2025年處方管理與病歷書寫基本規(guī)范試題（含答案）一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)《處方管理辦法》，處方的有效期為（）A.當(dāng)日有效B.2日有效C.3日有效D.7日有效2.普通處方的印刷用紙顏色為（）A.白色B.淡黃色C.淡綠色D.淡紅色3.門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^（）常用量A.1日B.3日C.7日D.15日4.住院病歷中，入院記錄應(yīng)在患者入院后（）小時內(nèi)完成A.6B.12C.24D.485.處方中“Rp”的含義是（）A.取B.用法C.注意事項D.配伍禁忌6.病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可使用（）A.紅色墨水B.藍(lán)墨水C.黑色圓珠筆D.藍(lán)黑圓珠筆7.門（急）診病歷記錄中，搶救危重患者時，若未能及時書寫病歷，應(yīng)在搶救結(jié)束后（）小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時間A.1B.2C.6D.128.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對出現(xiàn)超常處方（）次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，并限制其處方權(quán)A.2B.3C.4D.59.下列不屬于住院病歷中“病程記錄”內(nèi)容的是（）A.上級醫(yī)師查房記錄B.會診記錄C.手術(shù)記錄D.出院記錄10.麻醉藥品和第一類精神藥品處方的保存期限為（）A.1年B.2年C.3年D.5年11.病歷書寫中，若需修改，應(yīng)遵循的原則是（）A.直接涂抹覆蓋B.劃線刪除并簽名C.撕頁重寫D.使用修正液修改12.開具西藥、中成藥處方時，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^（）種藥品A.3B.5C.7D.1013.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后（）小時內(nèi)完成A.2B.4C.8D.1214.第二類精神藥品處方的印刷用紙顏色為（）A.白色B.淡黃色C.淡綠色D.淡紅色15.醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按照規(guī)定保管麻醉藥品和精神藥品處方的，由衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，給予警告；情節(jié)嚴(yán)重的，處（）罰款A(yù).1000元以下B.5000元以上1萬元以下C.1萬元以上2萬元以下D.2萬元以上3萬元以下二、多項選擇題（每題3分，共30分，少選、錯選均不得分）1.處方的前記部分應(yīng)包括（）A.患者姓名、性別、年齡B.臨床診斷C.藥品名稱、規(guī)格D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別2.病歷書寫的基本原則包括（）A.客觀B.真實C.準(zhǔn)確D.及時E.完整3.下列屬于麻醉藥品的是（）A.嗎啡B.哌替啶C.地西泮D.芬太尼4.住院病歷中的“知情同意書”包括（）A.手術(shù)同意書B.麻醉同意書C.特殊檢查同意書D.病危（重）通知書5.處方的正文部分應(yīng)包括（）A.藥品名稱B.劑型C.規(guī)格D.數(shù)量E.用法用量6.病歷書寫中，需由患者本人簽名的情況包括（）A.手術(shù)同意書B.出院記錄C.有創(chuàng)檢查同意書D.麻醉同意書7.根據(jù)《處方管理辦法》，醫(yī)師出現(xiàn)下列哪些情形時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其處方權(quán)（）A.被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)B.考核不合格離崗培訓(xùn)期間C.不按照規(guī)定開具處方，造成嚴(yán)重后果D.因開具處方牟取私利8.門（急）診病歷記錄包括（）A.初診記錄B.復(fù)診記錄C.搶救記錄D.轉(zhuǎn)診記錄9.處方中“用法用量”的書寫要求包括（）A.應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用B.特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名C.可以使用“遵醫(yī)囑”“自用”等模糊表述D.中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方10.病歷資料中，需要永久保存的有（）A.門診病歷B.住院病歷C.死亡病例討論記錄D.疑難病例討論記錄三、判斷題（每題2分，共20分，正確填“√”，錯誤填“×”）1.實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師可以單獨(dú)開具處方。（）2.處方中的藥品名稱可以使用規(guī)范的中文名稱、英文名稱或自行編制的縮寫。（）3.門（急）診患者開具的控緩釋麻醉藥品，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。（）4.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。（）5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以限制門診患者持處方到藥品零售企業(yè)購藥。（）6.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后24小時內(nèi)完成。（）7.中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列。（）8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對處方進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括處方的合法性、規(guī)范性和適宜性。（）9.住院患者的病歷首頁可以由實習(xí)醫(yī)師填寫，但需經(jīng)上級醫(yī)師審核簽名。（）10.第二類精神藥品處方的保存期限為2年。（）四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述處方的基本結(jié)構(gòu)及各部分包含的內(nèi)容。2.簡述病歷書寫的基本要求（至少列出5項）。3.列舉麻醉藥品和第一類精神藥品處方的特殊管理要求（至少4項）。4.簡述門（急）診病歷與住院病歷在書寫時限上的主要區(qū)別。5.處方審核的“四查十對”具體指什么？