脊髓損傷患者護(hù)理操作規(guī)范一、引言脊髓損傷（SpinalCordInjury,SCI）是由于外傷、疾病等因素導(dǎo)致脊髓結(jié)構(gòu)或功能受損，引起損傷平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射及自主神經(jīng)功能障礙的嚴(yán)重致殘性疾病?；颊叱Ｃ媾R截癱/四肢癱、神經(jīng)源性膀胱/腸、壓瘡、感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理工作需圍繞“預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)、提高生活質(zhì)量”為核心，遵循專業(yè)規(guī)范與個(gè)體化原則。本規(guī)范結(jié)合《脊髓損傷護(hù)理指南（2021版）》《壓瘡預(yù)防與治療指南（2019版）》等權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)，涵蓋基礎(chǔ)護(hù)理、并發(fā)癥管理、康復(fù)干預(yù)、心理支持及家庭指導(dǎo)等內(nèi)容，旨在為臨床護(hù)理人員提供可操作的實(shí)踐依據(jù)。二、基礎(chǔ)護(hù)理（一）體位護(hù)理目標(biāo)：保持脊柱穩(wěn)定性，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、壓瘡及肌肉萎縮。1.仰臥位擺放頭部：墊薄枕，避免頸部過(guò)伸或過(guò)屈（頸椎損傷患者需佩戴頸托）；肩部：用枕頭支撐，使肩部外展50°-70°，避免內(nèi)收；上肢：肘關(guān)節(jié)微屈（90°左右），腕關(guān)節(jié)背伸，手指自然屈曲，掌心向上；下肢：髖關(guān)節(jié)伸直，膝關(guān)節(jié)微屈（5°-10°），踝部用足托固定，保持背伸90°，防止足下垂；腰部：墊薄枕，維持腰椎生理曲度。2.側(cè)臥位擺放采用軸式翻身法（避免脊柱扭曲）：護(hù)士站在患者擬轉(zhuǎn)向的對(duì)側(cè)，雙手分別托住患者肩部、腰部、臀部，同步轉(zhuǎn)動(dòng)身體，保持脊柱成一直線；側(cè)身后，背部用枕頭支撐（厚度與軀體平齊），胸前放枕頭支撐上肢，下肢屈膝，兩膝之間墊枕頭，防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)收。3.俯臥位（僅限胸腰椎損傷穩(wěn)定患者）胸部、腹部墊枕頭，避免壓迫心肺；頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，上肢自然放置于身體兩側(cè)，下肢伸直，踝部墊枕頭防止足背屈。注意事項(xiàng)：每2小時(shí)翻身1次，必要時(shí)（如壓瘡高危患者）每1小時(shí)1次；翻身時(shí)避免拖拽皮膚，防止擦傷。（二）皮膚護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防壓瘡（壓力性損傷），保持皮膚完整性。1.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估入院2小時(shí)內(nèi)使用Braden量表評(píng)估（包括感覺(jué)、潮濕、活動(dòng)力、移動(dòng)力、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力/剪切力6個(gè)維度），評(píng)分≤18分為高危，需每日評(píng)估；重點(diǎn)關(guān)注骨隆突處（骶尾部、髖部、足跟、肩胛部、肘部、枕部）及醫(yī)療器械壓迫部位（頸托、尿管、約束帶）。2.預(yù)防措施減壓：使用氣墊床、減壓貼（如泡沫敷料）、水墊等，避免局部長(zhǎng)期受壓；清潔：每日用溫水清潔皮膚（避免使用刺激性肥皂），保持皮膚干燥（尤其會(huì)陰部、腋窩）；營(yíng)養(yǎng)：給予高蛋白、高維生素飲食（如雞蛋、魚(yú)肉、蔬菜），糾正貧血或低蛋白血癥；避免刺激：衣物需柔軟、寬松，避免摩擦；使用便盆時(shí)避免硬塞，可墊紙巾減少壓力。