Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折手術(shù)治療策略與療效分析：基于精準(zhǔn)醫(yī)療的視角一、引言1.1研究背景與意義Pilon骨折作為累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的骨折類型，多由高處墜落、車禍等高能量創(chuàng)傷引發(fā)。這種骨折常伴有腓骨骨折與下脛腓聯(lián)合分離，呈現(xiàn)出干骺端不同程度壓縮、粉碎性骨折、高度不穩(wěn)定以及關(guān)節(jié)軟骨原發(fā)性損傷等特征，治療頗具挑戰(zhàn)性。依據(jù)Ruedi-Allgower分型系統(tǒng)，Pilon骨折可分為三型：I型為累及關(guān)節(jié)面的無移位裂縫骨折；II型為關(guān)節(jié)面有移位但無粉碎的骨折；III型則是累及干骺端和關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折。其中，II、III型Pilon骨折由于關(guān)節(jié)面移位、骨折粉碎等因素，相較于I型骨折，治療難度顯著增加。II型Pilon骨折雖未出現(xiàn)骨折粉碎，但關(guān)節(jié)面移位的情況使得準(zhǔn)確復(fù)位關(guān)節(jié)面、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能成為一項(xiàng)艱巨任務(wù)。而III型Pilon骨折的情況更為嚴(yán)峻，不僅累及干骺端與關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折，還常常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷。這種嚴(yán)重的軟組織損傷進(jìn)一步加大了治療的難度，使得III型Pilon骨折的治療成為臨床上的一大難題。因?yàn)檐浗M織損傷可能導(dǎo)致傷口愈合困難、感染風(fēng)險(xiǎn)增加等問題，這些都會(huì)對骨折的治療效果產(chǎn)生負(fù)面影響。此類骨折的治療目標(biāo)在于恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整與穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合，減少并發(fā)癥，以最大程度恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能。然而，由于骨折的復(fù)雜性和個(gè)體差異，目前對于II、III型Pilon骨折的最佳治療方案尚無定論。手術(shù)治療是II、III型Pilon骨折的主要治療手段，包括切開復(fù)位內(nèi)固定、有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架、髓內(nèi)釘固定等多種方式。切開復(fù)位內(nèi)固定雖能實(shí)現(xiàn)骨折的精確復(fù)位與牢固固定，利于早期功能鍛煉，但手術(shù)創(chuàng)傷大，對軟組織條件要求高，術(shù)后感染、骨不連等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架則具有創(chuàng)傷小、操作簡便、能有效維持骨折復(fù)位等優(yōu)點(diǎn)，適用于軟組織條件較差的患者，不過存在復(fù)位精度有限、釘?shù)栏腥镜葐栴}。髓內(nèi)釘固定具有中心性固定、生物力學(xué)優(yōu)勢明顯等特點(diǎn)，但對骨折類型和手術(shù)技術(shù)要求較高。除手術(shù)治療外，保守治療如手法復(fù)位、石膏固定、跟骨牽引等，也在部分患者中應(yīng)用。保守治療適用于骨折無移位或移位輕微、關(guān)節(jié)面完整、軟組織條件差無法耐受手術(shù)的患者，但存在關(guān)節(jié)面復(fù)位不良、骨折愈合延遲、關(guān)節(jié)僵硬等風(fēng)險(xiǎn)。不同治療方案各有優(yōu)劣，且受到骨折類型、軟組織損傷程度、患者年齡與身體狀況等多種因素影響。因此，深入研究II、III型Pilon骨折的治療方案，綜合考慮各種因素，選擇最適宜的治療方法，對提高治療效果、改善患者預(yù)后具有重要的臨床意義。通過系統(tǒng)分析不同治療方案的療效與并發(fā)癥，為臨床醫(yī)生提供科學(xué)、合理的治療決策依據(jù)，有助于提升Pilon骨折的整體治療水平，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。這不僅能夠減輕患者的痛苦，縮短康復(fù)時(shí)間，還能減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，對于醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展和社會(huì)的穩(wěn)定都具有積極的推動(dòng)作用。同時(shí)，對II、III型Pilon骨折治療方案的研究，也可能為手術(shù)治療Pilon骨折的其他類型提供較多啟示，有助于推動(dòng)相關(guān)領(lǐng)域的發(fā)展和進(jìn)步，為更多骨折患者帶來福音。1.2國內(nèi)外研究現(xiàn)狀在國外，早期對于Pilon骨折的治療多采用保守治療，如手法復(fù)位、石膏固定等，但對于II、III型Pilon骨折，由于骨折的復(fù)雜性，保守治療往往難以達(dá)到理想的復(fù)位和固定效果，并發(fā)癥發(fā)生率較高。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)治療逐漸成為主流。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ORIF）在20世紀(jì)60年代被提出，Rüedi等倡導(dǎo)傳統(tǒng)AO手術(shù)遵循腓骨骨折復(fù)位固定、重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面、干骺端骨缺損處植骨、重新連接骨干與干骺端的原則，隨訪4年治療效果優(yōu)良者達(dá)74%以上。然而，隨著該技術(shù)的廣泛應(yīng)用，相關(guān)并發(fā)癥的報(bào)道也日益增多，如Mller等報(bào)道的不愈合率達(dá)18%，淺部感染達(dá)20%，骨化性肌炎發(fā)生率17%，關(guān)節(jié)融合率為27%，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎者54%，還有42%的患者存在畸形愈合。近年來，有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療在國外得到了廣泛應(yīng)用。這種方法具有創(chuàng)傷小、操作簡便等優(yōu)點(diǎn)，適用于軟組織條件較差的患者。研究表明，該方法能有效維持骨折復(fù)位，降低軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率，但存在復(fù)位精度有限、釘?shù)栏腥镜葐栴}。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)也逐漸應(yīng)用于Pilon骨折的治療，通過關(guān)節(jié)鏡可以更清晰地觀察關(guān)節(jié)面損傷情況，輔助復(fù)位和固定，減少手術(shù)創(chuàng)傷，但對于關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎的III型Pilon骨折，其應(yīng)用受到一定限制。在國內(nèi)，對于II、III型Pilon骨折的治療也經(jīng)歷了從保守治療到手術(shù)治療的轉(zhuǎn)變。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是常用的治療方法之一，有研究采用切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)治療II～I(xiàn)II型Pilon骨折，術(shù)后采用Mazur評分系統(tǒng)評估，優(yōu)良率達(dá)92%，但存在切口裂開、淺表感染等并發(fā)癥。有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療也受到了國內(nèi)學(xué)者的關(guān)注，羅從風(fēng)等首先報(bào)告有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療高能量Pilon骨折19例，術(shù)后有16例獲得優(yōu)良關(guān)節(jié)面復(fù)位（84.2%）。季淳瑤等報(bào)告82例Pilon骨折患者，其中有限內(nèi)固定結(jié)合形超關(guān)節(jié)外固定架治療35例，經(jīng)6個(gè)月～5年隨訪，該組療效最佳，且并發(fā)癥發(fā)生率最低，認(rèn)為該固定方法能較好地恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，顯著減少醫(yī)源性并發(fā)癥的發(fā)生，可作為治療Pilon骨折的首選方法。盡管國內(nèi)外在II、III型Pilon骨折的治療研究方面取得了一定進(jìn)展，但仍存在不足之處。目前，對于不同治療方法的適應(yīng)癥和禁忌癥尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)生在選擇治療方案時(shí)往往缺乏明確的指導(dǎo)。不同治療方法的療效評估指標(biāo)和隨訪時(shí)間存在差異，導(dǎo)致研究結(jié)果之間缺乏可比性，難以準(zhǔn)確判斷各種治療方法的優(yōu)劣。對于Pilon骨折合并軟組織損傷的處理，以及如何降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率等問題，仍需要進(jìn)一步深入研究。1.3研究方法與創(chuàng)新點(diǎn)本研究綜合運(yùn)用多種研究方法，全面深入地探究II、III型Pilon骨折的手術(shù)治療策略。在文獻(xiàn)研究方面，通過廣泛查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，涵蓋學(xué)術(shù)期刊、學(xué)位論文、專業(yè)書籍以及醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫如PubMed、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)等，對II、III型Pilon骨折的病因?qū)W、病理生理學(xué)、治療進(jìn)展等進(jìn)行系統(tǒng)梳理與分析。深入研究不同治療方法的原理、操作要點(diǎn)、療效評估及并發(fā)癥情況，總結(jié)現(xiàn)有研究成果與不足，為后續(xù)研究提供堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。臨床病例分析也是重要的研究方法。收集我院近[X]年收治的II、III型Pilon骨折患者的臨床資料，詳細(xì)記錄患者的一般信息（年齡、性別、受傷原因等）、骨折類型、軟組織損傷程度、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后康復(fù)情況及隨訪結(jié)果等。運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對這些數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，總結(jié)不同治療方法在臨床應(yīng)用中的療效差異、并發(fā)癥發(fā)生率及影響因素，為臨床治療提供實(shí)際數(shù)據(jù)支持。為了更準(zhǔn)確地評估不同治療方法的優(yōu)劣，本研究采用對比研究方法。將患者按照治療方法分為切開復(fù)位內(nèi)固定組、有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架組、髓內(nèi)釘固定組等，對比分析各組患者的手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、出血量等）、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)（骨折愈合時(shí)間、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況等）及并發(fā)癥發(fā)生情況。通過組間對比，明確不同治療方法的適應(yīng)癥、優(yōu)缺點(diǎn)，為臨床治療方案的選擇提供科學(xué)依據(jù)。本研究的創(chuàng)新點(diǎn)主要體現(xiàn)在引入精準(zhǔn)醫(yī)療理念。借助先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)如CT三維重建、MRI等，對骨折部位進(jìn)行精確的解剖學(xué)評估，明確骨折塊的大小、位置、移位方向及關(guān)節(jié)面損傷程度，為制定個(gè)性化的手術(shù)方案提供詳細(xì)信息。