糖尿病足護(hù)理查房糖尿病足

(diabetic

foot,DF):是指與下肢

遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)

的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞。是

糖尿病最嚴(yán)重和治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之一，重者可導(dǎo)致截肢。糖尿病病人下肢截肢的

相對風(fēng)險是非糖尿病病人的40倍?；景l(fā)病因

素是神經(jīng)病變，血管病變和感染。常見誘因有：搔抓趾間或足部皮膚而致皮膚

潰破、水皰破裂、燙傷、碰撞傷、修腳損傷

及新鞋磨破傷等。輕者主要臨床表現(xiàn)為足部

畸形、皮膚干燥和發(fā)涼、酸麻、疼痛等，重

者可出現(xiàn)足部潰瘍與壞疽。21知識鏈接DIABETIC

FOOT為全足壞疽為局限性壞疽為深度感染，為較深的潰瘍，伴有骨組織病常有軟組織炎，

變或膿腫無膿腫或骨的感染Grade0

Grade

1為有發(fā)生足

潰瘍的危險因素，目前無潰瘍

知識鏈接--Wagner

分級法0級

1級

2級

3級

4級

5級為表面潰瘍，臨床上無感染Grade

2Grade3Grade4Grade5患者病情簡介護(hù)理評估護(hù)理診斷護(hù)理措施與評價健康宣教主

要

內(nèi)

容NTENTS12345患者病情簡介現(xiàn)病史患者1年前發(fā)現(xiàn)血糖升高，未規(guī)范用藥治療，

平素血糖控制不佳，反復(fù)出現(xiàn)足部破潰感染，

換藥處理后愈合，1周前考試出現(xiàn)右足第3、4足趾紅腫疼痛，逐漸出現(xiàn)皮膚破潰流膿，伴有體溫升高，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院清創(chuàng)換藥及抗感染

治療后未見明顯好轉(zhuǎn)，局部皮膚發(fā)黑壞死，未進(jìn)一步治療遂來我院就診，擬“糖尿病足”

收治入院，否認(rèn)頭暈頭痛，否認(rèn)胸悶心悸，飲食睡眠一般，二便正常。

患者病情簡介患者，男，55歲2031床，病歷號：1234567主訴發(fā)現(xiàn)血糖升高1年，右足趾潰爛滲出1周●

既往史血糖升高1年(未規(guī)律服藥治療),否認(rèn)高血壓，否認(rèn)冠心病，否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)其他外傷及手術(shù)史，否認(rèn)藥物食物過敏史，否認(rèn)血制品輸注史，按時接種疫苗?！?/p>

查體T36.6℃,P99

次/分，R20次/分，BP117/72mmHg,神志清楚，呼吸平穩(wěn)，問答切題，口齒清晰，查體合作。頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音，心界不大，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無明顯水腫。●

?？茩z查右足第3、4足趾及足背紅腫明顯，局部可見破潰、少量滲出，遠(yuǎn)端皮膚發(fā)黑、皮溫低，感覺減退，第4趾外可見傷口縫合，縫線未拆，局部皮膚發(fā)白，未見明顯滲出。

患者病情簡介項(xiàng)目結(jié)果葡萄糖16.7H尿素10.3H血清肌鈣蛋白152.00H超敏C反應(yīng)蛋白132.19H白細(xì)胞10.46H中性粒細(xì)胞百分率85.7H淋巴細(xì)胞絕對值0.63

L中性粒細(xì)胞絕對值8.96H血小板平均體積14.1H大血小板比例53.9

H血清淀粉樣蛋白A679.00H

患者病情簡介●

輔助檢查中醫(yī)診斷：疽(濕熱毒蘊(yùn)證)西醫(yī)診斷：1.右足濕性壞疽2.2型糖尿病足(Ⅲ~IV期)

