2025年消化內科護理案例分析題及答案患者王某，男性，56歲，個體經(jīng)營者，因“反復上腹痛3月，嘔血伴黑便6小時”于2023年8月12日10:00急診入院。患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，多于餐后1-2小時發(fā)作，進食后可稍緩解，未規(guī)律診治。6小時前聚餐后（具體飲食：白酒約150ml，燒烤3串）突感上腹部劇烈燒灼感，隨后嘔出咖啡樣液體約300ml，含少量食物殘渣，伴頭暈、心悸，未解小便，6小時內排黑色糊狀便2次，總量約500g。既往有“高血壓”病史5年，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130-140/80-90mmHg；否認糖尿病、肝炎病史；吸煙史30年，20支/日；飲酒史30年，白酒約100ml/日（近期因生意應酬增至200ml/日）。入院時神志清楚，面色蒼白，精神萎靡，主訴“心慌、口渴”。體格檢查：T36.8℃，P112次/分，R20次/分，BP90/55mmHg（右上肢）；身高172cm，體重78kg，BMI26.5kg/m2；貧血貌，皮膚黏膜無黃染，未見蜘蛛痣及肝掌；淺表淋巴結未觸及腫大；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹平軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍（8次/分）；雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC10.2×10?/L，NEUT%78.5%，RBC3.1×1012/L，Hb72g/L，HCT28%，PLT210×10?/L；凝血功能：PT13.2s（正常11-14s），APTT35s（正常25-37s），D-二聚體0.3mg/L；肝腎功能：ALT28U/L，AST32U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，ALB38g/L；BUN8.9mmol/L（正常2.9-7.1mmol/L），Cr78μmol/L；電解質：K?3.5mmol/L，Na?138mmol/L，Cl?102mmol/L；急診胃鏡（入院后2小時）：胃竇小彎側可見一約1.5cm×1.2cm潰瘍，基底覆黑痂，周圍黏膜充血水腫，可見活動性滲血（ForrestⅡa級）。腹部B超：肝、膽、胰、脾未見明顯異常。問題1：請對該患者進行護理評估，需涵蓋生理、心理、社會及疾病相關因素。答案：（1）生理評估：①循環(huán)系統(tǒng)：BP90/55mmHg（低于基礎血壓），HR112次/分（代償性增快），Hb72g/L（中度貧血），提示存在失血性休克早期表現(xiàn)；②消化系統(tǒng)：上腹痛（餐后痛，符合胃潰瘍特點），嘔血（咖啡樣，提示血液經(jīng)胃酸作用，出血速度較慢），黑便（血紅蛋白鐵與腸道硫化物結合成硫化鐵），腸鳴音活躍（腸道積血刺激蠕動）；③腎臟灌注：BUN8.9mmol/L（腎前性氮質血癥，因血容量不足導致腎血流減少，血液在腸道分解吸收增加）；④水、電解質：K?3.5mmol/L（接近正常下限，需警惕嘔血、黑便導致鉀丟失）。（2）心理評估：患者因突發(fā)嘔血、黑便產(chǎn)生明顯焦慮（表現(xiàn)為反復詢問“會不會死”“什么時候能好”），對疾病認知不足（自述“以為是普通胃病”），擔心生意受影響（反復提及“店里還有訂單沒處理”）。（3）社會因素：個體經(jīng)營者，工作壓力大（近期應酬增多），有長期吸煙、飲酒史（均為消化性潰瘍危險因素），家屬（妻子）陪同入院，但對疾病知識了解有限（需加強家屬健康教育）。