加重）、伴隨癥狀（惡心，無嘔吐、發(fā)熱等）、診療經(jīng)過（自服胃藥無效）、一般情況（未提及飲食、睡眠，扣1分）。3.既往史：體健，無手術史，無藥物過敏史；月經(jīng)史（末次月經(jīng)時間、周期，需體現(xiàn)育齡女性排除婦科疾病）。4.體格檢查：生命體征（T37.8℃等）、腹部體征（麥氏點壓痛+，反跳痛±，無肌緊張）、心肺陰性。5.輔助檢查：血常規(guī)（WBC、N比例）、尿常規(guī)結果（未見異常）。6.初步診斷：急性闌尾炎（需注明“可能性大”或“待排除”，如“急性闌尾炎？”）；鑒別診斷可在處理措施中體現(xiàn)（如“外科會診除外婦科疾病”）。7.處理措施：①外科會診；②暫禁食；③抗感染（如頭孢呋辛+甲硝唑）；④復查血常規(guī)、腹部B超；⑤告知患者若腹痛加劇、發(fā)熱及時返診。第二部分：首次病程記錄書寫（30分）評分要點（每項5-8分，邏輯混亂或關鍵信息遺漏扣2-3分）：1.病例特點（需分點提煉）：-老年男性，急性起病，有受涼誘因；-癥狀：發(fā)熱（3天，最高39.5℃）、咳嗽（白色黏痰→黃色膿痰）、氣促（活動后加重）；-既往史：高血壓病10年，吸煙史（已戒5年）；-體征：T39.2℃，右下肺語顫增強、叩濁、濕啰音及支氣管呼吸音；-輔助檢查：外院血常規(guī)WBC↑、N↑；胸部X線/CT提示右下肺實變影（支氣管充氣征）；血氣分析PaO?82mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭）。2.擬診討論：-診斷依據(jù)（需分疾病+依據(jù)）：①社區(qū)獲得性肺炎（右下肺）：急性起病，發(fā)熱、咳嗽、膿痰；右下肺實變體征；胸部CT提示肺實變；血常規(guī)WBC及N比例升高。②高血壓病（2級，中危）：既往高血壓病史10年，規(guī)律服藥，入院BP145/90mmHg。-鑒別診斷（至少3項，需說明鑒別點）：①肺結核：多有低熱、盜汗、消瘦，痰菌陽性，胸部影像學多位于上葉尖后段或下葉背段，可有空洞；本例急性起病、膿痰，不支持。②肺癌伴阻塞性肺炎：多有長期吸煙史、痰中帶血、體重下降，影像學可見團塊影及肺不張；本例起病急，CT未見占位，暫不考慮。③急性肺膿腫：高熱、咳大量膿臭痰，影像學可見空洞及液平；本例病程短、痰量少，CT無空洞，可鑒別。3.診療計劃（需具體，分檢查、治療、監(jiān)測）：-檢查：痰培養(yǎng)+藥敏、降鈣素原（PCT）、血培養(yǎng)（2套）、心電圖、心臟超聲（評估心功能）；-治療：①抗感染（頭孢曲松2gqdivgtt+阿奇霉素0.5gqdpo，覆蓋典型及非典型病原體）；②退熱（對乙酰氨基酚必要時）；③補液（生理鹽水1000mlqd，維持水鹽平衡）；④控制血壓（繼續(xù)氨氯地平5mgqd，監(jiān)測BP）；-監(jiān)測：每4小時測體溫，記錄24小時痰量，每日復查血常規(guī)、血氣分析，病情變化時復查胸部CT。第三部分：日常病程記錄書寫（20分）評分要點（每項4-5分，遺漏關鍵分析扣3分）：1.時間及患者一般情況：2023年12月11日8:00，患者訴惡心緩解，仍感乏力，無嘔吐；生命體征平穩(wěn)（T36.5℃，BP125/80mmHg）。2.病情變化：入院后經(jīng)補液、胰島素及補鉀治療，惡心緩解，無嘔吐；乏力持續(xù)（與低鉀、代謝紊亂未完全糾正相關）。3.輔助檢查結果：入院6小時復查：血糖16.8mmol/L（較前下降），血酮體3.5mmol/L（下降），pH7.25（上升），HCO??15mmol/L（上升），血鉀3.2mmol/L（仍低）。4.當前分析：DKA治療有效（血糖、血酮、pH改善），但未完全糾正（血酮＞0.6mmol/L，pH＜7.35）；低鉀持續(xù)（與胰島素促進鉀向細胞內轉移、嘔吐丟失相關）。5.調整措施及理由：-胰島素：維持0.1U/kg/h靜脈泵入（血糖16.8mmol/L，需繼續(xù)降低酮體）；-補液：將生理鹽水調整為5%葡萄糖+胰島素（葡萄糖:胰島素=4:1，防止低血糖并持續(xù)抑制酮體生成）；-補鉀：增加氯化鉀至4g/日（血鉀仍低，需繼續(xù)補充，監(jiān)測血鉀q6h）；-監(jiān)測：每2小時測血糖，復查血氣分析、血酮體（評估DKA糾正程度）。第四部分：出院記錄書寫（20分）評分要點（每項2-4分，遺漏關鍵診療步驟扣2分）：-入院日期：2023年3月1日；出院日期：2023年3月10日。-入院情況：主訴（突發(fā)胸痛2小時），查體（可能的陽性體征如心率快、心音低鈍），輔助檢查（入院心電圖ST段抬高，心肌酶升高）。-入院診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）；高血壓?。ù旨墸?。-診療經(jīng)過：①急診PCI（LAD支架植入術）；②術后用藥（阿司匹林0.1gqd、氯吡格雷75mgqd、阿托伐他汀20mgqn、美托洛爾25mgbid、雷貝拉唑10mgqd）；③監(jiān)測（心肌酶譜、心電圖、生命體征）；④并發(fā)癥（無胸痛、心衰、心律失常）。-出院情況：癥狀（無胸痛），體征（生命體征平穩(wěn)，心肺陰性），輔助檢查（心肌酶正常，心電圖ST段回落，心臟超聲LVEF55%）。-出院診斷：①急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）；②冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（PCI術后）；③高血壓病2級（中危）。-出院醫(yī)囑：①用藥：繼續(xù)阿司匹林、氯吡格雷（至少12個月）、阿托伐他?。ㄩL期）、美托洛爾（根據(jù)心率調整）、雷貝拉唑（3個月）；②復查：1個月后門診復查心電圖、心臟超聲、血脂；③生活方式：低鹽低脂飲食，避免勞累、情緒激動，戒煙；④隨診：如有胸痛復發(fā)、氣促及時就診。第五部分：知情同意書書寫（10分）評分要點（每項2分，遺漏風險或替代方案扣3分）：-患者基本信息：姓名趙××，性別女，年齡28歲，住院號（假設為20231201）。-手術名稱：腹腔鏡下右側輸卵管切除術。-手術指征：異位妊娠（右側輸卵管妊娠）診斷明確（停經(jīng)40天、陰道流血、血hCG升高、超聲提示附件包塊），有手術指征