功能診斷：右足活動功能障礙

患者病情簡介初步診斷5月31日患者右足末梢血運(yùn)良好。5月30日術(shù)后第一天，

一般情況可，生

命體征平穩(wěn)，給予點(diǎn)穴治療，

右足末梢血運(yùn)良好。5月28日行右足趾清創(chuàng)術(shù)，切除足趾遠(yuǎn)端發(fā)黑足趾，供血較差予

以減壓，留置引流條。5月29日腰麻下行右糖尿病足清創(chuàng)+截肢+VSD

膜術(shù)，術(shù)后予以心電監(jiān)護(hù)、

吸

氧

，VSD

膜持續(xù)吸引。

患者病情簡介Diabefic

Foot護(hù)理診斷與目標(biāo)術(shù)前護(hù)理診斷

術(shù)后護(hù)理診斷D1.疼痛與手術(shù)切口有關(guān)2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與術(shù)后疼痛有關(guān)3.軀體活動障礙與麻醉后肢體無力有關(guān)4.潛在并發(fā)癥感染、出血、下肢深靜脈血

栓1.疼痛與糖尿病足破潰感染有關(guān)2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與胰島素作用缺陷有關(guān)3.焦慮與缺乏疾病相關(guān)知識、擔(dān)心手術(shù)愈后有關(guān)

護(hù)理診斷4.病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理

護(hù)理目標(biāo)1.病人體重保持穩(wěn)定，血糖維持理想水平2.發(fā)生感染能夠及時發(fā)現(xiàn)并處理3.病人的焦慮程度減輕，疼痛緩解護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施與評價制定護(hù)理計(jì)劃根據(jù)患者的病情，護(hù)士需要制定詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃，包括藥物治療、飲食控制、足部護(hù)理等，以確?；颊叩牟∏榈玫接行Э刂?。執(zhí)行護(hù)理措施護(hù)士需要按照制定的護(hù)理計(jì)劃，執(zhí)行相應(yīng)的護(hù)理措施，如藥物注

射、足部清潔、傷口護(hù)理等，以

確?；颊叩牟∏榈玫接行Ц纳?。評估病情在護(hù)理查房過程中，護(hù)士需要評估患者的病情，包括血糖控制情況、足部傷口情況等，以便制定相應(yīng)的護(hù)理措施。

護(hù)理措施落實(shí)護(hù)士除觀察疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間外，還應(yīng)為病人創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，鼓勵其

適當(dāng)參與娛樂活動以分散注意力，并與病人共同探索控制疼痛的不同途徑，如松弛療法、音樂療法等，同時鼓勵家屬參與鎮(zhèn)痛計(jì)劃?？?/p>

按WHO

三級階梯鎮(zhèn)痛方案處理。1.一級鎮(zhèn)痛法：疼痛較輕者，可用阿司匹林等非阿片類解熱消炎鎮(zhèn)痛藥；2.二級鎮(zhèn)痛法：適用于中度持續(xù)性疼痛者，用可待因等弱阿片類藥物；3.三級鎮(zhèn)痛法：疼痛進(jìn)一步加劇，改用強(qiáng)阿片類藥物，如嗎啡、哌替啶等。癌性疼痛給

藥遵循口服、按時(非按需)、按階梯、個體化給藥的原則。根據(jù)病人的疼痛程度和需要給子鎮(zhèn)痛藥物，劑量由小到大直至病人疼痛消失為止，不應(yīng)

對藥物限制過嚴(yán)，導(dǎo)致用藥不足。

護(hù)理措施(術(shù)前)一

、疼痛

與糖尿病足破潰感染有關(guān)01020301制定總熱量首先根據(jù)病人性別、年齡、理想體重〔理想體重

(kg)=身高

(cm)-105〕、工作性質(zhì)、生活習(xí)慣計(jì)算每天所需總熱量。成年人休息狀態(tài)下每天每公斤理想體重給予熱25~30kcal,輕體力勞動30~35kcal。02食物的組成和分配總的原則是高碳水化合物、低脂肪、適量蛋白質(zhì)和高纖維的膳食。其中：①碳水化合物約占飲食總熱量的50%~60%;②脂肪不超過30%,且飽和脂肪酸不超過7%;③腎功能正常

的糖尿病病人蛋白質(zhì)占10%6~15%,其中優(yōu)質(zhì)蛋白超過50%。應(yīng)定時定量，根據(jù)病人生活習(xí)慣、病情和配合藥物治療安排。0