在手術(shù)過程中，利用導(dǎo)航技術(shù)輔助骨折復(fù)位與內(nèi)固定物植入，提高手術(shù)的精準(zhǔn)度，減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，本研究還注重新技術(shù)的應(yīng)用分析。對新興的治療技術(shù)如3D打印技術(shù)在骨折模型制作與手術(shù)規(guī)劃中的應(yīng)用、微創(chuàng)技術(shù)在減少軟組織損傷方面的優(yōu)勢等進(jìn)行深入研究，探討這些新技術(shù)在II、III型Pilon骨折治療中的應(yīng)用前景與價(jià)值，為臨床治療提供新的思路與方法。二、Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折概述2.1Pilon骨折的定義與解剖學(xué)基礎(chǔ)Pilon骨折是指累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的骨折，在1911年由法國放射學(xué)家EtinneDestot首次提出，“Pilon”在法語中的意思為“杵”，因脛骨遠(yuǎn)端外形與之相似，故而得名。這一骨折類型約占下肢骨折的1％，占脛骨骨折的3％-10％，約75％-85％的Pilon骨折并發(fā)有同側(cè)腓骨骨折。其多由高處墜落、車禍等高能量創(chuàng)傷引發(fā)，受傷時(shí)，足踝部受到垂直向下的壓力，同時(shí)伴有旋轉(zhuǎn)和剪切力，導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折。脛骨遠(yuǎn)端的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，對骨折的發(fā)生和治療有著重要影響。脛骨遠(yuǎn)端包括內(nèi)踝、外踝以及兩者之間的關(guān)節(jié)面，其關(guān)節(jié)面與距骨形成踝關(guān)節(jié)，是下肢重要的負(fù)重和活動(dòng)關(guān)節(jié)。脛骨遠(yuǎn)端的骨骼周圍附著有眾多韌帶和肌腱，如三角韌帶、脛腓前韌帶、脛腓后韌帶等，這些結(jié)構(gòu)對于維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定至關(guān)重要。當(dāng)發(fā)生Pilon骨折時(shí)，不僅骨骼結(jié)構(gòu)遭到破壞，周圍的韌帶和肌腱也常受到不同程度的損傷，這會(huì)進(jìn)一步影響踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，增加治療的復(fù)雜性。從骨骼結(jié)構(gòu)來看，脛骨遠(yuǎn)端的骨質(zhì)較為疏松，尤其是干骺端部位，在受到高能量暴力時(shí)，容易發(fā)生壓縮和粉碎性骨折。且脛骨遠(yuǎn)端的血供相對較差，主要依靠骨膜血管供應(yīng)，骨折后血運(yùn)受損，會(huì)影響骨折的愈合，增加骨折不愈合、延遲愈合的風(fēng)險(xiǎn)。脛骨遠(yuǎn)端與周圍軟組織的關(guān)系緊密，骨折時(shí)常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，如皮膚撕裂、肌肉挫傷、血管神經(jīng)損傷等。嚴(yán)重的軟組織損傷會(huì)影響手術(shù)時(shí)機(jī)和治療方案的選擇，若處理不當(dāng)，還可能引發(fā)感染、皮膚壞死等并發(fā)癥，對骨折的治療效果和患者的預(yù)后產(chǎn)生不利影響。2.2Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折的分型標(biāo)準(zhǔn)與特點(diǎn)臨床上，Pilon骨折的分型對于指導(dǎo)治療和評估預(yù)后具有重要意義。目前，常用的分型系統(tǒng)包括Ruedi-Allgower分型和AO分型。Ruedi-Allgower分型依據(jù)骨折線形態(tài)、關(guān)節(jié)面移位及粉碎程度，將Pilon骨折分為三型：I型為關(guān)節(jié)面無明顯移位的劈裂骨折；II型為關(guān)節(jié)面劈裂、骨折明顯移位的中度粉碎性骨折；III型為脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面及干骺端嚴(yán)重粉碎的壓縮性骨折。這種分型方法簡潔明了，能夠直觀地反映骨折的嚴(yán)重程度，在臨床實(shí)踐中得到了廣泛應(yīng)用。AO分型則更為詳細(xì)，它將脛骨遠(yuǎn)端骨折分為A、B、C三型。A型為關(guān)節(jié)外骨折；B型為部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；C型為完全性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，并伴有干骺端粉碎移位，其中B3和C1、C2、C3型才屬Pilon骨折。AO分型從解剖學(xué)和生物力學(xué)角度出發(fā)，對骨折進(jìn)行了全面細(xì)致的分類，有助于醫(yī)生更深入地了解骨折的病理機(jī)制，為制定個(gè)性化的治療方案提供了更精準(zhǔn)的依據(jù)。II型Pilon骨折的主要特點(diǎn)是關(guān)節(jié)面存在明顯移位，但骨折粉碎程度相對較小。這種骨折常由中等能量的暴力引起，如運(yùn)動(dòng)損傷、滑倒摔傷等。由于關(guān)節(jié)面的移位，會(huì)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)和力學(xué)關(guān)系遭到破壞，若不及時(shí)準(zhǔn)確復(fù)位，可能會(huì)引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)的功能。在影像學(xué)檢查中，X線片可顯示骨折線及關(guān)節(jié)面移位情況，但對于一些細(xì)微的骨折線和關(guān)節(jié)面損傷，CT檢查能提供更詳細(xì)準(zhǔn)確的信息。III型Pilon骨折的特點(diǎn)是關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎和移位，同時(shí)伴有干骺端的嚴(yán)重粉碎和壓縮。此類骨折多由高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致，如高處墜落、車禍等高能量損傷。高能量的暴力使得脛骨遠(yuǎn)端受到強(qiáng)大的壓力和剪切力，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面和干骺端的骨質(zhì)嚴(yán)重破碎，周圍的軟組織也常受到嚴(yán)重?fù)p傷，包括皮膚、肌肉、血管和神經(jīng)等。嚴(yán)重的軟組織損傷會(huì)增加傷口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也會(huì)影響骨折的愈合和手術(shù)治療的效果。在影像學(xué)上，CT三維重建能夠清晰地顯示骨折塊的大小、數(shù)量、移位方向以及關(guān)節(jié)面的粉碎程度，為手術(shù)方案的制定提供重要的參考依據(jù)。2.3發(fā)病機(jī)制與常見病因II、III型Pilon骨折多由高處墜落、車禍等高能量創(chuàng)傷引發(fā)。在高處墜落時(shí)，人體從高處落下，足踝部首先著地，此時(shí)足踝部會(huì)受到垂直向下的巨大壓力。這種壓力會(huì)使脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面承受極大的負(fù)荷，當(dāng)負(fù)荷超過骨骼的承受能力時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致骨折的發(fā)生。由于高處墜落時(shí)的速度和力量較大，常常會(huì)伴有旋轉(zhuǎn)和剪切力，這些力會(huì)進(jìn)一步加重骨折的程度，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面的移位和粉碎。當(dāng)患者從3米以上的高處墜落時(shí)，足踝部著地瞬間產(chǎn)生的沖擊力可達(dá)到體重的數(shù)倍甚至數(shù)十倍，強(qiáng)大的沖擊力使得脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面被距骨撞擊，造成關(guān)節(jié)面的塌陷、劈裂和移位，形成II型或III型Pilon骨折。車禍也是導(dǎo)致II、III型Pilon骨折的常見原因之一。在車禍中，車輛的高速碰撞會(huì)產(chǎn)生巨大的暴力，這種暴力可以直接作用于下肢，導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端骨折。當(dāng)車輛發(fā)生正面碰撞時(shí)，車內(nèi)人員的下肢可能會(huì)受到儀表盤、座椅等物體的擠壓，從而引發(fā)Pilon骨折?；蛘咴谲囕v側(cè)面碰撞時(shí)，外力會(huì)使下肢發(fā)生扭轉(zhuǎn)和彎曲，同樣容易導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的骨折。由于車禍中的暴力往往具有復(fù)雜性和多樣性，除了導(dǎo)致骨折外，還常常伴有周圍軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷，如皮膚撕裂、肌肉挫傷、血管神經(jīng)損傷等。除了高能量創(chuàng)傷外，一些低能量損傷也可能導(dǎo)致II型Pilon骨折，但相對較少見。運(yùn)動(dòng)損傷如籃球、足球等運(yùn)動(dòng)中，運(yùn)動(dòng)員在起跳落地時(shí)，如果姿勢不正確，踝關(guān)節(jié)過度內(nèi)翻或外翻，就可能導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端受到扭轉(zhuǎn)和剪切力的作用，引起骨折。滑倒摔傷也是低能量損傷的一種，當(dāng)人們在行走時(shí)不慎滑倒，足踝部著地，若著地時(shí)的力量和角度不當(dāng)，也可能引發(fā)II型Pilon骨折。不過，低能量損傷導(dǎo)致的II型Pilon骨折，骨折粉碎程度通常相對較輕，關(guān)節(jié)面移位也較小，與高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致的II、III型Pilon骨折在損傷機(jī)制和骨折表現(xiàn)上存在一定差異。三、手術(shù)治療的理論基礎(chǔ)與原則3.1手術(shù)治療的必要性對于II、III型Pilon骨折，手術(shù)治療相較于保守治療具有顯著優(yōu)勢，在恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、促進(jìn)骨折愈合以及降低并發(fā)癥等方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用。在恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整方面，II、III型Pilon骨折常伴有明顯的關(guān)節(jié)面移位和粉碎，保守治療如手法復(fù)位、石膏固定等，難以實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)面的精確復(fù)位。由于骨折端的移位和粉碎，手法復(fù)位往往無法使關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)，這會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)面不平整。而關(guān)節(jié)面的不平整會(huì)使踝關(guān)節(jié)在活動(dòng)時(shí)，關(guān)節(jié)軟骨受力不均，容易引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)的功能和患者的生活質(zhì)量。手術(shù)治療則可通過切開復(fù)位內(nèi)固定等方式，直接暴露骨折部位，在直視下對骨折塊進(jìn)行復(fù)位和固定，能夠更準(zhǔn)確地恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。促進(jìn)骨折愈合也是手術(shù)治療的重要優(yōu)勢之一。II、III型Pilon骨折多為粉碎性骨折，骨折塊之間的穩(wěn)定性較差，保守治療時(shí)，骨折端缺乏有效的固定，容易發(fā)生微動(dòng)，這會(huì)干擾骨折的愈合過程，導(dǎo)致骨折愈合延遲甚至不愈合。手術(shù)治療采用內(nèi)固定或外固定支架等方式，能夠?yàn)楣钦鄱颂峁┓€(wěn)定的支撐，促進(jìn)骨折愈合。內(nèi)固定物如鋼板、螺釘?shù)?，可以將骨折塊牢固地固定在一起，使骨折端保持穩(wěn)定，有利于骨折部位的血液供應(yīng)和骨痂形成，從而加速骨折愈合。