3.皮膚觀察每日檢查皮膚2次，重點(diǎn)觀察：皮膚顏色（發(fā)紅、發(fā)紫）、溫度（發(fā)熱）、濕度（潮濕）、有無(wú)紅腫、水皰、破損；若出現(xiàn)Ⅰ期壓瘡（局部發(fā)紅、不可褪色），立即解除壓力，用賽膚潤(rùn)涂抹；Ⅱ期及以上壓瘡需按照《壓瘡護(hù)理規(guī)范》處理（如清創(chuàng)、使用濕性敷料）。（三）排泄護(hù)理1.神經(jīng)源性膀胱護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防尿路感染，恢復(fù)膀胱功能。導(dǎo)尿方式選擇：間歇導(dǎo)尿（首選）：適用于膀胱容量≥300ml、殘余尿≥100ml的患者，每日4-6次，每次導(dǎo)尿前嘗試自主排尿；留置導(dǎo)尿：僅用于尿潴留嚴(yán)重、無(wú)法配合間歇導(dǎo)尿的患者，每周更換尿袋，每月更換導(dǎo)尿管（硅膠導(dǎo)尿管可延長(zhǎng)至4周）。護(hù)理要點(diǎn)：無(wú)菌操作：導(dǎo)尿時(shí)嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)，避免污染；尿道口護(hù)理：每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次，保持局部清潔；尿液觀察：記錄尿量、顏色、性狀（如尿液渾濁、有絮狀物提示感染）；膀胱訓(xùn)練：間歇導(dǎo)尿患者可通過(guò)“定時(shí)飲水-定時(shí)導(dǎo)尿”模式（如每2小時(shí)飲水200ml，每4小時(shí)導(dǎo)尿1次），逐漸延長(zhǎng)導(dǎo)尿間隔時(shí)間。2.神經(jīng)源性腸護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防便秘、大便失禁，建立規(guī)律排便習(xí)慣。飲食調(diào)整：每日攝入膳食纖維25-30g（如燕麥、芹菜、香蕉），飲水____ml（避免咖啡、濃茶）；定時(shí)排便：選擇患者既往排便時(shí)間（如晨起或餐后30分鐘），協(xié)助取坐位或側(cè)臥位，用手按摩腹部（順時(shí)針?lè)较颍看?0-15分鐘），促進(jìn)腸蠕動(dòng)；藥物輔助：便秘時(shí)可使用緩瀉劑（如乳果糖）或開(kāi)塞露，避免長(zhǎng)期使用刺激性瀉藥（如番瀉葉）；失禁護(hù)理：大便失禁患者需及時(shí)清理，用溫水清潔肛周皮膚，涂抹護(hù)臀霜，防止肛周濕疹。三、并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理（一）壓瘡處理流程：Ⅰ期（淤血紅潤(rùn)期）：解除壓力，局部用賽膚潤(rùn)涂抹，每日3次；Ⅱ期（炎性浸潤(rùn)期）：用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，涂抹水膠體敷料（如安普貼），每3-5天更換1次；Ⅲ期（淺度潰瘍期）：清創(chuàng)（去除壞死組織），用生理鹽水濕敷，覆蓋泡沫敷料；Ⅳ期（深度潰瘍期）：需外科干預(yù)（如植皮），護(hù)理重點(diǎn)為控制感染（遵醫(yī)囑使用抗生素）、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。（二）尿路感染誘因：導(dǎo)尿操作污染、留置導(dǎo)尿管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、尿液潴留。預(yù)防與護(hù)理：嚴(yán)格無(wú)菌導(dǎo)尿，避免反復(fù)插管；留置導(dǎo)尿患者每日飲水2000ml以上（心腎功能正常者），以稀釋尿液；觀察患者有無(wú)發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛等癥狀，定期復(fù)查尿常規(guī)（每周1次）；一旦發(fā)生感染，遵醫(yī)囑使用抗生素，更換導(dǎo)尿管。（三）肺部感染誘因：長(zhǎng)期臥床、咳嗽無(wú)力、誤吸。