3其他注意事項(xiàng)①忌吃油炸、油煎食物，炒菜宜用植物油；②戒煙限酒；③每天食鹽<6g;④

嚴(yán)格限制各

種甜食；⑤可根據(jù)營養(yǎng)評估結(jié)果適最補(bǔ)充維生素和微量營養(yǎng)素；⑥每周定期測量體重1次，

如果體重增加>25g,

進(jìn)一步減少飲食總熱量。二

、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與胰島素作用缺陷有關(guān)十

護(hù)理措施(術(shù)前)護(hù)理評價：患者術(shù)前營養(yǎng)狀況有所改飲食護(hù)理二

、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與胰島素作用缺陷有關(guān)術(shù)前血糖監(jiān)測中

護(hù)理措施(術(shù)前)護(hù)理評價：患者術(shù)前血糖控制較好血

糖

值

(

m

m

o

L

)02.引導(dǎo)病人和家屬熟悉醫(yī)院環(huán)境，介紹疾病相關(guān)知識，減輕病人及家屬對檢查、

治療、手術(shù)相關(guān)的焦慮和恐懼。4.幫助家庭建立有效的溝通，緩解家

庭內(nèi)部的壓力。1.從語言、態(tài)度、行為方面與病人和/或家屬建立信任關(guān)系，鼓勵病人

和/或家屬表達(dá)內(nèi)心感受。3.安排與手術(shù)成功的家庭交流，增

強(qiáng)對手術(shù)治療的信心。三

、焦慮

與缺乏疾病相關(guān)知識、擔(dān)心手術(shù)愈后有關(guān)護(hù)理措施(術(shù)前)足部觀察與檢查：每班交接術(shù)后切口情

況，了解足部有無

感覺減退、麻木等

狀況，敷料有無滲

血滲液，足背動脈

搏動情況。保持床單位清潔，指導(dǎo)和協(xié)助病人采

用多種方法促進(jìn)肢體血液循環(huán)，如腿

部運(yùn)動，避免患肢

壓迫，保持功能位。觀察疼痛發(fā)生的部位、誘因及緩解的相關(guān)

因素。對診斷明確且

劇烈疼痛者，可給予

鎮(zhèn)痛藥物，觀察用藥

效果及不良反應(yīng)。一

、疼痛

與手術(shù)切口有關(guān)護(hù)理措施(術(shù)后)飲食調(diào)整

營養(yǎng)補(bǔ)充鼓勵盡早進(jìn)食，并給予易消化且富消化道功能尚未恢復(fù)之前，可經(jīng)有營養(yǎng)的飲食，康復(fù)期病人少量多腸外途徑供給所需能量和營養(yǎng)素，餐、循序漸進(jìn)恢復(fù)飲食。

以利創(chuàng)傷修復(fù)。二

、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與術(shù)后疼痛、胰島素作用缺陷有關(guān)護(hù)理措施(術(shù)后)1.注射部位的選擇與輪換：胰島素采用皮下注射時，宜選擇皮膚疏松部位，如上臂三

角肌、臀大肌、大腿前側(cè)、腹部等。腹部吸收胰島素最快，因此胰島素泵一般選擇留

置于腹部，注射部位應(yīng)經(jīng)常更換，每次注射點(diǎn)應(yīng)相距1cm以上。2.監(jiān)測血糖：注射胰島素泵的病人常規(guī)監(jiān)測血糖，該患者一日7次監(jiān)測血糖，發(fā)現(xiàn)血糖

較大波動或持續(xù)高血糖或發(fā)生低血糖時，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。3.胰島素不良反應(yīng)的觀察與處理：①過敏反應(yīng)，較為罕見，

一般為注射部位瘙癢或蕁麻疹樣皮疹；②注射部位皮下脂肪萎縮或增生：若發(fā)生則停止該部位注射后可自然緩

慢恢復(fù)；③水腫：胰島素治療初期可因水鈉潴留而發(fā)生輕度水腫，可自行緩解；④視

力模糊：多為晶狀體屈光改變，數(shù)周內(nèi)自然恢復(fù)。二

、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與術(shù)后疼痛、胰島素作用缺陷有關(guān)胰島素的