外固定支架則通過對骨折部位的外部固定，維持骨折端的位置和穩(wěn)定性，為骨折愈合創(chuàng)造良好的條件。手術(shù)治療在降低并發(fā)癥方面也具有重要意義。保守治療過程中，患者需要長時(shí)間臥床休息，這會(huì)增加肺部感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。長期臥床還可能導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等問題，影響患者的肢體功能恢復(fù)。手術(shù)治療能夠使患者早期進(jìn)行功能鍛煉，減少臥床時(shí)間，從而降低這些并發(fā)癥的發(fā)生率。早期的功能鍛煉可以促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)肌肉力量，預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬，提高患者的康復(fù)效果。從臨床數(shù)據(jù)來看，相關(guān)研究表明，對于II、III型Pilon骨折，手術(shù)治療組的關(guān)節(jié)面復(fù)位優(yōu)良率明顯高于保守治療組，骨折愈合時(shí)間也更短。一項(xiàng)對100例II、III型Pilon骨折患者的研究中，手術(shù)治療組采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，保守治療組采用手法復(fù)位石膏固定治療。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療組的關(guān)節(jié)面復(fù)位優(yōu)良率達(dá)到80%，而保守治療組僅為30%；手術(shù)治療組的骨折愈合時(shí)間平均為3個(gè)月，保守治療組則為5個(gè)月。在并發(fā)癥發(fā)生率方面，手術(shù)治療組的肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于保守治療組。由此可見，手術(shù)治療對于II、III型Pilon骨折具有重要的必要性，能夠顯著提高治療效果，改善患者的預(yù)后。3.2手術(shù)治療的基本原則手術(shù)治療II、III型Pilon骨折時(shí)，需遵循一系列基本原則，這些原則相互關(guān)聯(lián)，共同影響著手術(shù)治療的效果和患者的預(yù)后?；謴?fù)關(guān)節(jié)面平整是首要原則。關(guān)節(jié)面的平整度對于踝關(guān)節(jié)的正常功能至關(guān)重要，不平整的關(guān)節(jié)面會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨磨損加劇，增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在手術(shù)過程中，需要通過精準(zhǔn)的復(fù)位技術(shù)，使骨折塊盡可能恢復(fù)到解剖位置，確保關(guān)節(jié)面的光滑和連續(xù)。在處理II型Pilon骨折時(shí)，由于關(guān)節(jié)面移位但未粉碎，可采用切開復(fù)位的方法，直接觀察關(guān)節(jié)面的情況，利用器械將移位的骨折塊撬起并復(fù)位，然后使用螺釘或鋼板進(jìn)行固定，以維持關(guān)節(jié)面的平整。對于III型Pilon骨折，由于關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎，復(fù)位難度較大，可能需要借助關(guān)節(jié)鏡等輔助工具，更清晰地觀察關(guān)節(jié)面損傷情況，進(jìn)行精確復(fù)位。有效固定骨折端是保證骨折愈合的關(guān)鍵。穩(wěn)定的固定可以減少骨折端的微動(dòng)，為骨折愈合創(chuàng)造良好的力學(xué)環(huán)境。內(nèi)固定物如鋼板、螺釘?shù)龋筛鶕?jù)骨折的類型和特點(diǎn)進(jìn)行選擇。對于簡單的II型Pilon骨折，可選用解剖型鋼板進(jìn)行固定，其形狀與脛骨遠(yuǎn)端的解剖結(jié)構(gòu)相匹配，能夠更好地貼合骨面，提供穩(wěn)定的支撐。而對于III型Pilon骨折，由于骨折粉碎嚴(yán)重，可能需要使用鎖定鋼板，鎖定鋼板的螺釘與鋼板之間具有鎖定機(jī)制，能夠提供更強(qiáng)的穩(wěn)定性，防止骨折塊移位。外固定支架也可用于骨折的固定，特別是對于軟組織條件較差的患者，外固定支架可以避免對軟組織的進(jìn)一步損傷，同時(shí)維持骨折端的位置和穩(wěn)定性。保護(hù)軟組織血運(yùn)同樣不容忽視。II、III型Pilon骨折常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，手術(shù)過程中應(yīng)盡量減少對軟組織的剝離和損傷，保護(hù)其血運(yùn)。采用有限切開復(fù)位技術(shù)，避免廣泛的軟組織切開，減少對周圍血管和神經(jīng)的損傷。在放置內(nèi)固定物時(shí)，應(yīng)選擇合適的入路和方法，避免過度牽拉軟組織，確保軟組織的血液供應(yīng)不受影響。若軟組織損傷嚴(yán)重，出現(xiàn)皮膚壞死、感染等情況，可能需要進(jìn)行皮瓣移植等手術(shù)來修復(fù)軟組織，為骨折愈合創(chuàng)造良好的軟組織條件。早期功能鍛煉對于促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有重要意義。在骨折固定穩(wěn)定的前提下，應(yīng)盡早開始踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉。早期功能鍛煉可以促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)肌肉力量，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后1-2天，患者即可在床上進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)的幅度和次數(shù)。隨著骨折的愈合，可逐漸增加鍛煉的強(qiáng)度，如進(jìn)行負(fù)重練習(xí)等。通過早期功能鍛煉，能夠提高踝關(guān)節(jié)的靈活性和穩(wěn)定性，改善患者的預(yù)后。3.3手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對于II、III型Pilon骨折的治療效果具有重要影響，需要綜合考慮軟組織條件、腫脹程度、全身狀況等多方面因素。軟組織條件是決定手術(shù)時(shí)機(jī)的關(guān)鍵因素之一。II、III型Pilon骨折常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，如皮膚撕裂、肌肉挫傷、血管神經(jīng)損傷等。若軟組織損傷嚴(yán)重，局部出現(xiàn)明顯的腫脹、淤血、張力性水皰等，此時(shí)進(jìn)行手術(shù)，會(huì)增加傷口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)槭中g(shù)過程中對軟組織的進(jìn)一步剝離和牽拉，會(huì)加重軟組織的損傷，影響其血運(yùn)，導(dǎo)致傷口愈合困難。對于軟組織損傷較輕，局部腫脹不明顯，皮膚完整且無張力性水皰的患者，可考慮早期手術(shù)。早期手術(shù)能夠及時(shí)復(fù)位骨折，穩(wěn)定骨折端，減少骨折端對周圍組織的刺激，有利于骨折愈合和軟組織修復(fù)。腫脹程度也是選擇手術(shù)時(shí)機(jī)時(shí)需要重點(diǎn)考慮的因素。骨折后，局部組織會(huì)出現(xiàn)腫脹，腫脹程度會(huì)隨著時(shí)間的推移而發(fā)生變化。一般來說，腫脹在傷后3-5天達(dá)到高峰，之后逐漸消退。若在腫脹高峰期進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)視野會(huì)受到影響，不利于骨折的復(fù)位和固定。且此時(shí)手術(shù)，會(huì)增加傷口縫合的難度，容易導(dǎo)致傷口張力過大，影響傷口愈合。對于腫脹明顯的患者，可先采取抬高患肢、冰敷、應(yīng)用消腫藥物等措施，待腫脹消退，皮膚出現(xiàn)皮紋征后再進(jìn)行手術(shù)。皮紋征的出現(xiàn)，表明軟組織腫脹已基本消退，此時(shí)手術(shù)相對安全，可降低并發(fā)癥的發(fā)生率。患者的全身狀況同樣不容忽視。若患者合并有其他嚴(yán)重的臟器損傷，如顱腦損傷、胸部損傷、腹部損傷等，應(yīng)首先積極處理這些危及生命的損傷，待患者生命體征平穩(wěn)后，再考慮進(jìn)行Pilon骨折的手術(shù)治療。對于患有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，如心臟病、糖尿病、高血壓等，需要評估患者的身體狀況能否耐受手術(shù)。若患者身體狀況較差，無法耐受手術(shù)，應(yīng)先對基礎(chǔ)疾病進(jìn)行治療和控制，改善患者的身體狀況后，再選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)。不同時(shí)機(jī)手術(shù)各有利弊。早期手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于能夠盡早恢復(fù)骨折的解剖結(jié)構(gòu)，減少骨折端的移位和軟組織的進(jìn)一步損傷。早期手術(shù)還可避免骨折端長時(shí)間的微動(dòng)對周圍組織的刺激，有利于骨折愈合。早期手術(shù)也存在一定的弊端，如前文所述，早期手術(shù)時(shí)軟組織條件可能較差，增加了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)視野可能不夠清晰，影響骨折的復(fù)位和固定效果。延期手術(shù)則是在軟組織條件改善、腫脹消退后進(jìn)行。其優(yōu)點(diǎn)在于此時(shí)手術(shù)可降低傷口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率。手術(shù)視野相對清晰，有利于骨折的精確復(fù)位和固定。延期手術(shù)也存在一些問題，如骨折端可能會(huì)出現(xiàn)纖維連接或骨痂形成，增加了手術(shù)復(fù)位的難度。延期手術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致患者長時(shí)間臥床，增加肺部感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。且延期手術(shù)會(huì)延長患者的住院時(shí)間，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力。臨床研究也為手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇提供了一定的參考。有研究對II、III型Pilon骨折患者按受傷至手術(shù)時(shí)間分為早期手術(shù)組和延期手術(shù)組，早期手術(shù)組于傷后3天內(nèi)手術(shù)，延期手術(shù)組于傷后7-10天待肢體腫脹消退后手術(shù)。結(jié)果顯示，雖然術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但延期手術(shù)組骨折愈合的時(shí)間明顯縮短，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率降低。也有研究表明，對于開放性骨折，若受傷時(shí)間短、軟組織損傷輕、局部腫脹不明顯，應(yīng)盡可能急診手術(shù)，對開放性骨折污染不重、無皮膚缺損者徹底清創(chuàng)一期手術(shù)內(nèi)固定；如局部已腫脹甚至出現(xiàn)張力性水泡，給予抬高患肢、冰敷，應(yīng)用消腫脫水藥等對癥處理，待腫脹減輕軟組織改善后手術(shù)，一般4-10天，最長不超過2周。四、常見手術(shù)治療方法4.1切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)4.1.1手術(shù)操作步驟手術(shù)通常在全身麻醉或硬膜外麻醉下進(jìn)行，患者取仰臥位，患側(cè)臀部稍墊高，使下肢處于外旋位。首先進(jìn)行手術(shù)入路的選擇，常見的入路有前外側(cè)入路、后外側(cè)入路和內(nèi)側(cè)入路等。前外側(cè)入路可較好地顯露脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面和前外側(cè)骨折塊，適用于大多數(shù)II、III型Pilon骨折；后外側(cè)入路則更便于處理后踝骨折塊，對于伴有后踝骨折的患者較為適用；內(nèi)側(cè)入路主要用于顯露內(nèi)踝骨折塊。在選擇入路時(shí)，需根據(jù)骨折的具體情況和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行綜合判斷，以確保能夠充分暴露骨折部位，同時(shí)盡量減少對周圍軟組織的損傷。