醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫規(guī)范一、引言門診病歷是醫(yī)療機構(gòu)記錄患者門診就診過程的原始醫(yī)療文書，是醫(yī)療活動的重要法律依據(jù)，也是開展醫(yī)療質(zhì)量評價、醫(yī)保結(jié)算、醫(yī)學(xué)科研及應(yīng)對醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵資料。規(guī)范門診病歷書寫，對于保障醫(yī)療安全、維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益具有重要意義。本規(guī)范依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》等法律法規(guī)制定，適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)的門診病歷書寫。二、基本要求（一）合法性1.門診病歷應(yīng)當由取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師或在醫(yī)師指導(dǎo)下的醫(yī)務(wù)人員書寫，簽名必須真實、清晰，不得偽造或代簽。2.電子病歷應(yīng)當使用符合國家規(guī)定的電子簽名系統(tǒng)，醫(yī)師簽名具有唯一性和不可否認性，修改痕跡應(yīng)當保留。3.病歷內(nèi)容應(yīng)當符合法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范要求，不得包含虛假信息或違反醫(yī)療倫理的內(nèi)容。（二）真實性1.病歷記錄應(yīng)當如實反映患者的就診情況，包括癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果、診斷及診療措施等，不得隱瞞或歪曲事實。2.患者或家屬提供的信息應(yīng)當注明來源，如“患者訴”“家屬代訴”，避免主觀臆斷。（三）完整性1.門診病歷應(yīng)當包含患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名及日期等核心內(nèi)容，不得遺漏關(guān)鍵信息。2.對于轉(zhuǎn)診患者，應(yīng)當記錄轉(zhuǎn)診科室、轉(zhuǎn)診醫(yī)師及轉(zhuǎn)診意見；對于復(fù)診患者，應(yīng)當記錄前次就診情況及病情變化。（四）及時性1.門診病歷應(yīng)當在患者就診時及時書寫，特殊情況下不得超過24小時（如急診搶救患者）。2.電子病歷應(yīng)當實時錄入，避免事后補錄導(dǎo)致的信息偏差。（五）規(guī)范性1.病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水或碳素墨水（電子病歷除外），字跡清晰、工整，不得涂改。如需修改，應(yīng)當用雙線劃去修改內(nèi)容，注明修改日期及修改醫(yī)師簽名，保持原記錄清晰可辨。2.術(shù)語應(yīng)當規(guī)范，使用醫(yī)學(xué)通用名稱（如“上呼吸道感染”而非“感冒”），避免使用方言或俚語。3.計量應(yīng)當采用國際單位制（如“體溫38.5℃”而非“體溫三十八度五”）。三、核心內(nèi)容書寫規(guī)范（一）患者基本信息1.應(yīng)當包括：姓名、性別、年齡（具體到歲，兒童可寫月齡）、就診日期（年-月-日）、科別（如內(nèi)科、外科）、門診號（或病案號）、聯(lián)系電話（可選）。2.示例：“姓名：張三；性別：男；年齡：45歲；就診日期：____；科別：呼吸內(nèi)科；門診號：____”。（二）主訴1.定義：患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間，是促使患者就醫(yī)的最主要原因。2.書寫要求：（1）簡潔明了，用患者自己的語言描述，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語；（2）包含癥狀（或體征）及時間，時間應(yīng)當具體（如“3天”“1周”）；（3）不超過20字，避免冗長。