護(hù)理二

、營養(yǎng)失調(diào)：

低于機(jī)體需要量與術(shù)后疼痛、胰島素作用缺陷有關(guān)術(shù)后血糖監(jiān)測

護(hù)理措施(術(shù)后)護(hù)理評價：患者術(shù)后血糖大多數(shù)時間控制良好血糖值

(mmo

lL

)口服用藥護(hù)理應(yīng)了解各類降糖、降壓、降脂藥物的作用、劑量、用法、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)，

指導(dǎo)病人正確服用。護(hù)理評價：患者術(shù)后血壓控制良好，二

、營養(yǎng)失調(diào)：

低于機(jī)體需要量與術(shù)后疼痛、胰島素作用缺陷有關(guān)護(hù)理措施(術(shù)后)3.運(yùn)動強(qiáng)度應(yīng)循序漸進(jìn)，同時可增進(jìn)食欲、促進(jìn)血液循

環(huán)及切口愈合，注意保暖和

安全，預(yù)防墜床。2.麻醉后絕對臥床期間，應(yīng)指導(dǎo)患者床上活動，保持肢體功能位，如抬

高患肢。1.早期肢體及下床活動，促進(jìn)腸蠕動、減輕腹脹、

預(yù)防腸黏連。三、軀體活動障礙

與麻醉后肢體無力有關(guān)護(hù)理措施(術(shù)后)觀察傷口滲血、

滲液情況，保持

傷口敷料干燥，

給予布地奈德+

乙酰半胱氨酸霧

化吸入，預(yù)防呼

吸道感染。觀察切口的顏色、

溫度，末梢血運(yùn)，

如發(fā)現(xiàn)顏色蒼白

或青紫、局部變

冷應(yīng)及時處理。四

、潛在并發(fā)癥

感染、出血、皮膚黏膜受損、下肢深靜脈血栓加強(qiáng)皮膚護(hù)理，雙下肢給予氣壓

泵治療，以預(yù)防

下肢深靜脈血栓。護(hù)理評價：患者術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征的變化。護(hù)理措施(術(shù)后)04010302

護(hù)理措施(中醫(yī)護(hù)理)五、手指點(diǎn)穴治療手指點(diǎn)穴治療取穴：雙陽陵泉、足三里、豐隆，以達(dá)到舒經(jīng)活絡(luò)，改善臟腑功能，促進(jìn)氣血調(diào)和的作用。健康宣教告知患者點(diǎn)穴治療后施術(shù)部位有酸、麻、脹、熱、抽動感位正?，F(xiàn)象，如有其他不適，及時告知護(hù)士。通過中藥熏蒸，可以使藥物通過皮膚吸收，起到清熱解毒、活血化瘀的作用。使用中藥泡腳可以促進(jìn)血液循環(huán)，緩解糖尿病足引起的疼痛和腫脹。將中藥制成敷貼，直接敷在患處，可以起到活血化瘀、消腫止痛的作用。

護(hù)理措施(中醫(yī)護(hù)理)六、中藥外治法中藥熏蒸中藥敷貼中藥泡腳護(hù)理健康宣教疾病知識指導(dǎo)采取多種方法，如課堂或一對一講解、放錄像、發(fā)放宣傳資料等，讓病人和家屬了解糖尿病的病因、

臨床表現(xiàn)、診斷與治療方法，提高病人對治療的依從性。教導(dǎo)病人外出時隨身攜帶識別卡，以便發(fā)生緊急情況時及時處理。

護(hù)理健康宣教血脂異常者每1~2個

月監(jiān)測1次，如無異

常每6~12個月監(jiān)測1

次。指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)和掌握

監(jiān)測血糖、血壓、體

重指數(shù)的方法，了解

糖尿病的控制目標(biāo)。

病情監(jiān)測指導(dǎo)每年全面體檢1~2次，以盡早防治慢性并發(fā)癥

。體重每1~3個月測1

次。