預(yù)防與護(hù)理：定時(shí)翻身拍背（每2小時(shí)1次）：用空心掌從下至上、由外向內(nèi)拍擊背部，力度適中（以患者能耐受為宜）；有效咳嗽訓(xùn)練：指導(dǎo)患者深吸氣后屏氣3秒，然后用力咳嗽（將痰液咳出）；霧化吸入治療：遵醫(yī)囑使用支氣管擴(kuò)張劑（如沙丁胺醇）或祛痰藥（如氨溴索），霧化后協(xié)助患者漱口；誤吸預(yù)防：進(jìn)食時(shí)取半坐臥位（30°-45°），避免進(jìn)食過(guò)快、過(guò)燙，防止食物誤入氣道。（四）深靜脈血栓（DVT）誘因：下肢活動(dòng)減少、血液高凝狀態(tài)。預(yù)防與護(hù)理：早期活動(dòng)：病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（如屈伸膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)背伸跖屈），每日2-3次，每次10-15分鐘；物理預(yù)防：使用氣壓治療（每日2次，每次30分鐘）、穿彈力襪（大腿型，壓力20-30mmHg）；觀察要點(diǎn)：每日檢查下肢有無(wú)腫脹、疼痛、皮溫升高，測(cè)量腿圍（雙側(cè)小腿周徑差＞2cm提示異常）；一旦發(fā)生DVT，需絕對(duì)臥床休息（避免擠壓下肢），遵醫(yī)囑使用抗凝藥物（如低分子肝素），觀察有無(wú)出血傾向（如牙齦出血、黑便）。（五）痙攣誘因：膀胱充盈、便秘、皮膚刺激、寒冷。預(yù)防與護(hù)理：去除誘因：及時(shí)排空膀胱、處理便秘、保持皮膚清潔、注意保暖；康復(fù)干預(yù)：進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（如拉伸痙攣肌肉）、溫水?。ㄋ疁?8-40℃，每次15-20分鐘）；藥物治療：遵醫(yī)囑使用抗痙攣藥物（如巴氯芬），觀察藥物不良反應(yīng)（如嗜睡、乏力）。（六）異位骨化誘因：脊髓損傷后炎癥反應(yīng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)度。預(yù)防與護(hù)理：早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：避免關(guān)節(jié)過(guò)度屈伸（如髖關(guān)節(jié)屈曲不超過(guò)90°）；觀察要點(diǎn)：注意關(guān)節(jié)周圍有無(wú)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，定期復(fù)查X線（每3個(gè)月1次）；治療：一旦發(fā)生異位骨化，需限制關(guān)節(jié)活動(dòng)，遵醫(yī)囑使用非甾體抗炎藥（如布洛芬），必要時(shí)手術(shù)切除。四、康復(fù)護(hù)理（一）早期康復(fù)（損傷后1-4周）目標(biāo)：預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮，維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度。良肢位擺放：如前所述，保持關(guān)節(jié)功能位；被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：每個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行全范圍活動(dòng)（如肩關(guān)節(jié)外展、肘關(guān)節(jié)屈伸、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外展），每次10-15次，每日2-3次；呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸（鼻吸4秒、口呼6秒）、吹氣球訓(xùn)練，每日2次，每次10分鐘，預(yù)防肺部感染。（二）中期康復(fù)（損傷后4-12周）目標(biāo)：提高肌肉力量，恢復(fù)坐立平衡。