3.示例：“發(fā)熱伴咳嗽3天”“多飲多食多尿1個月”“右膝疼痛1周”。4.禁忌：不得寫成診斷（如“糖尿病”）或模糊描述（如“不舒服”“身體不適”）。（三）現(xiàn)病史1.定義：患者本次發(fā)病的詳細情況，包括起病誘因、癥狀特點、伴隨癥狀、診療經(jīng)過及一般情況。2.書寫要求（“SOAP”原則簡化）：（1）起病誘因：記錄導(dǎo)致發(fā)病的因素（如受涼、勞累、飲食不當?shù)龋?；?）癥狀特點：描述癥狀的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、加重或緩解因素（如“咳嗽，呈刺激性干咳，夜間加重，無咳痰”）；（3）伴隨癥狀：記錄與主要癥狀相關(guān)的其他癥狀（如“發(fā)熱伴頭痛、肌肉酸痛”）；（4）診療經(jīng)過：記錄患者就診前的檢查、治療情況及效果（如“昨日在社區(qū)醫(yī)院查血常規(guī)示白細胞12×10^9/L，中性粒細胞85%，服用布洛芬后體溫下降至37.5℃，但仍咳嗽”）；（5）一般情況：記錄患者的飲食、睡眠、大小便、體重變化等（如“飲食減少，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化”）。3.示例：“患者3天前因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5℃，伴咳嗽、咳黃痰，量約10ml/日，無胸痛、呼吸困難。昨日在社區(qū)醫(yī)院查血常規(guī)示白細胞12×10^9/L，中性粒細胞85%，給予布洛芬0.4g口服，體溫下降至37.5℃，但咳嗽無緩解。今日為進一步診治來我院。發(fā)病以來，飲食減少，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。”（四）既往史1.定義：患者過去的健康狀況及疾病史，包括既往疾病、手術(shù)史、外傷史、輸血史、藥物過敏史、預(yù)防接種史等。2.書寫要求：（1）既往疾?。河涗洿_診的疾病名稱、發(fā)病時間、治療情況及轉(zhuǎn)歸（如“2018年診斷為高血壓病，服用硝苯地平緩釋片10mg每日1次，血壓控制在130/80mmHg左右”）；（2）手術(shù)史：記錄手術(shù)名稱、時間、醫(yī)院（如“2020年在我院行闌尾切除術(shù)”）；（3）藥物過敏史：記錄過敏藥物名稱、過敏反應(yīng)及發(fā)生時間（如“對青霉素過敏，2021年使用青霉素后出現(xiàn)皮疹、瘙癢”）；（4）預(yù)防接種史：記錄近期疫苗接種情況（如“2023年10月接種新冠疫苗第三針”）。3.示例：“既往有高血壓病3年，服用硝苯地平緩釋片控制血壓；2020年行闌尾切除術(shù)；對青霉素過敏；新冠疫苗接種至第三針。”（五）體格檢查1.定義：醫(yī)師通過望、觸、叩、聽等方法對患者進行的身體檢查記錄。2.書寫要求：（1）按照系統(tǒng)順序記錄（生命體征→頭頸部→胸部→腹部→四肢→神經(jīng)系統(tǒng)）；（2）陽性體征應(yīng)當詳細描述（如“扁桃體Ⅱ度腫大，表面有膿性分泌物”“右肺下野可聞及濕性啰音”）；（3）陰性體征應(yīng)當記錄必要的正常情況（如“心肺聽診無異?！薄案共繜o壓痛及反跳痛”）；（4）生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓（如“T38.2℃，P90次/分，R20次/分，BP120/80mmHg”）。3.示例：“體溫38.2℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神可。咽部充血，扁桃體Ⅱ度腫大，表面有膿性分泌物。胸廓對稱，右肺下野可聞及濕性啰音，左肺呼吸音清。心率90次/分，律齊，無雜音。腹部平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。四肢活動正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常?！