（4）疾病相關因素：①誘因明確：飲酒、進食刺激性食物（燒烤）；②潰瘍活動性出血（胃鏡提示ForrestⅡa級，需警惕再出血）；③基礎疾?。焊哐獕海ㄩL期血壓波動可能影響胃黏膜血流），但目前血壓偏低（與失血相關），需注意升壓與止血的平衡。問題2：列出該患者主要的護理診斷（至少5個），并說明依據(jù)。答案：（1）體液不足與上消化道大出血致血容量減少有關。依據(jù)：嘔血300ml+黑便500g（估算失血量約800-1000ml，占循環(huán)血容量20%左右），BP90/55mmHg（較基礎值下降），HR增快（112次/分），Hb72g/L，主訴口渴，尿量減少（6小時未解小便）。（2）活動無耐力與失血性貧血、組織缺氧有關。依據(jù)：患者面色蒼白，主訴“心慌、頭暈”，查體Hb72g/L（攜氧能力下降），生命體征不穩(wěn)定（BP偏低）。（3）急性疼痛與胃黏膜潰瘍及出血刺激有關。依據(jù)：上腹部劇烈燒灼感（入院前6小時發(fā)作），查體上腹部輕壓痛。（4）焦慮與突發(fā)大量出血、擔心疾病預后及生意影響有關。依據(jù)：精神萎靡，反復詢問病情及預后，提及“店里訂單”。（5）潛在并發(fā)癥：再出血與潰瘍處于活動期（ForrestⅡa級）、未規(guī)范治療（既往未規(guī)律診治）、不良生活習慣（吸煙、飲酒）有關。（6）潛在并發(fā)癥：窒息與嘔血時誤吸有關（患者嘔血后未及時清理口腔，存在意識障礙風險雖低但需警惕）。（注：需選擇5個主要診斷，前5項為核心）問題3：針對該患者的“體液不足”護理診斷，制定詳細的護理措施（需包含急救處理、容量復蘇監(jiān)測、并發(fā)癥預防）。答案：（1）急救處理（入院0-1小時）：①體位與氧療：取平臥位，下肢抬高15-20°（增加回心血量），頭偏向一側（防止嘔血誤吸）；立即鼻導管吸氧（2-4L/min），維持SpO?≥95%。②建立靜脈通路：使用18G留置針開放2條外周靜脈（一條用于快速補液，一條用于輸注止血藥物），必要時中心靜脈置管（如外周穿刺困難）。③快速補液：先輸注平衡鹽溶液（如乳酸林格液）1000-1500ml（30分鐘內滴完），隨后根據(jù)血壓、心率調整速度；同時準備輸注紅細胞（Hb＜70g/L或有明顯貧血癥狀時），本例Hb72g/L但存在休克表現(xiàn)，需輸注紅細胞2U（需交叉配血后）。（2）容量復蘇監(jiān)測（持續(xù)至生命體征穩(wěn)定）：①生命體征：每15-30分鐘監(jiān)測BP、HR、R、SpO?，記錄如下：入院時BP90/55mmHg，HR112次/分；補液30分鐘后BP95/60mmHg，HR105次/分；補液1小時后BP100/65mmHg，HR98次/分（目標：收縮壓≥90mmHg，HR≤100次/分）。②尿量監(jiān)測：留置導尿管（準確記錄每小時尿量，目標尿量≥0.5ml/kg/h，本例患者78kg，尿量應≥39ml/h）。③實驗室指標：每2-4小時復查血常規(guī)（關注Hb、HCT變化，若Hb持續(xù)下降提示繼續(xù)出血）、電解質（重點監(jiān)測K?，因嘔吐、黑便可能導致低鉀）、BUN（若BUN持續(xù)升高而Cr正常，提示繼續(xù)出血）。④癥狀觀察：記錄嘔血、黑便的量、顏色、性質（如嘔血轉為鮮紅色，提示出血速度加快；黑便轉為暗紅色血便，提示出血部位可能下移或出血量增大）。（3）并發(fā)癥預防：①再出血預防：遵醫(yī)囑使用抑酸藥物（如奧美拉唑80mg靜脈推注后以8mg/h持續(xù)泵入，維持胃內pH＞6，促進血小板聚集和凝血塊形成）；生長抑素（如奧曲肽0.1mg靜脈推注后以25μg/h持續(xù)泵入，減少內臟血流）；密切觀察意識、面色、肢端溫度（若出現(xiàn)意識模糊、四肢濕冷，提示休克加重）。②窒息預防：備吸引器于床旁，嘔血時立即頭偏向一側，用紗布清除口腔內積血；指導患者嘔血時勿屏氣，及時吐出；昏迷風險低但需警惕（本例神志清楚，可配合）。