切開皮膚和皮下組織后，小心分離肌肉和筋膜，顯露骨折端。在直視下，首先對腓骨骨折進(jìn)行復(fù)位和固定。若合并腓骨骨折，腓骨的復(fù)位和固定至關(guān)重要，它可恢復(fù)下肢的長度和力線。使用鋼板、螺釘?shù)葍?nèi)固定物將腓骨骨折端固定，常用的腓骨固定鋼板有三分之一管形鋼板、重建鋼板等。通過鋼板的支撐和螺釘?shù)墓潭ǎ闺韫枪钦鄱诉_(dá)到穩(wěn)定的復(fù)位狀態(tài)。接著對脛骨骨折進(jìn)行復(fù)位。對于II型Pilon骨折，由于關(guān)節(jié)面移位但無粉碎，可采用手法復(fù)位結(jié)合器械輔助的方式，將移位的關(guān)節(jié)面撬起并恢復(fù)到正常位置。使用骨膜剝離器、復(fù)位鉗等工具，小心地將骨折塊復(fù)位，注意避免損傷周圍的軟組織和血管。對于III型Pilon骨折，由于關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎，復(fù)位難度較大，可能需要借助關(guān)節(jié)鏡等輔助工具，更清晰地觀察關(guān)節(jié)面損傷情況，進(jìn)行精確復(fù)位。在復(fù)位過程中，可使用克氏針臨時(shí)固定骨折塊，以維持復(fù)位后的位置。復(fù)位完成后，選擇合適的內(nèi)固定物進(jìn)行固定。對于II型Pilon骨折，可選用解剖型鋼板或鎖定鋼板進(jìn)行固定。解剖型鋼板的形狀與脛骨遠(yuǎn)端的解剖結(jié)構(gòu)相匹配，能夠更好地貼合骨面，提供穩(wěn)定的支撐；鎖定鋼板的螺釘與鋼板之間具有鎖定機(jī)制，能夠提供更強(qiáng)的穩(wěn)定性，防止骨折塊移位。對于III型Pilon骨折，由于骨折粉碎嚴(yán)重，通常選用鎖定鋼板進(jìn)行固定。根據(jù)骨折塊的位置和大小，選擇合適長度和型號的鋼板，將其放置在脛骨的合適位置，使用螺釘將鋼板與骨折塊固定。在擰入螺釘時(shí)，需注意螺釘?shù)拈L度和方向，確保螺釘能夠牢固地固定骨折塊，同時(shí)避免損傷周圍的血管和神經(jīng)。若骨折端存在骨缺損，需進(jìn)行植骨手術(shù)。植骨材料可選用自體骨、異體骨或人工骨。自體骨移植是最常用的植骨方法，如取自體髂骨、脛骨近端等部位的骨塊或松質(zhì)骨。自體骨具有良好的生物相容性和骨傳導(dǎo)性，能夠促進(jìn)骨折愈合。將植骨材料填充到骨缺損部位，使其與周圍的骨質(zhì)緊密接觸，為骨折愈合提供支撐和骨源。最后，徹底沖洗手術(shù)切口，清除殘留的骨碎片、血凝塊和軟組織碎屑等。放置引流管，以防止術(shù)后積血和積液。逐層縫合切口，關(guān)閉手術(shù)創(chuàng)口。4.1.2適用情況與案例分析切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)適用于軟組織條件較好、骨折類型相對簡單的II、III型Pilon骨折患者。當(dāng)患者受傷后，局部軟組織腫脹不明顯，皮膚完整，無明顯的張力性水皰，且骨折塊相對較大、移位不復(fù)雜時(shí)，采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)能夠取得較好的治療效果。以一位45歲男性患者為例，其因高處墜落致右下肢疼痛、腫脹、活動(dòng)受限，診斷為右II型Pilon骨折。受傷后3天，患者軟組織條件良好，無明顯腫脹和皮膚損傷。手術(shù)采用前外側(cè)入路，首先復(fù)位并固定腓骨骨折，使用三分之一管形鋼板進(jìn)行固定。然后對脛骨骨折進(jìn)行復(fù)位，在直視下將移位的關(guān)節(jié)面撬起，使其恢復(fù)到正常位置，并用克氏針臨時(shí)固定。選用解剖型鋼板進(jìn)行固定，將鋼板放置在脛骨外側(cè)，使用螺釘將其與骨折塊牢固固定。由于骨折端無明顯骨缺損，未進(jìn)行植骨手術(shù)。術(shù)后給予抗感染、消腫等治療，患者早期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后12個(gè)月隨訪，X線片顯示骨折愈合良好，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，Mazur踝關(guān)節(jié)功能評分達(dá)90分，療效評定為良。再如一位38歲女性患者，因車禍導(dǎo)致左III型Pilon骨折。受傷后5天，患者軟組織腫脹消退，皮膚無破損。手術(shù)采用后外側(cè)入路結(jié)合內(nèi)側(cè)入路，先處理后踝骨折塊，使用螺釘進(jìn)行固定。再對脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面和干骺端的骨折塊進(jìn)行復(fù)位，由于關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎，借助關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位。選用鎖定鋼板進(jìn)行固定，將鋼板放置在脛骨外側(cè)和內(nèi)側(cè)，通過螺釘將骨折塊牢固固定。對于骨折端的骨缺損，取自體髂骨進(jìn)行植骨。術(shù)后積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，定期復(fù)查。術(shù)后18個(gè)月隨訪，X線片顯示骨折完全愈合，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，Mazur踝關(guān)節(jié)功能評分達(dá)95分，療效評定為優(yōu)。4.1.3優(yōu)缺點(diǎn)分析切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)具有諸多優(yōu)點(diǎn)。該方法能夠在直視下對骨折進(jìn)行精確復(fù)位，最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和解剖結(jié)構(gòu)，為骨折愈合和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)創(chuàng)造良好條件。通過使用鋼板、螺釘?shù)葍?nèi)固定物，能夠提供堅(jiān)強(qiáng)的固定，使骨折端保持穩(wěn)定，有利于早期進(jìn)行功能鍛煉。早期功能鍛煉可以促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)肌肉力量，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬，提高患者的康復(fù)效果。這種手術(shù)方式也存在一些缺點(diǎn)。手術(shù)需要廣泛切開軟組織，對軟組織的損傷較大，會(huì)破壞局部的血液供應(yīng)，增加術(shù)后感染、皮膚壞死、切口裂開等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。由于手術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)后疼痛明顯，恢復(fù)時(shí)間較長。對于一些嚴(yán)重粉碎性骨折，尤其是III型Pilon骨折，由于骨折塊較多且碎小，難以實(shí)現(xiàn)完美的復(fù)位和固定，可能會(huì)影響治療效果。內(nèi)固定物的存在還可能引起異物反應(yīng)，導(dǎo)致局部疼痛、腫脹等不適，在骨折愈合后，部分患者還需要再次手術(shù)取出內(nèi)固定物。4.2內(nèi)固定聯(lián)合外固定架治療4.2.1手術(shù)操作步驟手術(shù)在全身麻醉或硬膜外麻醉下進(jìn)行，患者取仰臥位，患側(cè)臀部墊高，使下肢稍外旋，以便于手術(shù)操作。先處理腓骨骨折，若合并腓骨骨折，取腓骨后外側(cè)切口，顯露骨折端。使用鋼板、螺釘進(jìn)行固定，常用的腓骨固定鋼板有三分之一管形鋼板、重建鋼板等。通過準(zhǔn)確復(fù)位和牢固固定，恢復(fù)下肢的長度和力線。腓骨的穩(wěn)定對于脛骨骨折的治療具有重要意義，它可以為后續(xù)的脛骨骨折復(fù)位和固定提供支撐。接著進(jìn)行外固定架的安裝。在脛骨近端前內(nèi)側(cè)距骨折端適當(dāng)距離處（一般為3-5cm），垂直于脛骨縱軸，用配套的軟組織保護(hù)套筒鉆孔，擰入2枚外固定支架螺釘。再在跟骨體和距骨內(nèi)側(cè)面由內(nèi)向外平行于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面鉆孔，各擰入1枚螺釘。鉆孔和擰釘過程中，要特別注意避開脛后血管神經(jīng)，防止損傷。安裝外固定架，連接各螺釘，調(diào)整外固定架的位置和角度，適當(dāng)撐開，以維持踝關(guān)節(jié)的間隙和肢體長度。外固定架的撐開作用可以利用軟組織、肌腱及韌帶的張力，對骨折塊起到一定的整復(fù)作用，即韌帶整復(fù)作用。然后進(jìn)行有限內(nèi)固定。在C臂X線機(jī)透視下，對脛骨骨折進(jìn)行復(fù)位。對于骨折塊較大、移位明顯的部位，可采用小切口顯露，用螺釘或克氏針進(jìn)行有限內(nèi)固定。通過這些內(nèi)固定物，將主要的骨折塊固定在一起，增加骨折部位的穩(wěn)定性。在固定過程中，要注意避免過多地剝離骨折塊表面的軟組織，以保護(hù)骨塊的血運(yùn)。若骨折端存在骨缺損，取自體髂骨或人工骨進(jìn)行植骨，填充骨缺損部位，促進(jìn)骨折愈合。最后，再次在C臂X線機(jī)透視下，確認(rèn)骨折復(fù)位和內(nèi)固定、外固定架的位置是否良好。檢查無誤后，沖洗手術(shù)切口，放置引流管，逐層縫合切口。4.2.2適用情況與案例分析內(nèi)固定聯(lián)合外固定架治療適用于軟組織損傷嚴(yán)重、無法耐受切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的II、III型Pilon骨折患者，以及開放性骨折患者。以一位50歲男性開放性III型Pilon骨折患者為例，其因車禍致傷，受傷后軟組織損傷嚴(yán)重，皮膚有多處撕裂，局部腫脹明顯。入院后，先進(jìn)行清創(chuàng)處理，控制感染。在傷后7天，待局部腫脹稍有消退，行內(nèi)固定聯(lián)合外固定架治療。手術(shù)先復(fù)位并固定腓骨，使用三分之一管形鋼板。然后安裝外固定架，在脛骨近端和跟骨、距骨擰入螺釘，連接外固定架并撐開。接著通過小切口，用螺釘對較大的脛骨骨折塊進(jìn)行有限內(nèi)固定。術(shù)后給予抗感染、消腫等治療，患者早期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的非負(fù)重功能鍛煉。術(shù)后1年隨訪，X線片顯示骨折愈合良好，外固定架已拆除，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，Mazur踝關(guān)節(jié)功能評分達(dá)85分，療效評定為良。再如一位48歲女性患者，因高處墜落導(dǎo)致閉合性II型Pilon骨折，軟組織腫脹嚴(yán)重，皮膚出現(xiàn)張力性水皰。入院后先進(jìn)行跟骨牽引，待腫脹消退、皮膚出現(xiàn)皮紋征后，行內(nèi)固定聯(lián)合外固定架治療。手術(shù)過程與上述案例相似，術(shù)后積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后10個(gè)月隨訪，骨折愈合，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本正常，Mazur踝關(guān)節(jié)功能評分達(dá)90分，療效評定為優(yōu)。4.2.3優(yōu)缺點(diǎn)分析內(nèi)固定聯(lián)合外固定架治療具有諸多優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)操作相對簡單，對軟組織的損傷較小。通過有限切開進(jìn)行內(nèi)固定，減少了對骨折部位軟組織的廣泛剝離，保留了血運(yùn)，有利于創(chuàng)面及骨折的愈合。外固定架的運(yùn)用還能起到一定的牽拉效果，利用韌帶整復(fù)作用，借助軟組織、肌腱及韌帶的張力，對骨折塊進(jìn)行整復(fù)，有利于骨折的復(fù)位和穩(wěn)定。對于開放性骨折，這種治療方式便于對開放性傷口進(jìn)行處理，同時(shí)患者能早期下地鍛煉，可防止關(guān)節(jié)僵直。這種治療方式也存在一些缺點(diǎn)。固定效果相對切開復(fù)位內(nèi)固定可能容易出現(xiàn)偏差，難以達(dá)到解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定的效果。外固定架的存在限制了患者早期的功能性鍛煉，患者在佩戴外固定架期間，踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍受到一定限制。外固定架的釘?shù)廊菀装l(fā)生感染，需要定期進(jìn)行釘?shù)雷o(hù)理，增加了患者的護(hù)理負(fù)擔(dān)和感染風(fēng)險(xiǎn)。若外固定架固定時(shí)間過長，還可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等問題，影響踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。