保┹o助檢查1.定義：患者本次就診或近期做的實驗室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果。2.書寫要求：（1）記錄檢查項目、結(jié)果、報告日期及機構(gòu)（如“____本院血常規(guī)：白細胞11.2×10^9/L，中性粒細胞82%”）；（2）對于未出結(jié)果的檢查，應(yīng)當記錄檢查項目及申請日期（如“已申請胸部X線片，結(jié)果未回”）。（七）診斷1.定義：醫(yī)師根據(jù)患者的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果做出的臨床判斷。2.書寫要求：（1）診斷應(yīng)當明確，使用規(guī)范的疾病名稱（參照ICD-10編碼）；（2）分主要診斷（患者就診的主要原因）和次要診斷（伴隨疾?。?；（3）對于暫時無法明確的診斷，應(yīng)當記錄“待查”及待查方向（如“發(fā)熱待查：上呼吸道感染？”）。3.示例：“主要診斷：急性化膿性扁桃體炎（J03.900）；次要診斷：高血壓病1級（I10.x00）”。（八）診療計劃1.定義：醫(yī)師針對患者的診斷制定的治療及隨訪方案。2.書寫要求：（1）具體可行，包括檢查項目、治療藥物（名稱、劑量、用法）、生活指導(dǎo)、隨訪要求；（2）避免模糊表述（如“對癥治療”“注意休息”應(yīng)當改為“給予頭孢呋辛酯片0.25g每日2次口服”“多飲水，避免勞累”）。3.示例：“1.胸部X線片檢查；2.頭孢呋辛酯片0.25g，每日2次口服，連用3天；3.復(fù)方硼砂溶液含漱，每日3次；4.多飲水，避免辛辣食物，注意休息；5.3天后復(fù)查血常規(guī)，若癥狀無緩解，及時就診。”（九）醫(yī)師簽名及日期1.醫(yī)師應(yīng)當在病歷結(jié)尾處簽名（電子病歷為電子簽名），并注明書寫日期（年-月-日）。2.簽名應(yīng)當清晰可辨，不得使用印章或縮寫。四、常見問題與改進措施（一）主訴不規(guī)范1.常見問題：使用診斷代替主訴（如“糖尿病”）、模糊描述（如“不舒服”）、遺漏時間（如“咳嗽”）。2.改進措施：嚴格按照“癥狀+時間”格式書寫，如“多飲多食多尿伴體重下降1個月”“咳嗽3天”。（二）現(xiàn)病史遺漏關(guān)鍵信息1.常見問題：遺漏誘因（如“受涼”）、伴隨癥狀（如“發(fā)熱伴頭痛”）、診療經(jīng)過（如“未記錄之前的檢查結(jié)果”）。2.改進措施：按照“誘因→癥狀特點→伴隨癥狀→診療經(jīng)過→一般情況”的順序書寫，確保信息完整。（三）體格檢查記錄簡單1.常見問題：僅記錄陽性體征，忽略陰性體征（如“未記錄心肺聽診無異?！保?、描述不詳細（如“扁桃體腫大”未寫度數(shù)及分泌物）。2.改進措施：按照系統(tǒng)順序記錄，陽性體征詳細描述，陰性體征記錄必要的正常情況（如“心肺聽診無異?！薄案共繜o壓痛及反跳痛”）。（四）診斷不規(guī)范1.常見問題：使用俗稱（如“感冒”）、診斷不明確（如“發(fā)熱待查”未寫待查方向）。2.改進措施：使用ICD-10規(guī)范名稱，如“急性上呼吸道感染（J06.9）”；“發(fā)熱待查”需注明待查方向，如“發(fā)熱待查：上呼吸道感染？”。（五）診療計劃不具體1.常見問題：使用模糊表述（如“對癥治療”“注意休息”）、未記錄隨訪要求（如“未寫復(fù)查時間”）。2.改進措施：診療計劃應(yīng)當具體，如“給予布洛芬0.4g口服，必要時每6小時1次”“3天后復(fù)查血常規(guī)”“不適隨診”。（六）簽名不及時或不清晰1.常見問題：未及時簽名（如“事后補簽”）、簽名模糊（如“無法辨認姓名”）。2.改進措施：就診時及時簽名，簽名清晰可辨，電子病歷使用符合規(guī)定的電子簽名。五、附則1.本規(guī)范由XX衛(wèi)生健康委員會負責(zé)解釋。2.本規(guī)范自2024年X月X日起施行。3.各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)本規(guī)范制定本單位的門診病歷書寫實施細則，加強培訓(xùn)與考核，確保規(guī)范執(zhí)行。參考文獻1.《中華人民