五、案例分析題（共30分）案例1（15分）：某醫(yī)院急診科醫(yī)師為一名急性胃腸炎患者開具處方如下：患者姓名：張××性別：女年齡：32歲科別：急診Rp：諾氟沙星膠囊0.1g×24粒用法：0.2gtidpo蒙脫石散3g×10袋用法：3gtidpo醫(yī)師簽名：李×（實習(xí)醫(yī)師）審核/調(diào)配：王×（藥師）核對/發(fā)藥：陳×（藥師）日期：2023年10月15日問題：請指出該處方存在的不規(guī)范之處，并說明依據(jù)。案例2（15分）：某患者因“腹痛3小時”入院，住院醫(yī)師王某于2023年10月20日10:00接診，未及時書寫入院記錄，直至10月21日15:00補(bǔ)寫；首次病程記錄中，王某僅記錄了患者主訴和查體結(jié)果，未分析病情及提出診療計劃；10月22日患者突發(fā)消化道出血，經(jīng)搶救后，王某于10月23日9:00補(bǔ)寫搶救記錄，未注明補(bǔ)記時間；病歷中部分內(nèi)容因筆誤被直接涂抹修改，未簽名。問題：請指出該病歷書寫中的違規(guī)行為，并說明依據(jù)。參考答案一、單項選擇題1.A2.A3.A4.C5.A6.D7.C8.B9.D10.C11.B12.B13.C14.A15.B二、多項選擇題1.ABD2.ABCDE3.ABD4.ABCD5.ABCDE6.ACD7.ABCD8.ABCD9.ABD10.CD三、判斷題1.×2.×3.√4.√5.×6.×7.√8.√9.×10.√四、簡答題1.處方的基本結(jié)構(gòu)包括前記、正文和后記三部分：-前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號、科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等，可添列特殊要求的項目（如費(fèi)別）。-正文：以“Rp”或“R”（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。-后記：醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥藥師簽名或加蓋專用簽章。2.病歷書寫的基本要求包括：-客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范；-使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，需復(fù)寫的可使用藍(lán)或黑色圓珠筆；-文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確；-錯字修改應(yīng)使用雙線劃去，保留原記錄清晰可辨，注明修改時間并簽名；-需由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名，實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，需經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；-按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。3.麻醉藥品和第一類精神藥品處方的特殊管理要求：-處方顏色為淡紅色，右上角標(biāo)注“麻、精一”；-門（急）診患者注射劑每張?zhí)幏健?日常用量；控緩釋制劑≤7日常用量；其他劑型≤3日常用量；-住院患者每張?zhí)幏綖?日常用量；-需填寫患者身份證明編號，代辦人需提供身份證明；-處方保存期限為3年；-醫(yī)師需經(jīng)培訓(xùn)考核取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格。4.門（急）診病歷與住院病歷書寫時限的主要區(qū)別：-門（急）診病歷：接診醫(yī)師應(yīng)及時書寫，搶救患者時未能及時書寫的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記并注明補(bǔ)記時間；-住院病歷：入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)于患者入院后8小時內(nèi)完成；手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成；搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記并注明補(bǔ)記時間；出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。5.處方審核的“四查十對”：-查處方，對科別、姓名、年齡；-查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；-查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；-查用藥合理性，對臨床診斷。五、案例分析題案例1參考答案：不規(guī)范之處及依據(jù)：（1）實習(xí)醫(yī)師單獨(dú)簽名：根據(jù)《處方管理辦法》，實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師開具的處方須經(jīng)本機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽名或加蓋專用簽章后方有效。本處方僅有實習(xí)醫(yī)師李×簽名，無上級醫(yī)師審核簽名。（2）臨床診斷缺失：處方前記應(yīng)包含臨床診斷，本處方未填寫患者臨床診斷（如“急性胃腸炎”），違反《處方管理辦法》第十四條“前記應(yīng)包括臨床診斷”的規(guī)定。（3）未注明藥品規(guī)格：諾氟沙星膠囊的規(guī)格（如0.1g/粒）雖在數(shù)量前標(biāo)注，但部分地區(qū)要求規(guī)格需明確（如“0.1g×24?！睉?yīng)注明“0.1g/?！保?，可能存在表述不規(guī)范；蒙脫石散未標(biāo)注規(guī)格（如“3g/袋”），需補(bǔ)充。案例2參考答案：違規(guī)行為及依據(jù)：（1）入院記錄未在24小時內(nèi)完成：患者10月20日10:00入院，入院記錄應(yīng)于24小時內(nèi)（即10月21日10:00前）完成，但王某于10月21日15:00補(bǔ)寫，超過時限，違反《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條“入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成”的規(guī)定。（2）首次病程記錄內(nèi)容不完整：首次病程記錄應(yīng)包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等，王某僅記錄主訴和查體，未分析病情及提出診療計劃，違反《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條“首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論、診療