問題4：患者入院24小時后，生命體征平穩(wěn)（BP110/70mmHg，HR82次/分），未再嘔血，解黑便1次（約100g），Hb85g/L。此時需調整哪些護理措施？重點進行哪些健康教育？答案：（1）護理措施調整：①活動與休息：由絕對臥床（入院初期）改為床上活動（如翻身、四肢主動運動），避免突然坐起或站立（防止直立性低血壓）；若患者無頭暈，可逐步過渡到床邊坐立（每次5-10分鐘，每日2-3次）。②飲食護理：入院初期需禁食（因存在活動性出血），現(xiàn)24小時未再嘔血，可嘗試溫涼流質飲食（如米湯、藕粉），每次50-100ml，間隔2-3小時；避免過熱（誘發(fā)血管擴張）、過甜（刺激胃酸分泌）、粗糙食物（損傷黏膜）；觀察進食后有無腹脹、腹痛、嘔血（若出現(xiàn)立即禁食）。③用藥護理：繼續(xù)使用奧美拉唑（可改為靜脈滴注40mgbid），觀察有無頭痛、惡心等不良反應；暫停生長抑素（出血控制后）；高血壓藥物（氨氯地平）因入院初期血壓偏低暫停，現(xiàn)BP110/70mmHg，可恢復原劑量（需監(jiān)測血壓，避免降壓過度影響胃黏膜血流）。④病情觀察：腸鳴音由活躍（8次/分）轉為正常（4-5次/分）提示出血減少；黑便顏色變淺（由柏油樣轉為深褐色）、量減少（100gvs前500g）提示出血停止，但需繼續(xù)觀察3天（黑便可能持續(xù)1-3天，因腸道積血排出）。（2）健康教育重點：①疾病知識：講解胃潰瘍與出血的關系（胃酸-胃蛋白酶侵襲、黏膜防御減弱），強調規(guī)范治療的重要性（需規(guī)律服用PPI4-6周，復查胃鏡）。②飲食指導：戒煙、戒酒（酒精直接損傷胃黏膜，尼古丁減少黏膜血流）；避免辛辣、過燙、咖啡、濃茶等刺激性食物；規(guī)律進餐（少量多餐，每日5-6餐），避免暴飲暴食。③生活方式：減少應酬（工作壓力大是誘因），保證充足睡眠（每日7-8小時）；保持情緒穩(wěn)定（焦慮可通過冥想、聽音樂緩解）。④自我監(jiān)測：教會患者識別再出血征兆（嘔血、黑便復發(fā)，頭暈、心慌、冷汗），出現(xiàn)時立即就醫(yī)；記錄大便顏色（正常應為黃色，若持續(xù)黑便需警惕）。⑤用藥指導：奧美拉唑需餐前30分鐘服用（最佳抑酸效果），不可自行停藥；避免服用非甾體類抗炎藥（如阿司匹林，若因其他疾病需要，需咨詢醫(yī)生加用胃黏膜保護劑）。⑥隨訪計劃：告知患者出院后2周門診復查血常規(guī)（關注Hb回升情況），4-6周復查胃鏡（評估潰瘍愈合情況）。問題5：該患者住院第5天，未再出血，Hb98g/L，準備出院。如何評價本次護理效果？需總結哪些護理經(jīng)驗？答案：（1）護理效果評價：①生理指標：BP穩(wěn)定在110-120/70-80mmHg，HR75-85次/分，尿量≥40ml/h，Hb由72g/L升至98g/L（提示血容量恢復，貧血改善）；未再嘔血，黑便停止（最后一次黑便為入院第3天，之后轉為黃色軟便）；BUN降至6.2mmol/L（腎前性氮質血癥糾正）。②癥狀改善：上腹痛消失（入院第3天已無主訴），活動耐力提高（可自行如廁，無頭暈）。③心理狀態(tài)：焦慮緩解（不再頻繁詢問預后，能配合治療），對疾病認知提升（能復述飲食禁忌及用藥注意事項）。④并發(fā)癥預防：未發(fā)生再出血（住院期間無嘔血、黑便復發(fā)）、窒息（無誤吸表現(xiàn)）。（2）護理經(jīng)驗總結：①早期識別與急救是關鍵：患者入院時已出現(xiàn)休克早期表現(xiàn)（BP下降、HR增快），快速建立靜脈通路、擴容補液有效阻止了休克進展。②動態(tài)評估是核心：通過每小時監(jiān)測生命體征、尿量、嘔血/黑便情況，及時調整補液速度（如入院1小時后BP回升，減慢補液速度防止肺水腫）