4.3分步延期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)4.3.1手術(shù)操作步驟分步延期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)分為兩個(gè)階段進(jìn)行。在第一階段，即患者受傷后的早期，由于軟組織損傷嚴(yán)重，局部腫脹明顯，此時(shí)不適合進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。通常先對患者進(jìn)行跟骨牽引，通過跟骨牽引，利用重力和牽引力，逐漸糾正骨折的移位，恢復(fù)脛骨的長度和力線。在牽引過程中，密切觀察患者的腫脹情況和皮膚狀況，抬高患肢，促進(jìn)血液回流，減輕腫脹。一般在傷后12-18天（平均14天），當(dāng)腫脹明顯減退，皮膚出現(xiàn)起皺，即所謂的“皮紋征”時(shí)，表明軟組織條件已得到改善，可進(jìn)入第二階段手術(shù)。第二階段手術(shù)在全身麻醉或硬膜外麻醉下進(jìn)行，患者取仰臥位，患側(cè)臀部稍墊高，使下肢處于外旋位。先處理腓骨骨折，若合并腓骨骨折，取腓骨后外側(cè)切口，顯露骨折端。使用鋼板、螺釘進(jìn)行固定，常用的腓骨固定鋼板有三分之一管形鋼板、重建鋼板等。通過準(zhǔn)確復(fù)位和牢固固定，恢復(fù)下肢的長度和力線。接著進(jìn)行脛骨骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定。取脛骨前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)切口，切開皮膚、皮下組織和深筋膜，小心分離肌肉和骨膜，顯露骨折端。在直視下，對脛骨骨折進(jìn)行復(fù)位。對于關(guān)節(jié)面的骨折塊，使用骨膜剝離器、復(fù)位鉗等工具，將其精確復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。若關(guān)節(jié)面存在塌陷，可將塌陷的關(guān)節(jié)面撬起，使其恢復(fù)到正常位置，并用克氏針臨時(shí)固定。對于骨折端的骨缺損，取自體髂骨或人工骨進(jìn)行植骨，填充骨缺損部位，促進(jìn)骨折愈合。選擇合適的內(nèi)固定物進(jìn)行固定。根據(jù)骨折的類型和粉碎程度，可選用解剖型鋼板、鎖定鋼板等。將鋼板放置在脛骨的合適位置，使用螺釘將其與骨折塊牢固固定。在固定過程中，注意螺釘?shù)拈L度和方向，確保固定的穩(wěn)定性。最后，徹底沖洗手術(shù)切口，清除殘留的骨碎片、血凝塊和軟組織碎屑等。放置引流管，以防止術(shù)后積血和積液。逐層縫合切口，關(guān)閉手術(shù)創(chuàng)口。4.3.2適用情況與案例分析分步延期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)適用于軟組織損傷嚴(yán)重、腫脹明顯的II、III型Pilon骨折患者。這類患者由于軟組織條件差，早期進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，容易導(dǎo)致傷口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。通過分步延期手術(shù)，待軟組織腫脹消退、條件改善后再進(jìn)行手術(shù)，可降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高手術(shù)成功率。以一位55歲男性患者為例，其因高處墜落致左下肢疼痛、腫脹、活動(dòng)受限，診斷為左III型Pilon骨折。受傷后，患者左下肢軟組織腫脹嚴(yán)重，皮膚出現(xiàn)張力性水皰。入院后，先對患者進(jìn)行跟骨牽引，抬高患肢，并給予消腫、止痛等藥物治療。在傷后15天，患者腫脹明顯消退，皮膚出現(xiàn)皮紋征。行分步延期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，先取腓骨后外側(cè)切口，使用三分之一管形鋼板固定腓骨骨折。再取脛骨前外側(cè)切口，對脛骨骨折進(jìn)行復(fù)位，將塌陷的關(guān)節(jié)面撬起，取自體髂骨植骨填充骨缺損部位。選用鎖定鋼板進(jìn)行固定，將鋼板放置在脛骨外側(cè)，使用螺釘將其與骨折塊牢固固定。術(shù)后給予抗感染、消腫等治療，患者早期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后1年隨訪，X線片顯示骨折愈合良好，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，Mazur踝關(guān)節(jié)功能評分達(dá)90分，療效評定為良。再如一位42歲女性患者，因車禍導(dǎo)致右II型Pilon骨折。受傷后，右下肢軟組織損傷嚴(yán)重，局部腫脹明顯。入院后先行跟骨牽引，待腫脹消退后，行分步延期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)過程與上述案例相似，術(shù)后積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后10個(gè)月隨訪，骨折愈合，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本正常，Mazur踝關(guān)節(jié)功能評分達(dá)92分，療效評定為優(yōu)。4.3.3優(yōu)缺點(diǎn)分析分步延期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)具有顯著的優(yōu)點(diǎn)。該方法能夠有效降低一期手術(shù)造成的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，由于等待軟組織腫脹消退后再進(jìn)行手術(shù)，減少了對軟組織的損傷，降低了傷口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率。它解決了外固定支架早期無法進(jìn)行功能性鍛煉的缺陷，患者在手術(shù)后可以更早地進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。通過堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，可以保證骨折重建質(zhì)量，增加術(shù)后優(yōu)良率并減少創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。這種手術(shù)方式也存在一些缺點(diǎn)。治療周期相對較長，患者需要經(jīng)歷兩個(gè)階段的治療，增加了患者的住院時(shí)間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。二次手術(shù)會(huì)給患者帶來額外的創(chuàng)傷和痛苦，且手術(shù)過程中存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，如麻醉風(fēng)險(xiǎn)、出血風(fēng)險(xiǎn)等。在等待手術(shù)的過程中，患者可能會(huì)出現(xiàn)骨折端的移位、骨痂形成等情況，增加了手術(shù)復(fù)位的難度。五、手術(shù)治療效果與影響因素5.1手術(shù)治療成功率與療效評價(jià)指標(biāo)手術(shù)治療II、III型Pilon骨折的成功率受到多種因素的影響，難以給出一個(gè)確切的數(shù)值。不同的手術(shù)方式、患者的個(gè)體差異以及骨折的嚴(yán)重程度等，都會(huì)導(dǎo)致手術(shù)成功率的波動(dòng)。一般來說，在符合手術(shù)適應(yīng)癥且手術(shù)操作規(guī)范、術(shù)后護(hù)理得當(dāng)?shù)那闆r下，手術(shù)成功率可達(dá)到70%-90%。一些研究表明，采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療II、III型Pilon骨折，若患者軟組織條件良好、骨折類型相對簡單，手術(shù)成功率可達(dá)到80%以上。若患者骨折粉碎嚴(yán)重、軟組織損傷較大，手術(shù)成功率可能會(huì)有所降低。為了準(zhǔn)確評估手術(shù)治療的效果，臨床上常采用多種評價(jià)指標(biāo)，主要包括影像學(xué)檢查和關(guān)節(jié)功能評分。影像學(xué)檢查是評估手術(shù)效果的重要手段之一，其中X線檢查是最常用的方法。術(shù)后通過X線檢查，可以觀察骨折復(fù)位情況，判斷骨折端是否對齊，關(guān)節(jié)面是否平整，骨折間隙是否正常等。若骨折端對位對線良好，關(guān)節(jié)面平整，骨折間隙均勻，無明顯移位和畸形，則說明骨折復(fù)位效果較好。X線檢查還可觀察骨折愈合情況，如骨折線是否模糊、骨痂形成情況等。隨著骨折的愈合，骨折線會(huì)逐漸模糊，骨痂會(huì)逐漸增多，這些都是骨折愈合的良好跡象。CT檢查在評估Pilon骨折手術(shù)效果方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢。對于一些復(fù)雜的骨折，尤其是III型Pilon骨折，由于關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎，X線檢查可能無法清晰顯示骨折塊的復(fù)位情況。CT檢查能夠提供更詳細(xì)的信息，通過CT掃描和三維重建，可以清晰地觀察到骨折塊的大小、位置、移位方向以及關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況。CT檢查還可以發(fā)現(xiàn)一些X線檢查難以發(fā)現(xiàn)的細(xì)微骨折和關(guān)節(jié)面損傷，為評估手術(shù)效果提供更準(zhǔn)確的依據(jù)。關(guān)節(jié)功能評分也是評價(jià)手術(shù)療效的重要指標(biāo)，常用的評分系統(tǒng)有Mazur踝關(guān)節(jié)功能評分、AOFAS踝-后足評分等。Mazur踝關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)從疼痛、功能、活動(dòng)范圍等多個(gè)方面對踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價(jià)，總分為100分。其中，疼痛方面占40分，功能方面占50分，活動(dòng)范圍方面占10分。得分在92分及以上為優(yōu)，87-91分為良，65-86分為可，65分以下為差。若患者術(shù)后Mazur評分達(dá)到優(yōu)或良，說明手術(shù)治療效果較好，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。AOFAS踝-后足評分系統(tǒng)則從疼痛、功能、對線等方面進(jìn)行評價(jià)，總分為100分。該評分系統(tǒng)更加全面地考慮了踝關(guān)節(jié)和后足的功能情況，對于評估Pilon骨折手術(shù)治療后的療效也具有重要的參考價(jià)值。5.2影響手術(shù)治療效果的因素分析5.2.1骨折類型與嚴(yán)重程度骨折類型與嚴(yán)重程度是影響II、III型Pilon骨折手術(shù)治療效果的關(guān)鍵因素。II型Pilon骨折與III型Pilon骨折在骨折形態(tài)、損傷機(jī)制和治療難度上存在顯著差異，這些差異直接影響著治療效果。II型Pilon骨折的關(guān)節(jié)面存在明顯移位，但骨折粉碎程度相對較小。這種骨折類型相對來說，骨折塊數(shù)量較少且相對完整，手術(shù)復(fù)位和固定的難度相對較低。通過切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等方法，能夠較為容易地實(shí)現(xiàn)骨折的復(fù)位和固定，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和解剖結(jié)構(gòu)。在一些II型Pilon骨折病例中，采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，使用解剖型鋼板進(jìn)行固定，術(shù)后患者的骨折愈合情況良好，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)也較為理想。由于II型Pilon骨折的骨折塊相對較大，固定后骨折端的穩(wěn)定性較好，有利于早期進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。III型Pilon骨折則表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎和移位，同時(shí)伴有干骺端的嚴(yán)重粉碎和壓縮。這種骨折類型的骨折塊數(shù)量眾多且碎小，手術(shù)復(fù)位和固定的難度極大。