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：橋式運(yùn)動(dòng)：仰臥位，雙腿屈膝，抬起臀部，保持5秒，重復(fù)10次，每日2次（增強(qiáng)腰背肌力量）；坐起訓(xùn)練：從半坐臥位（30°）逐漸過(guò)渡到端坐位（90°），每次保持10-15分鐘，每日2次（提高坐位平衡）；輪椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：從床到輪椅：患者坐于床沿，雙腿垂于床側(cè)，輪椅置于患者健側(cè)（與床成45°），護(hù)士站在患者患側(cè)，扶著患者腰部和肩部，協(xié)助患者站起，轉(zhuǎn)身坐入輪椅（注意保護(hù)患者，避免跌倒）；輪椅使用：指導(dǎo)患者正確使用輪椅（如系安全帶、控制速度、上下坡技巧），每日練習(xí)30分鐘。（三）晚期康復(fù)（損傷后3個(gè)月以上）目標(biāo)：提高日常生活能力（ADL），實(shí)現(xiàn)部分自理。穿衣訓(xùn)練：先穿患側(cè)（如上衣：將患側(cè)手臂伸入袖子，健側(cè)手臂協(xié)助拉上，然后整理衣領(lǐng)；褲子：先穿患側(cè)腿，健側(cè)腿跟進(jìn)，然后提起褲子）；進(jìn)食訓(xùn)練：使用輔助器具（如帶柄勺子、防灑碗），指導(dǎo)患者用健側(cè)手進(jìn)食；洗澡訓(xùn)練：使用淋浴椅，協(xié)助患者清洗身體（患側(cè)肢體由護(hù)士或家屬幫助）；如廁訓(xùn)練：使用坐便器（高度40-45cm），協(xié)助患者轉(zhuǎn)移（如用轉(zhuǎn)移板），指導(dǎo)患者用健側(cè)手擦拭肛門。五、心理護(hù)理目標(biāo)：緩解抑郁、焦慮情緒，增強(qiáng)治療信心。1.心理評(píng)估：入院1周內(nèi)使用抑郁自評(píng)量表（SDS）、焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估，評(píng)分≥50分為異常，需每周復(fù)查；2.溝通技巧：傾聽(tīng)：耐心傾聽(tīng)患者的傾訴，避免打斷；共情：表達(dá)對(duì)患者的理解（如“我知道你現(xiàn)在很痛苦，我會(huì)一直陪著你”）；鼓勵(lì)：肯定患者的進(jìn)步（如“你今天坐起來(lái)的時(shí)間比昨天長(zhǎng)了，真棒！”）；3.支持系統(tǒng)：家屬參與：指導(dǎo)家屬多陪伴患者，避免忽視或過(guò)度保護(hù)；病友團(tuán)體：組織SCI患者交流經(jīng)驗(yàn)（如分享康復(fù)心得），增強(qiáng)歸屬感；心理咨詢：若患者情緒嚴(yán)重異常，轉(zhuǎn)介心理醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)干預(yù)。六、家庭護(hù)理指導(dǎo)目標(biāo)：提高家屬護(hù)理能力，確?；颊呔蛹野踩?。1.護(hù)理技能培訓(xùn)：翻身技巧：教會(huì)家屬軸式翻身法（避免脊柱扭曲）；皮膚護(hù)理：指導(dǎo)家屬檢查皮膚（重點(diǎn)骨隆突處）、使用減壓貼；導(dǎo)尿操作：培訓(xùn)間歇導(dǎo)尿的方法（無(wú)菌技術(shù)、插入深度）、尿液觀察；應(yīng)急處理：告知家屬常見(jiàn)并發(fā)癥的癥狀（如呼吸困難、血壓驟升）及處理方法（如立即撥打120、抬高床頭）。2.居家環(huán)境改造：無(wú)障礙通道：去除家中障礙物（如門檻、地毯），保持通道寬敞；扶手安裝：在衛(wèi)生間（坐便器旁、淋浴區(qū)）、樓梯旁安裝扶手（高度80-90cm）；坐便器調(diào)整：將坐便器高度調(diào)整至40-45cm（或使用增高墊），方便患者轉(zhuǎn)移；地面防滑：使用防滑地磚或防滑墊，避免跌倒。七、總結(jié)脊髓損傷患者的護(hù)理是一項(xiàng)長(zhǎng)期、系統(tǒng)的工作，需遵循“預(yù)防為主、康復(fù)結(jié)合、身心同治”的原則。護(hù)理人員需具備專業(yè)的理論知識(shí)與操作技能，關(guān)注患者的生理、心理需求，與醫(yī)生、康復(fù)治療師、家屬密切配合，制定個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃。