醫(yī)學(xué)影像學(xué)常見疾病診斷指南一、引言醫(yī)學(xué)影像學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷的核心工具之一，通過X線、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）、超聲等技術(shù)，可直觀顯示體內(nèi)結(jié)構(gòu)異常，為疾病的早期診斷、鑒別診斷及治療方案制定提供關(guān)鍵依據(jù)。本指南聚焦臨床常見疾病，梳理各疾病的典型影像學(xué)表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)及鑒別診斷，強(qiáng)調(diào)“影像學(xué)結(jié)合臨床”的原則，旨在為臨床醫(yī)師及影像科醫(yī)師提供實(shí)用參考。二、常見疾病診斷要點(diǎn)（一）肺炎1.概述肺炎是由細(xì)菌、病毒、支原體等病原體引起的肺部感染性疾病，以肺泡腔內(nèi)滲出、實(shí)變?yōu)橹饕±砀淖?。臨床多表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀。2.影像學(xué)表現(xiàn)X線：典型表現(xiàn)為斑片狀/片狀滲出影，邊緣模糊，密度不均，可累及肺段或肺葉；支氣管充氣征（實(shí)變區(qū)可見含氣支氣管影）常見。CT：更敏感，可顯示小葉中心結(jié)節(jié)、磨玻璃密度影（GGO）、實(shí)變影，并能發(fā)現(xiàn)X線遺漏的微小病灶；合并胸腔積液時可見肋膈角變鈍。3.診斷要點(diǎn)臨床癥狀（發(fā)熱、咳嗽、咳痰）+實(shí)驗(yàn)室檢查（白細(xì)胞升高、C反應(yīng)蛋白增高）；影像學(xué)顯示滲出性病變（斑片影、GGO），且病變分布與支氣管走行一致；抗感染治療后病變吸收（2-4周復(fù)查影像縮小或消失）。4.鑒別診斷肺梗死：突發(fā)胸痛、咯血、呼吸困難，CT肺動脈造影（CTPA）可見肺動脈栓子，影像學(xué)表現(xiàn)為“楔形”實(shí)變影（基底貼胸膜）；肺癌：病灶多為孤立性腫塊，邊緣有分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征，抗感染治療后無吸收；肺膿腫：高熱、咳大量膿痰，影像學(xué)可見空洞伴液平（壁厚、內(nèi)緣光整）。（二）原發(fā)性支氣管肺癌1.概述原發(fā)性支氣管肺癌（肺癌）是起源于支氣管黏膜上皮的惡性腫瘤，分為非小細(xì)胞肺癌（NSCLC，如腺癌、鱗癌）和小細(xì)胞肺癌（SCLC）。臨床多表現(xiàn)為咳嗽、咯血、胸痛、體重下降。2.影像學(xué)表現(xiàn)X線：孤立性腫塊（直徑＞3cm），邊緣毛糙，可見分葉；中央型肺癌可引起支氣管阻塞，導(dǎo)致肺不張或肺炎。CT：惡性征象：分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、支氣管截?cái)嗾鳎晦D(zhuǎn)移表現(xiàn)：縱隔淋巴結(jié)腫大（短徑＞1cm）、胸膜轉(zhuǎn)移（胸腔積液）、骨轉(zhuǎn)移（溶骨性破壞）。MRI：對縱隔侵犯、腦轉(zhuǎn)移的評估優(yōu)于CT（T1低信號、T2高信號）。3.診斷要點(diǎn)高危因素（吸煙、家族史、職業(yè)暴露）；影像學(xué)顯示惡性征象（分葉、毛刺、胸膜凹陷）；病理活檢（支氣管鏡、經(jīng)皮肺穿刺）確診。4.鑒別診斷肺炎性假瘤：良性病變，影像學(xué)表現(xiàn)為圓形/橢圓形腫塊，邊緣光滑，增強(qiáng)掃描均勻強(qiáng)化，無惡性征象；結(jié)核球：常有結(jié)核病史，影像學(xué)可見鈣化、衛(wèi)星灶（周圍細(xì)小結(jié)核病灶），邊緣光滑；肺良性腫瘤（如錯構(gòu)瘤）：密度均勻，可見“爆米花樣鈣化”（錯構(gòu)瘤特征），無分葉、毛刺。（三）腦出血1.概述腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，多由高血壓、動脈瘤、血管畸形等引起。臨床表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、嘔吐、偏癱、意識障礙（“三偏征”：偏盲、偏癱、偏身感覺障礙）。2.影像學(xué)表現(xiàn)CT（首選）：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度影（新鮮出血，CT值50-80HU），邊界清楚，周圍有水腫帶（低密度），可伴占位效應(yīng)（腦室受壓、中線移位）；分期：急性期（0-3天）：高密度影；亞急性期（3-14天）：高密度影逐漸吸收，邊緣模糊；慢性期（＞14天）：低密度灶（軟化灶）。MRI：對出血分期更敏感：急性期（0-3天）：T1等信號、T2低信號（脫氧血紅蛋白）；亞急性期（3-14天）：T1高信號、T2高信號（正鐵血紅蛋白）；慢性期（＞14天）：T1低信號、T2高信號（含鐵血黃素沉積）。3.診斷要點(diǎn)突發(fā)起病（數(shù)分鐘至數(shù)小時達(dá)高峰）；高血壓病史或動脈瘤/血管畸形史；CT顯示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度影（直接征象）。4.鑒別診斷腦梗死：CT表現(xiàn)為低密度影（與腦出血的高密度相反），發(fā)病6小時內(nèi)CT可無異常，MRIDWI序列（彌散加權(quán)成像）呈高信號；蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）：CT顯示腦溝、腦池高密度影（如鞍上池、環(huán)池），臨床以劇烈頭痛（“霹靂樣頭痛”）為特征；腦腫瘤出血：多有慢性頭痛史，CT可見腫瘤占位效應(yīng)（如瘤周水腫更明顯），增強(qiáng)掃描顯示腫瘤強(qiáng)化。（四）腦梗死1.概述腦梗死是因腦供血動脈阻塞導(dǎo)致腦組織缺血、壞死，分為腦血栓形成（動脈粥樣硬化）、腦栓塞（栓子脫落）、腔隙性梗死（小動脈閉塞）。臨床表現(xiàn)為偏癱、失語、偏盲等神經(jīng)功能缺損。2.影像學(xué)表現(xiàn)CT：超早期（＜6小時）：可無異常，或見“腦溝變淺、腦回腫脹”（間接征象）；急性期（6-24小時）：低密度影（邊界不清，累及腦皮質(zhì)/髓質(zhì)）；亞急性期（24小時-2周）：低密度影邊界變清，伴水腫及占位效應(yīng)；慢性期（＞2周）：軟化灶（低密度，邊界清楚）。MRI（金標(biāo)準(zhǔn)）：DWI序列：發(fā)病2小時內(nèi)即可顯示高信號（細(xì)胞毒性水腫），是早期診斷的關(guān)鍵；ADC序列：對應(yīng)DWI高信號區(qū)呈低信號（彌散受限）；T2WI/FLAIR：亞急性期可見高信號（水腫、壞死）。3.診斷要點(diǎn)急性起病（偏癱、失語等神經(jīng)癥狀）；MRIDWI高信號+ADC低信號（早期診斷依據(jù)）；排除腦出血（CT無高密度影）。4.鑒別診斷腦出血：CT顯示高密度影，發(fā)病更急（數(shù)分鐘達(dá)高峰）；腦腫瘤：慢性起病，MRI可見占位效應(yīng)明顯（瘤周水腫重），增強(qiáng)掃描顯示腫瘤強(qiáng)化；腦炎：發(fā)熱、頭痛、意識障礙，MRI顯示彌漫性腦實(shí)質(zhì)炎癥（T2高信號，累及皮層及深部白質(zhì)）。（五）外傷性骨折1.概述外傷性骨折是因外力作用導(dǎo)致骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，臨床表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹、畸形、活動受限。常見于四肢、脊柱、肋骨。2.影像學(xué)表現(xiàn)X線：骨折線（骨皮質(zhì)中斷、骨小梁斷裂），可伴移位（成角、短縮）；肋骨骨折多表現(xiàn)為“骨皮質(zhì)褶皺”或“斷裂”。CT：對細(xì)微骨折（如舟骨、距骨骨折）及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（如髕骨、脛骨平臺骨折）更敏感；三維重建（3D-CT）可清晰顯示骨折形態(tài)及移位方向。MRI：用于評估骨挫傷（骨髓水腫，T2高信號）、韌帶損傷（如前交叉韌帶撕裂，T2高信號）。3.診斷要點(diǎn)明確外傷史（跌倒、撞擊、車禍）；影像學(xué)顯示骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷（骨折線）；結(jié)合臨床體征（壓痛、骨擦音）。4.鑒別診斷骨挫傷：X線無骨折線，MRI顯示骨髓水腫（T2高信號），多由輕微外傷引起；骨骺分離（兒童常見）：X線顯示骨骺與干骺端分離，需與骨折鑒別（骨骺分離屬于骨折的一種，稱為“Salter-Harris骨折”）；病理性骨折：原有骨病（如骨腫瘤、骨質(zhì)疏松）基礎(chǔ)上發(fā)生的骨折，影像學(xué)可見骨質(zhì)破壞（如溶骨性病灶）。