2025年護理文書書寫考試測試卷及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.關(guān)于體溫單的繪制規(guī)范，下列描述錯誤的是（）A.口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示B.脈搏以紅“●”表示，心率以紅“○”表示C.物理降溫30分鐘后測量的體溫應(yīng)與降溫前體溫以紅虛線相連D.手術(shù)（或分娩）后首日體溫單手術(shù)日欄填寫“手術(shù)”二字2.護理記錄單（PIO模式）中“O”指（）A.問題（Problem）B.措施（Intervention）C.結(jié)果（Outcome）D.評估（Assessment）3.患者張某，住院號001234，因“急性闌尾炎”于10:00在硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)，12:30返回病房。責(zé)任護士需在體溫單上記錄手術(shù)時間，正確的填寫方式是（）A.10:00處填寫“手術(shù)”B.12:30處填寫“術(shù)畢”C.10:00處填寫“10-00”D.12:30處填寫“12-30”4.下列關(guān)于醫(yī)囑執(zhí)行與記錄的說法，正確的是（）A.護士可根據(jù)經(jīng)驗修改口頭醫(yī)囑內(nèi)容B.搶救時執(zhí)行的口頭醫(yī)囑，需在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記C.長期醫(yī)囑有效時間超過24小時，停止時需醫(yī)生開具停止醫(yī)囑D.臨時備用醫(yī)囑（sos）未執(zhí)行時，需在12小時后用紅筆注明“未用”5.患者李某，女，65歲，診斷“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”，護士于15:00巡視病房時發(fā)現(xiàn)其呼吸急促（30次/分），SpO?88%，立即給予鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，15:30復(fù)查SpO?92%。護理記錄中“措施”部分應(yīng)重點記錄（）A.患者呼吸急促的表現(xiàn)B.吸氧前的SpO?值C.吸氧的具體操作（如流量、方式）D.護士的心理活動6.電子護理文書的修改規(guī)范要求（）A.已提交的記錄可直接刪除B.修改時需保留原記錄內(nèi)容，顯示修改時間和修改人C.實習(xí)護士記錄的內(nèi)容可由帶教老師直接覆蓋修改D.夜間緊急情況下可由值班護士代他人簽名7.手術(shù)安全核查表需由三方共同核對，“三方”指（）A.手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護士B.管床醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、患者家屬C.護士長、責(zé)任護士、患者本人D.主刀醫(yī)生、巡回護士、器械護士8.新生兒體溫單中“體重”欄的記錄要求是（）A.每日測量1次，以“kg”為單位B.入院時測量1次，之后無需記錄C.每2小時測量1次，以“g”為單位D.出生時及每日晨測量，以“g”為單位9.關(guān)于護理交班報告的書寫，下列錯誤的是（）A.新入院患者應(yīng)記錄入院時間、主訴、生命體征及主要護理措施B.手術(shù)患者需記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)中出血量及術(shù)后情況C.病?；颊咧恍栌涗洰?dāng)前生命體征，無需回顧24小時病情變化D.轉(zhuǎn)出患者應(yīng)記錄轉(zhuǎn)出時間、去向及轉(zhuǎn)出時的病情10.護理文書中“血壓”的正確記錄格式是（）A.收縮壓/舒張壓（mmHg）B.舒張壓/收縮壓（mmHg）C.收縮壓-舒張壓（mmHg）D.舒張壓-收縮壓（mmHg）二、填空題（每空1分，共20分）1.護理文書是護士在護理活動中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，包括______、______、______、______等。2.體溫單中“大便次數(shù)”欄，未解便記“______”，灌腸后排便記“______”（如灌腸后排便2次），自行排便1次+灌腸后排便2次記“______”。3.護理記錄單（SOAP模式）中，S指______，O指______，A指______，P指______。4.長期醫(yī)囑的有效時間為______，臨時醫(yī)囑的有效時間為______，必要時需在______內(nèi)執(zhí)行。5.電子病歷的保存時間自患者最后一次就診結(jié)束之日起不少于______年；門（急）診電子病歷保存時間不少于______年。6.手術(shù)安全核查的三個時間節(jié)點是______、______、______。7.護理文書書寫應(yīng)遵循______、______、______、______、______的原則。三、簡答題（每題8分，共32分）1.簡述護理記錄中“客觀、真實”的具體要求。2.列舉體溫單中需要護士繪制或填寫的5項內(nèi)容，并說明其規(guī)范。3.簡述發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑錯誤時的處理流程。4.對比PIO模式與SOAP模式護理記錄的區(qū)別及適用場景。四、案例分析題（共28分）案例：患者王芳，女，42歲，住院號67890，因“突發(fā)上腹痛6小時”于2023年10月8日14:30急診入院。主訴：持續(xù)性上腹部脹痛，伴惡心、嘔吐2次（為胃內(nèi)容物），無發(fā)熱。既往有“膽囊結(jié)石”病史3年。入院查體：T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP130/85mmHg；神志清，痛苦面容，上腹部壓痛（+），無反跳痛及肌緊張。初步診斷：急性膽囊炎？醫(yī)囑：一級護理，禁食，胃腸減壓，靜脈補液（0.9%氯化鈉500ml+頭孢哌酮舒巴坦3gq12h），急查血常規(guī)、血淀粉酶、腹部B超。14:40，責(zé)任護士為患者安置胃腸減壓管，過程順利，引出淡綠色胃液約50ml。15:00，患者訴腹脹加重，測BP125/80mmHg，P98次/分，R22次/分，SpO?97%（未吸氧）。15:30，腹部B超回報：膽囊增大（8cm×4cm），壁增厚（0.5cm），腔內(nèi)見多個強回聲光團（最大約1.2cm），肝內(nèi)外膽管無擴張。血淀粉酶：85U/L（正常參考值30-110U/L），血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N88%。醫(yī)生查看患者后開具新醫(yī)囑：山莨菪堿10mgimst。請根據(jù)以上信息，完成以下任務(wù)：（1）書寫14:30-15:30時段的護理記錄（PIO模式）。（15分）（2）說明執(zhí)行山莨菪堿醫(yī)囑的注意事項及記錄要點。（13分）答案一、單項選擇題1.D（手術(shù)（或分娩）后首日體溫單手術(shù)日欄應(yīng)填寫手術(shù)日期，如“10-8”，而非“手術(shù)”二字）2.C（PIO模式中O為結(jié)果）3.C（手術(shù)時間應(yīng)填寫在相應(yīng)時間欄內(nèi)，用“小時-分鐘”表示，如“10-00”）4.C（長期醫(yī)囑有效時間超過24小時，停止需醫(yī)生開具停止醫(yī)囑；口頭醫(yī)囑僅在搶救時使用，需復(fù)述確認(rèn)，搶救結(jié)束后立即補記；sos醫(yī)囑未執(zhí)行需在12小時內(nèi)注明“未用”）5.C（PIO模式中“措施”需記錄具體護理行為，如吸氧流量、方式）6.B（電子文書修改需保留原記錄，顯示修改時間和修改人）7.A（手術(shù)安全核查三方為手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護士）8.D（新生兒需記錄出生時及每日晨體重，單位為“g”）9.C（病?；颊咝栌涗?4小時病情變化及護理措施）10.A（血壓記錄為收縮壓/舒張壓，單位mmHg）二、填空題1.體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)安全核查表（或其他符合要求的文書名稱）2.“0”、“2/E”、“1/2E”3.主觀資料（Subjective）、客觀資料（Objective）、評估（Assessment）、計劃（Plan）4.24小時以上、24小時以內(nèi)、規(guī)定時間（通常4小時）5.30、156.麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前7.客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整三、簡答題1.護理記錄中“客觀、真實”的具體要求：①記錄內(nèi)容應(yīng)基于護士直接觀察或獲取的信息，避免主觀推斷（如記錄“患者訴腹痛3分（0-10分）”而非“患者腹痛劇烈”）；②引用患者原話時需加引號（如“患者說：‘我胸口像壓了塊石頭’”）；③數(shù)據(jù)需準(zhǔn)確（如體溫“37.8℃”而非“約38℃”）；④避免使用模糊詞匯（如“好轉(zhuǎn)”“改善”需具體描述，如“呼吸頻率由30次/分降至22次/分”）；⑤記錄時間精確到分鐘（如“14:30”而非“下午2點”）。2.體溫單中需護士繪制或填寫的5項內(nèi)容及規(guī)范：①體溫：口溫藍“●”，腋溫藍“×”，肛溫藍“○”，相鄰兩次體溫用藍線相連；②脈搏：紅“●”，心率紅“○”，脈搏短絀時心率與脈搏用紅虛線相連；③呼吸：用藍“●”表示，相鄰兩次呼吸用藍線相連（也可直接填寫次數(shù)）；④大便次數(shù)：未解便記“0”，灌腸后排便記“次數(shù)/E”（如“2/E”），自行+灌腸排便記“自行次數(shù)/灌腸次數(shù)E”（如“1/2E”）；⑤出入量：入量（ml）填寫于相應(yīng)時間欄，出量（ml）填寫于“尿量”“其他”欄，24小時總結(jié)填寫于“總計”欄。3.發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑錯誤時的處理流程：①立即停止執(zhí)行可疑醫(yī)囑；②核對醫(yī)囑內(nèi)容（紙質(zhì)醫(yī)囑核對醫(yī)生簽名、時間，電子醫(yī)囑核對系統(tǒng)記錄）；③與開具醫(yī)囑的醫(yī)生確認(rèn)（如醫(yī)生不在場，聯(lián)系值班醫(yī)生）；④若為醫(yī)生筆誤，由醫(yī)生在原醫(yī)囑上修改并簽名（紙質(zhì)）或系統(tǒng)中作廢重開（電子）；⑤若為護士理解錯誤，重新確認(rèn)后執(zhí)行；⑥記錄處理過程（如“10:00發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑‘0.9%氯化鈉100mlivgttqd’中劑量未填寫，聯(lián)系張醫(yī)生確認(rèn)后改為‘0.9%氯化鈉250mlivgttqd’，已執(zhí)行并記錄”）；⑦嚴(yán)重錯誤（如藥物劑量超量）需及時報告護士長及科主任。4.PIO與SOAP模式護理記錄的區(qū)別及適用場景：區(qū)別：-PIO模式：P（問題）-I（措施）-O（結(jié)果），側(cè)重對具體護理問題的閉環(huán)記錄；-SOAP模式：S（主觀資料）-O（客觀資料）-A（評估）-P（計劃），更強調(diào)整體評估與動態(tài)調(diào)整。適用場景：-PIO模式適用于病情相對穩(wěn)定、護理問題明確的患者（如術(shù)后常規(guī)護理）；-SOAP模式適用于病情復(fù)雜、需多維度評估的患者（如危重癥、慢性病急性發(fā)作），便于系統(tǒng)分析病情變化。四、案例分析題（1）PIO模式護理記錄（2023年10月8日）：時間|問題（P）|措施（I）|結(jié)果（O）|||14:30|急性腹痛（持續(xù)性上腹脹痛），伴惡心、嘔吐（胃內(nèi)容物2次）；既往膽囊結(jié)石史|安置一級護理，協(xié)助取舒適體位（半臥位）；遵醫(yī)囑禁食，準(zhǔn)備胃腸減壓用物|患者配合體位調(diào)整，未再嘔吐14:40|需行胃腸減壓|核對患者信息，清潔鼻腔，潤滑胃管，經(jīng)鼻腔插入胃管（插入長度約55cm），確認(rèn)在位后固定；接通負(fù)壓吸引器（壓力-80~-100mmHg）|胃管插入順利，引出淡綠色胃液約50ml，患者訴咽部輕微不適（可耐受）15:00|腹脹加重（患者主訴“肚子更脹了”）|監(jiān)測生命體征：T37.8℃（同入院），P98次/分（較前增快6次/分），R22次/分（較前增快2次/分），BP125/80mmHg（平穩(wěn)）；檢查胃腸減壓管是否通暢（擠壓胃管見胃液引出順暢）；安撫患者情緒|患者腹脹未緩解，生命體征平穩(wěn)，胃管通暢15:30|輔助檢查回報（腹部B超提示膽囊增大伴結(jié)石，血常規(guī)提示白細胞及中性粒細胞升高）|向患者解釋檢查結(jié)果（“B超顯示膽囊有結(jié)石，目前考慮膽囊炎，醫(yī)生會調(diào)整治療”）；準(zhǔn)備執(zhí)行新醫(yī)囑（山莨菪堿10mgim）|患者表示理解，配合治療（2）執(zhí)行山莨菪堿醫(yī)囑的注意事項及記錄要點：注意事項：①核對醫(yī)囑（姓名、住院號、藥物名稱、劑量、給藥途徑、時間）；②評估患者禁忌證（