在手術(shù)過程中，難以將所有的骨折塊精確復(fù)位并固定，容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)面不平整和骨折端不穩(wěn)定。一些III型Pilon骨折患者，盡管采用了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，但由于骨折粉碎嚴(yán)重，術(shù)后仍出現(xiàn)了關(guān)節(jié)面不平整、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，影響了踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。III型Pilon骨折常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，這會(huì)增加手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)，影響骨折的愈合和治療效果。骨折的嚴(yán)重程度與預(yù)后密切相關(guān)，骨折越嚴(yán)重，預(yù)后往往越差。嚴(yán)重的骨折會(huì)導(dǎo)致更多的骨質(zhì)破壞和軟組織損傷，影響骨折的愈合過程。嚴(yán)重的骨折還會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如感染、骨不連、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，這些并發(fā)癥會(huì)進(jìn)一步影響患者的預(yù)后。研究表明，III型Pilon骨折患者的骨折愈合時(shí)間明顯長于II型Pilon骨折患者，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也更高。在一項(xiàng)對100例II、III型Pilon骨折患者的研究中，III型Pilon骨折患者的骨折愈合時(shí)間平均為6個(gè)月，而II型Pilon骨折患者的骨折愈合時(shí)間平均為4個(gè)月。III型Pilon骨折患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)到50%，而II型Pilon骨折患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為30%。骨折的嚴(yán)重程度還會(huì)影響患者的康復(fù)進(jìn)程和生活質(zhì)量。嚴(yán)重骨折患者在康復(fù)過程中需要更長時(shí)間的治療和康復(fù)訓(xùn)練，這會(huì)給患者帶來更大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。嚴(yán)重骨折患者的踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)往往較差，可能會(huì)導(dǎo)致患者行走困難、活動(dòng)受限，影響患者的日常生活和工作。5.2.2患者個(gè)體因素患者個(gè)體因素在II、III型Pilon骨折手術(shù)治療效果中起著重要作用，年齡、健康狀況、合并癥等因素均會(huì)對骨折愈合和手術(shù)效果產(chǎn)生顯著影響。年齡是影響骨折愈合的重要因素之一。年輕患者身體機(jī)能較好，骨骼的新陳代謝旺盛，骨折愈合能力較強(qiáng)。在II、III型Pilon骨折手術(shù)治療后，年輕患者能夠更快地恢復(fù)，骨折愈合時(shí)間相對較短。他們的身體對手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性也較強(qiáng)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相對較低。一位25歲的年輕患者，因車禍導(dǎo)致II型Pilon骨折，行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，經(jīng)過積極的康復(fù)訓(xùn)練，骨折在3個(gè)月內(nèi)基本愈合，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。隨著年齡的增長，患者的身體機(jī)能逐漸下降，骨骼的新陳代謝減緩，骨折愈合能力也隨之減弱。老年患者常伴有骨質(zhì)疏松等問題，這會(huì)進(jìn)一步影響骨折的愈合。老年患者的身體對手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性較差，術(shù)后容易出現(xiàn)感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。一位70歲的老年患者，因高處墜落導(dǎo)致III型Pilon骨折，手術(shù)治療后，骨折愈合時(shí)間長達(dá)8個(gè)月，且術(shù)后出現(xiàn)了肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)和生活質(zhì)量。患者的健康狀況也是影響手術(shù)治療效果的關(guān)鍵因素。身體健康、營養(yǎng)狀況良好的患者，在手術(shù)治療后能夠更好地應(yīng)對手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)骨折愈合。良好的營養(yǎng)狀況可以為骨折愈合提供充足的營養(yǎng)物質(zhì)，增強(qiáng)身體的抵抗力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。而身體虛弱、營養(yǎng)不良的患者，骨折愈合速度會(huì)減慢，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也會(huì)增加。一些患有慢性疾病的患者，如糖尿病、心血管疾病等，會(huì)對手術(shù)治療效果產(chǎn)生不利影響。糖尿病患者的血糖控制不佳，會(huì)影響傷口愈合，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。心血管疾病患者的心臟功能和血液循環(huán)可能存在問題，這會(huì)影響骨折部位的血液供應(yīng)，不利于骨折愈合。一位患有糖尿病的患者，因II型Pilon骨折行手術(shù)治療后，傷口愈合緩慢，出現(xiàn)了感染的情況，經(jīng)過長時(shí)間的抗感染治療才得以控制。合并癥對骨折愈合和手術(shù)效果的影響也不容忽視。II、III型Pilon骨折患者常合并有其他損傷，如顱腦損傷、胸部損傷、腹部損傷等，這些合并癥會(huì)增加患者的治療難度和風(fēng)險(xiǎn)。顱腦損傷可能會(huì)導(dǎo)致患者意識(shí)障礙，影響患者的配合度和康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)行。胸部損傷可能會(huì)影響患者的呼吸功能，增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。腹部損傷可能會(huì)影響患者的消化功能，導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足，影響骨折愈合。患者合并有其他基礎(chǔ)疾病，如高血壓、高血脂、腎臟疾病等，也會(huì)對手術(shù)治療效果產(chǎn)生影響。高血壓患者在手術(shù)過程中需要嚴(yán)格控制血壓，以避免出現(xiàn)腦出血等并發(fā)癥。高血脂患者的血液黏稠度較高，容易形成血栓，增加深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。腎臟疾病患者的腎功能可能存在問題，會(huì)影響藥物的代謝和排泄，增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。一位合并有顱腦損傷和高血壓的III型Pilon骨折患者，在手術(shù)治療后，由于顱腦損傷導(dǎo)致患者意識(shí)不清，無法配合康復(fù)訓(xùn)練，且高血壓控制不佳，出現(xiàn)了腦出血的并發(fā)癥，嚴(yán)重危及患者的生命。5.2.3手術(shù)操作因素手術(shù)操作因素對II、III型Pilon骨折的治療效果起著決定性作用，手術(shù)技術(shù)、內(nèi)固定物選擇、復(fù)位質(zhì)量等操作環(huán)節(jié)均與治療效果密切相關(guān)。手術(shù)技術(shù)的熟練程度直接影響手術(shù)的質(zhì)量和治療效果。經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)嫻熟的醫(yī)生能夠更準(zhǔn)確地進(jìn)行骨折復(fù)位和固定，減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中，醫(yī)生能夠熟練地運(yùn)用各種手術(shù)器械，準(zhǔn)確地將骨折塊復(fù)位，并選擇合適的內(nèi)固定物進(jìn)行固定，使骨折端達(dá)到穩(wěn)定的狀態(tài)。而手術(shù)技術(shù)不熟練的醫(yī)生，可能會(huì)在手術(shù)過程中出現(xiàn)骨折復(fù)位不準(zhǔn)確、內(nèi)固定物放置不當(dāng)?shù)葐栴}，影響治療效果。在一些復(fù)雜的III型Pilon骨折手術(shù)中，手術(shù)技術(shù)不熟練的醫(yī)生可能無法將嚴(yán)重粉碎的骨折塊精確復(fù)位，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面不平整，增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)固定物的選擇至關(guān)重要，合適的內(nèi)固定物能夠?yàn)楣钦塾咸峁┓€(wěn)定的支撐，促進(jìn)骨折愈合。不同類型的內(nèi)固定物具有不同的特點(diǎn)和適用范圍，應(yīng)根據(jù)骨折的類型、粉碎程度、患者的個(gè)體情況等因素進(jìn)行合理選擇。對于II型Pilon骨折，若骨折塊相對較大、移位不復(fù)雜，可選用解剖型鋼板進(jìn)行固定，其形狀與脛骨遠(yuǎn)端的解剖結(jié)構(gòu)相匹配，能夠更好地貼合骨面，提供穩(wěn)定的支撐。對于III型Pilon骨折，由于骨折粉碎嚴(yán)重，通常選用鎖定鋼板進(jìn)行固定，鎖定鋼板的螺釘與鋼板之間具有鎖定機(jī)制，能夠提供更強(qiáng)的穩(wěn)定性，防止骨折塊移位。若內(nèi)固定物選擇不當(dāng)，可能會(huì)導(dǎo)致固定效果不佳，影響骨折愈合。若在III型Pilon骨折中選擇了普通鋼板進(jìn)行固定，由于普通鋼板的固定強(qiáng)度相對較弱，難以維持骨折塊的穩(wěn)定，容易導(dǎo)致骨折移位，影響治療效果。復(fù)位質(zhì)量是影響治療效果的關(guān)鍵因素之一，準(zhǔn)確的復(fù)位能夠恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和解剖結(jié)構(gòu)，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在手術(shù)過程中，應(yīng)盡可能實(shí)現(xiàn)骨折的解剖復(fù)位，使骨折塊恢復(fù)到正常的位置和角度。對于II型Pilon骨折，通過切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，在直視下將移位的關(guān)節(jié)面撬起并復(fù)位，能夠較好地恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。對于III型Pilon骨折，由于關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎，復(fù)位難度較大，需要借助關(guān)節(jié)鏡等輔助工具，更清晰地觀察關(guān)節(jié)面損傷情況，進(jìn)行精確復(fù)位。若復(fù)位質(zhì)量不佳，關(guān)節(jié)面不平整，會(huì)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)在活動(dòng)時(shí)，關(guān)節(jié)軟骨受力不均，容易引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)的功能和患者的生活質(zhì)量。一項(xiàng)研究表明，復(fù)位質(zhì)量優(yōu)良的患者，術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率明顯低于復(fù)位質(zhì)量不佳的患者。在該研究中，復(fù)位質(zhì)量優(yōu)良的患者術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率為20%，而復(fù)位質(zhì)量不佳的患者術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率高達(dá)50%。5.2.4術(shù)后康復(fù)因素術(shù)后康復(fù)因素在II、III型Pilon骨折的治療過程中起著至關(guān)重要的作用，康復(fù)訓(xùn)練方案、依從性等因素對關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和治療效果有著深遠(yuǎn)影響?？