（六）原發(fā)性肝癌1.概述原發(fā)性肝癌（HCC）是起源于肝細(xì)胞的惡性腫瘤，多與乙型肝炎、肝硬化、酗酒有關(guān)。臨床表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、乏力、消瘦、黃疸（晚期）。2.影像學(xué)表現(xiàn)超聲：首選篩查方法，表現(xiàn)為低回聲或混合回聲腫塊，邊界不清，有“暈環(huán)征”（腫塊周圍低回聲帶）；彩色多普勒顯示腫塊內(nèi)血流豐富（動脈血流信號）。CT（增強(qiáng)掃描）：“快進(jìn)快出”特征（動脈期明顯強(qiáng)化，門脈期及延遲期強(qiáng)化減退，低于周圍肝實(shí)質(zhì)）；可伴肝硬化表現(xiàn)（肝體積縮小、脾大、腹水）。MRI：T1加權(quán)像呈低信號（少數(shù)為高信號，如脂肪變性），T2加權(quán)像呈高信號（“燈泡征”）；增強(qiáng)掃描同CT（快進(jìn)快出）。3.診斷要點(diǎn)高危人群（乙肝/丙肝病史、肝硬化）；血清甲胎蛋白（AFP）＞400ng/mL（持續(xù)4周）；影像學(xué)顯示“快進(jìn)快出”特征（CT/MRI增強(qiáng)）；病理活檢（肝穿刺）確診（適用于AFP正?；蛴跋駥W(xué)不典型者）。4.鑒別診斷肝血管瘤：良性病變，CT增強(qiáng)呈“慢進(jìn)慢出”（動脈期周邊結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，門脈期向中心填充，延遲期均勻強(qiáng)化）；AFP正常；肝轉(zhuǎn)移瘤：多有原發(fā)腫瘤史（如結(jié)腸癌、肺癌），影像學(xué)表現(xiàn)為多發(fā)圓形腫塊，增強(qiáng)掃描呈“牛眼征”（中心低密度，周邊強(qiáng)化）；肝膿腫：高熱、寒戰(zhàn)、肝區(qū)疼痛，影像學(xué)可見空洞伴液平（壁厚、內(nèi)緣光整），增強(qiáng)掃描膿腫壁強(qiáng)化。（七）腎結(jié)石1.概述腎結(jié)石是尿液中晶體物質(zhì)（如鈣、草酸、尿酸）沉積于腎盂、腎盞形成的結(jié)石，臨床表現(xiàn)為腎絞痛（突發(fā)腰部劇烈疼痛，向會陰部放射）、血尿（鏡下或肉眼）。2.影像學(xué)表現(xiàn)超聲：首選檢查，表現(xiàn)為強(qiáng)回聲光團(tuán)（結(jié)石），后方伴聲影；可顯示腎盂積水（腎盞擴(kuò)張）。X線：僅能顯示陽性結(jié)石（含鈣結(jié)石，如草酸鈣、磷酸鈣），表現(xiàn)為腎盂/腎盞內(nèi)高密度影；陰性結(jié)石（如尿酸結(jié)石）X線不顯影。CT：對所有類型結(jié)石（陽性/陰性）均敏感，表現(xiàn)為腎盂/腎盞內(nèi)高密度影（CT值＞100HU），可明確結(jié)石大小、位置及腎盂積水程度。3.診斷要點(diǎn)突發(fā)腎絞痛+血尿（臨床典型表現(xiàn)）；超聲/CT顯示腎盂/腎盞內(nèi)結(jié)石影（強(qiáng)回聲光團(tuán)+聲影或高密度影）；尿常規(guī)可見紅細(xì)胞（鏡下血尿）。4.鑒別診斷輸尿管結(jié)石：疼痛更劇烈（沿輸尿管走行放射至下腹部），超聲顯示輸尿管擴(kuò)張（上段）及結(jié)石影（位于輸尿管內(nèi)）；膽囊結(jié)石：右上腹疼痛（進(jìn)食油膩后加重），超聲顯示膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲光團(tuán)（后方伴聲影，可隨體位移動）；腎盂腫瘤：無痛性肉眼血尿，影像學(xué)表現(xiàn)為腎盂內(nèi)軟組織腫塊（增強(qiáng)掃描強(qiáng)化），無結(jié)石影。三、結(jié)語醫(yī)學(xué)影像學(xué)是疾病診斷的“眼睛”，但不能單獨(dú)依靠影像學(xué)結(jié)果確診，必須結(jié)合臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查（如肺炎需結(jié)合白細(xì)胞計(jì)數(shù)，肝癌需結(jié)合AFP）。合理選擇檢查方法是關(guān)鍵：急診首選CT（如腦出血、外傷）；早期診斷首選MRI（如腦梗死、骨挫傷）；篩查首選超聲（如肝癌、腎結(jié)石）；細(xì)微結(jié)構(gòu)評估首選CT三維重建（如骨折、肺癌）。本指南旨在梳理常見疾病的影像