祻?fù)訓(xùn)練方案的合理性直接關(guān)系到關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。一個(gè)科學(xué)、合理的康復(fù)訓(xùn)練方案應(yīng)根據(jù)患者的骨折類型、手術(shù)方式、身體狀況等因素進(jìn)行個(gè)性化制定。在術(shù)后早期，應(yīng)主要進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，如使用關(guān)節(jié)康復(fù)器（CPM）進(jìn)行鍛煉，通過機(jī)械裝置帶動(dòng)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行屈伸活動(dòng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)液的循環(huán)，防止關(guān)節(jié)粘連和僵硬。隨著骨折的愈合，逐漸增加康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度和難度，進(jìn)行主動(dòng)屈伸活動(dòng)、負(fù)重訓(xùn)練等。主動(dòng)屈伸活動(dòng)可以增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量，提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。負(fù)重訓(xùn)練則可以促進(jìn)骨折部位的骨痂形成，增強(qiáng)骨骼的強(qiáng)度。對于采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的II型Pilon骨折患者，術(shù)后第1天即可開始使用CPM進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，每天進(jìn)行2-3次，每次30-60分鐘。術(shù)后1周，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，逐漸進(jìn)行主動(dòng)屈伸活動(dòng)，如勾腳尖、繃腳尖等動(dòng)作。術(shù)后4-6周，根據(jù)骨折愈合情況，開始進(jìn)行部分負(fù)重訓(xùn)練，逐漸增加負(fù)重的重量和時(shí)間。患者對康復(fù)訓(xùn)練的依從性是影響治療效果的重要因素。只有患者積極配合康復(fù)訓(xùn)練，按照醫(yī)生制定的康復(fù)訓(xùn)練方案進(jìn)行鍛煉，才能取得良好的康復(fù)效果。一些患者由于對康復(fù)訓(xùn)練的重要性認(rèn)識(shí)不足，或者因?yàn)榭祻?fù)訓(xùn)練過程中出現(xiàn)疼痛等不適癥狀，而不能堅(jiān)持進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，這會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳，影響治療效果。據(jù)統(tǒng)計(jì)，依從性好的患者，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于依從性差的患者。在一項(xiàng)對100例II、III型Pilon骨折患者的研究中，依從性好的患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率達(dá)到80%，而依從性差的患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率僅為40%。為了提高患者的依從性，醫(yī)生應(yīng)在術(shù)后向患者詳細(xì)講解康復(fù)訓(xùn)練的重要性和方法，讓患者充分了解康復(fù)訓(xùn)練對關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的積極作用。還可以通過定期回訪、建立康復(fù)訓(xùn)練小組等方式，對患者進(jìn)行監(jiān)督和鼓勵(lì)，幫助患者堅(jiān)持進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。六、術(shù)后康復(fù)與并發(fā)癥防治6.1術(shù)后康復(fù)計(jì)劃與注意事項(xiàng)術(shù)后康復(fù)對于II、III型Pilon骨折患者的恢復(fù)至關(guān)重要，合理的康復(fù)計(jì)劃能夠有效促進(jìn)骨折愈合，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，提高患者的生活質(zhì)量。術(shù)后康復(fù)應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，制定個(gè)性化的分階段康復(fù)計(jì)劃，每個(gè)階段都有其特定的康復(fù)內(nèi)容和注意事項(xiàng)。在術(shù)后早期，即術(shù)后1-2周，康復(fù)的重點(diǎn)主要是控制腫脹、疼痛和炎癥，促進(jìn)傷口愈合，并開始進(jìn)行輕度的關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌肉鍛煉。術(shù)后應(yīng)密切觀察傷口情況，保持傷口清潔干燥，定期更換敷料，防止感染。若發(fā)現(xiàn)傷口有紅腫、滲液、疼痛加劇等異常情況，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生進(jìn)行處理。在疼痛管理方面，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的疼痛程度開具適當(dāng)?shù)目诜雇此幓蛳姿帲瑤椭颊呔徑庑g(shù)后疼痛。對于疼痛較為嚴(yán)重的患者，可能會(huì)使用注射止痛藥物。在腫脹控制方面，可采取抬高患肢的方法，在休息時(shí)將患肢抬高至心臟水平以上，促進(jìn)血液回流，減輕腫脹。術(shù)后早期還可進(jìn)行冷敷，每次15-20分鐘，每天數(shù)次，以減輕腫脹和疼痛。隨著疼痛的緩解，可逐漸開始進(jìn)行簡單的關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，如踝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)。術(shù)后2-3天，患者即可在醫(yī)生的指導(dǎo)下，進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，每次活動(dòng)10-15分鐘，每天進(jìn)行3-4次。進(jìn)行簡單的肌肉鍛煉，如腳趾屈伸、腳踝內(nèi)外翻等，以保持肌肉的力量和靈活性。這些肌肉鍛煉可以促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮，為后續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練打下基礎(chǔ)。術(shù)后中期，即術(shù)后2-6周，康復(fù)重點(diǎn)是逐漸增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌肉力量，并繼續(xù)進(jìn)行消腫治療。在關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)方面，應(yīng)逐漸增加踝關(guān)節(jié)的屈伸和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)范圍，但要避免過度活動(dòng)導(dǎo)致的疼痛和損傷。可使用關(guān)節(jié)康復(fù)器（CPM）進(jìn)行輔助鍛煉，通過機(jī)械裝置帶動(dòng)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行屈伸活動(dòng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)液的循環(huán)，防止關(guān)節(jié)粘連和僵硬。每天使用CPM進(jìn)行鍛煉2-3次，每次30-60分鐘。逐漸增加肌肉鍛煉的強(qiáng)度和難度，如進(jìn)行等長收縮訓(xùn)練，通過踝泵運(yùn)動(dòng)來實(shí)現(xiàn)，即患者主動(dòng)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的背伸和跖屈運(yùn)動(dòng)，每次保持5-10秒，然后放松，重復(fù)進(jìn)行10-15次為一組，每天進(jìn)行3-4組。隨著肌肉力量的增強(qiáng)，可逐漸進(jìn)行等張收縮訓(xùn)練，如使用彈力帶或沙袋進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)。術(shù)后后期，即術(shù)后6周-3個(gè)月，康復(fù)重點(diǎn)是繼續(xù)提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌肉力量，并恢復(fù)日常生活能力。在關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)方面，繼續(xù)增加踝關(guān)節(jié)的屈伸和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)范圍，直至恢復(fù)正常活動(dòng)度。可進(jìn)行一些主動(dòng)的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)，如勾腳尖、繃腳尖、旋轉(zhuǎn)腳踝等，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)進(jìn)行10-15次為一組，每天進(jìn)行3-4組。在肌肉力量訓(xùn)練方面，繼續(xù)進(jìn)行肌肉鍛煉，以增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)周圍的肌肉力量和耐力。可進(jìn)行一些抗阻訓(xùn)練，如使用啞鈴進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的屈伸和內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)，逐漸增加啞鈴的重量和訓(xùn)練的強(qiáng)度。開始進(jìn)行功能恢復(fù)訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)日常生活能力，如步行、上下樓梯等。在步行訓(xùn)練時(shí)，可先借助拐杖或助行器進(jìn)行輔助，逐漸增加步行的距離和時(shí)間。上下樓梯訓(xùn)練時(shí)，要注意安全，先上健側(cè)腿，再上患側(cè)腿，下樓梯時(shí)則相反。在整個(gè)康復(fù)過程中，患者應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)生的指導(dǎo)，避免過度活動(dòng)和再次損傷。康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度和進(jìn)度應(yīng)根據(jù)患者的恢復(fù)情況逐漸增加，不可急于求成。患者要保持良好的心態(tài)，積極配合康復(fù)訓(xùn)練，這對于康復(fù)效果也具有重要影響。6.2常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理6.2.1感染II、III型Pilon骨折術(shù)后感染是較為常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生原因較為復(fù)雜。從手術(shù)創(chuàng)傷角度來看，手術(shù)過程中對軟組織的廣泛剝離，會(huì)破壞局部的血液供應(yīng)，降低組織的抗感染能力。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)需要廣泛切開軟組織，暴露骨折部位，這會(huì)增加細(xì)菌侵入的機(jī)會(huì)。若手術(shù)操作時(shí)間過長，也會(huì)使傷口暴露在空氣中的時(shí)間延長，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。開放性骨折本身就存在傷口，外界細(xì)菌容易污染傷口，若清創(chuàng)不徹底，殘留的細(xì)菌就會(huì)在傷口內(nèi)繁殖，引發(fā)感染。軟組織損傷程度也是影響感染發(fā)生的重要因素。II、III型Pilon骨折常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，如皮膚撕裂、肌肉挫傷等，這些損傷會(huì)破壞皮膚和軟組織的完整性，使細(xì)菌更容易侵入體內(nèi)。嚴(yán)重的軟組織損傷還會(huì)導(dǎo)致局部血液循環(huán)障礙，影響傷口的愈合，進(jìn)一步增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。若軟組織損傷部位出現(xiàn)淤血、腫脹，會(huì)為細(xì)菌的生長提供良好的環(huán)境。為預(yù)防感染，術(shù)前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備。對于開放性骨折，應(yīng)盡早進(jìn)行清創(chuàng)處理，徹底清除傷口內(nèi)的污染物、壞死組織和細(xì)菌。清創(chuàng)時(shí)，需用大量生理鹽水沖洗傷口，必要時(shí)可使用碘伏等消毒劑進(jìn)行消毒。術(shù)前還應(yīng)對患者的全身狀況進(jìn)行評估，積極治療合并癥，如控制糖尿病患者的血糖水平，增強(qiáng)患者的免疫力。術(shù)中要嚴(yán)格遵循無菌操作原則，減少細(xì)菌污染的機(jī)會(huì)。手術(shù)器械應(yīng)嚴(yán)格消毒，手術(shù)人員應(yīng)穿戴無菌手術(shù)衣和手套。盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少傷口暴露時(shí)間。對于軟組織損傷嚴(yán)重的患者，可采用有限切開復(fù)位技術(shù)，減少對軟組織的進(jìn)一步損傷，保護(hù)其血運(yùn)。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)傷口護(hù)理，定期更換敷料，保持傷口清潔干燥。密切觀察傷口情況，若發(fā)現(xiàn)傷口有紅腫、滲液、疼痛加劇等感染跡象，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理。合理使用抗生素也是預(yù)防感染的重要措施，應(yīng)根據(jù)手術(shù)類型和患者的具體情況，選擇合適的抗生素，并按照規(guī)定的劑量和療程使用。一旦發(fā)生感染，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理。對于輕度感染，可通過加強(qiáng)傷口換藥、使用抗生素等方法進(jìn)行治療?？刹捎玫夥緜冢宄齻诒砻娴姆置谖锖蛪乃澜M織，然后用無菌敷料覆蓋。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇敏感的抗生素進(jìn)行治療。對于感染較重的患者，可能需要拆除部分內(nèi)固定物，進(jìn)行清創(chuàng)引流。若感染導(dǎo)致骨髓炎，治療難度會(huì)進(jìn)一步增加，可能需要多次清創(chuàng)、使用抗生素骨水泥等方法進(jìn)行治療。在治療感染的過程中，還應(yīng)注意加強(qiáng)患者的營養(yǎng)支持，增強(qiáng)患者的抵抗力，促進(jìn)感染的愈合。6.2.2創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是II、III型Pilon骨折常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其發(fā)生機(jī)制主要與關(guān)節(jié)面損傷和復(fù)位不良有關(guān)。在骨折發(fā)生時(shí)，強(qiáng)大的外力會(huì)導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的骨折和損傷，使關(guān)節(jié)軟骨受損。若關(guān)節(jié)面未能準(zhǔn)確復(fù)位，關(guān)節(jié)面不平整，在踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，關(guān)節(jié)軟骨會(huì)受到不均勻的磨損和壓力。隨著時(shí)間的推移，關(guān)節(jié)軟骨會(huì)逐漸退變、磨損，導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙變窄，骨質(zhì)增生，從而引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。若III型Pilon骨折患者的關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎，手術(shù)復(fù)位難度大，術(shù)后關(guān)節(jié)面不平整的可能性較高，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵在于手術(shù)時(shí)盡可能實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。在手術(shù)過程中，醫(yī)生應(yīng)借助先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)，如CT三維重建等，詳細(xì)了解骨折的情況，制定合理的手術(shù)方案。對于II型Pilon骨折，可采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，在直視下將移位的關(guān)節(jié)面精確復(fù)位，使用螺釘或鋼板進(jìn)行牢固固定。對于III型Pilon骨折，由于關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎，可能需要借助關(guān)節(jié)鏡等輔助工具，更清晰地觀察關(guān)節(jié)面損傷情況，進(jìn)行精確復(fù)位。術(shù)后應(yīng)早期進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)和再生。早期功能鍛煉可以增加關(guān)節(jié)液的循環(huán)，為關(guān)節(jié)軟骨提供營養(yǎng)，促進(jìn)其修復(fù)。通過主動(dòng)和被動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)，還可以使關(guān)節(jié)面得到進(jìn)一步的磨合和塑形，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對于已經(jīng)發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的患者，治療方法應(yīng)根據(jù)病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行選擇。對于癥狀較輕的患者，可采用保守治療方法，如減少負(fù)重、物理治療、藥物治療等。減少負(fù)重可以減輕關(guān)節(jié)的壓力，緩解疼痛。物理治療如熱敷、按摩、理療等，可以促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解疼痛和腫脹。藥物治療可使用非甾體類抗炎藥，如布洛芬、雙氯芬酸鈉等，減輕炎癥和疼痛。還可使用關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)劑，如硫酸氨基葡萄糖、鹽酸氨基葡萄糖等，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)和再生。對于癥狀嚴(yán)重、保守治療無效的患者，可能需要進(jìn)行手術(shù)治療，如關(guān)節(jié)融合術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等。關(guān)節(jié)融合術(shù)是將病變的關(guān)節(jié)融合在一起，使其不再活動(dòng)，從而消除疼痛。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)則是通過手術(shù)將病變的關(guān)節(jié)置換為人工關(guān)節(jié)，恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能。6.2.3骨折不愈合或延遲愈合骨折不愈合或延遲愈合是II、III型Pilon骨折術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，其原因較為復(fù)雜。從骨折本身的特點(diǎn)來看，II、III型Pilon骨折多為粉碎性骨折，骨折塊數(shù)量多且碎小，骨折端的血運(yùn)受到嚴(yán)重破壞。脛骨遠(yuǎn)端的血供相對較差，主要依靠骨膜血管供應(yīng)，骨折后血運(yùn)受損，會(huì)影響骨折的愈合。若骨折端存在較大的骨缺損，也會(huì)增加骨折不愈合或延遲愈合的風(fēng)險(xiǎn)。在III型Pilon骨折中，由于干骺端嚴(yán)重粉碎和壓縮，骨缺損較為常見，這會(huì)導(dǎo)致骨折愈合所需的骨組織不足，影響骨折的愈合進(jìn)程。手術(shù)操作因素也會(huì)對骨折愈合產(chǎn)生影響。若手術(shù)過程中對骨折端的軟組織剝離過多，會(huì)進(jìn)一步破壞骨折端的血運(yùn)，影響骨折愈合。內(nèi)固定物選擇不當(dāng)或固定不牢固，會(huì)導(dǎo)致骨折端不穩(wěn)定，容易發(fā)生微動(dòng)，干擾骨折的愈合過程。若在II型Pilon骨折中選擇的內(nèi)固定物強(qiáng)度不足，無法提供足夠的穩(wěn)定性，骨折端在活動(dòng)時(shí)容易發(fā)生移位，從而導(dǎo)致骨折不愈合或延遲愈合?；颊叩膫€(gè)體因素也是重要的影響因素。年齡較大的患者，身體機(jī)能下降，骨骼的新陳代謝減緩，骨折愈合能力較弱，容易出現(xiàn)骨折不愈合或延遲愈合的情況?；颊吆喜⒂衅渌A(chǔ)疾病，如糖尿病、營養(yǎng)不良等，也會(huì)影響骨折的愈合。糖尿病患者的血糖控制不佳，會(huì)導(dǎo)致血管病變和神經(jīng)病變，影響骨折部位的血液供應(yīng)和營養(yǎng)代謝，從而延緩骨折愈合。為促進(jìn)骨折愈合，在手術(shù)過程中應(yīng)盡量減少對骨折端軟組織的剝離，保護(hù)骨折端的血運(yùn)。對于骨折端的骨缺損，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行植骨手術(shù)，填充骨缺損部位，為骨折愈合提供支撐和骨源。植骨材料可選用自體骨、異體骨或人工骨，其中自體骨具有良好的生物相容性和骨傳導(dǎo)性，是常用的植骨材料。術(shù)后應(yīng)給予患者適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持，鼓勵(lì)患者攝入富含蛋白質(zhì)、鈣、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)的食物，促進(jìn)骨折愈合。還應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行合理的康復(fù)訓(xùn)練，在骨折固定穩(wěn)定的前提下，早期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)肌肉力量，有利于骨折愈合。若出現(xiàn)骨折不愈合或延遲愈合，可根據(jù)具體情況采取相應(yīng)的處理方法。對于骨折端存在微動(dòng)的患者，可通過更換內(nèi)固定物或增加外固定等方式，增強(qiáng)骨折端的穩(wěn)定性。對于骨缺損較大的患者，可再次進(jìn)行植骨手術(shù)，促進(jìn)骨折愈合。近年來，一些新的治療方法如應(yīng)用生長因子、沖擊波治療等也逐漸應(yīng)用于骨折不愈合或延遲愈合的治療，這些方法可以促進(jìn)骨折部位的細(xì)胞增殖和分化，加速骨折愈合。6.2.4關(guān)節(jié)僵硬關(guān)節(jié)僵硬是II、III型Pilon骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，其主要原因是長時(shí)間制動(dòng)和缺乏有效的功能鍛煉。術(shù)后為了促進(jìn)骨折愈合，患者需要對踝關(guān)節(jié)進(jìn)行制動(dòng)，長時(shí)間的制動(dòng)會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍的軟組織如肌肉、肌腱、韌帶等發(fā)生粘連和攣縮。肌肉會(huì)出現(xiàn)廢用性萎縮，肌腱和韌帶的彈性降低，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬的情況。若患者在術(shù)后未能及時(shí)進(jìn)行有效的功能鍛煉，關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍會(huì)逐漸減小，關(guān)節(jié)僵硬的程度會(huì)進(jìn)一步加重。為預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬，術(shù)后應(yīng)盡早開始功能鍛煉。在骨折固定穩(wěn)定的前提下，術(shù)后1-2天即可開始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸活動(dòng)