血透感染控制標(biāo)準(zhǔn)化管理流程一、引言血液透析（以下簡稱“血透”）是終末期腎病患者的主要替代治療方式，但患者因免疫力低下、長期暴露于侵入性操作（如中心靜脈導(dǎo)管置管、動靜脈內(nèi)瘺穿刺）及透析環(huán)境，成為感染的高危人群。據(jù)國內(nèi)外數(shù)據(jù)顯示，血透患者感染發(fā)生率是普通人群的5-10倍，其中導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）、腹膜炎、病毒性肝炎（乙肝、丙肝）及敗血癥是主要并發(fā)癥，不僅增加患者住院率與死亡率，還顯著提高醫(yī)療成本。為降低感染風(fēng)險，需建立標(biāo)準(zhǔn)化、全鏈條的感染控制管理流程，覆蓋“前期準(zhǔn)備-操作執(zhí)行-監(jiān)測反饋-應(yīng)急處理”全環(huán)節(jié)，確保每一步驟都符合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與指南要求（如《血液透析及相關(guān)治療感染預(yù)防與控制指南》WS/T____、《中國血液透析用中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理操作指南（2021版）》）。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與指南要求，梳理血透感染控制的標(biāo)準(zhǔn)化管理流程，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供可操作的實(shí)踐框架。二、前期準(zhǔn)備：構(gòu)建感染防控基礎(chǔ)體系感染控制的有效性依賴于完善的前期準(zhǔn)備，包括人員培訓(xùn)、環(huán)境管理、設(shè)備與物資管理三大核心模塊。（一）人員培訓(xùn)：強(qiáng)化感染控制意識與技能1.培訓(xùn)內(nèi)容基礎(chǔ)理論：感染控制相關(guān)法律法規(guī)（如《醫(yī)院感染管理辦法》）、血透感染風(fēng)險（CRBSI、腹膜炎等）、無菌操作技術(shù)、職業(yè)防護(hù)知識（如銳器傷處理）、病原體傳播途徑（接觸傳播、空氣傳播、血液傳播）。操作技能：中心靜脈導(dǎo)管（CVC）維護(hù)、動靜脈內(nèi)瘺（AVF）穿刺、透析管路連接與斷開、消毒技術(shù)（如碘伏/氯己定醇消毒）?；颊吖芾恚航】敌碳记桑ㄈ缰笇?dǎo)患者自我監(jiān)測內(nèi)瘺）、疫苗接種建議（如乙肝、流感疫苗）。2.培訓(xùn)方式崗前培訓(xùn)：所有新入職血透護(hù)士需完成3-6個月的感染控制專項培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立操作。定期考核：每季度開展感染控制知識與技能考核（如無菌操作模擬演練、CRBSI識別測試），不合格者需重新培訓(xùn)。繼續(xù)教育：每年組織1-2次省級/國家級感染控制培訓(xùn)班，學(xué)習(xí)最新指南與技術(shù)（如新型消毒試劑應(yīng)用、CRBSI預(yù)防新策略）。（二）環(huán)境管理：劃分功能分區(qū)與清潔消毒血透中心需嚴(yán)格劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，并制定對應(yīng)的清潔消毒標(biāo)準(zhǔn)：清潔區(qū)（如透析準(zhǔn)備室、水處理間）：每日用含氯消毒液（500mg/L）擦拭物體表面（如治療車、貨架）2次；空氣消毒采用循環(huán)風(fēng)紫外線消毒機(jī)，每日消毒2次，每次1小時；水處理系統(tǒng)需定期檢測（如每月檢測細(xì)菌總數(shù)、每季度檢測內(nèi)毒素），符合《血液透析及相關(guān)治療用水質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》（YY____）要求（細(xì)菌總數(shù)≤100CFU/ml，內(nèi)毒素≤0.5EU/ml）。半污染區(qū)（如透析室、患者候診區(qū)）：每日用含氯消毒液（500mg/L）擦拭透析機(jī)表面、床單元、椅子等物體表面2次；空氣消毒采用紫外線燈，每日消毒1次，每次30分鐘（無人時）；患者使用的物品（如血壓計、聽診器）需一人一用一消毒。污染區(qū)（如污物間、醫(yī)療廢物暫存處）：醫(yī)療廢物需分類收集（感染性廢物用黃色垃圾袋，銳器用銳器盒），每日由專人轉(zhuǎn)運(yùn)；污物間地面、墻面需每日用含氯消毒液（1000mg/L）擦拭1次，避免交叉污染。（三）設(shè)備與物資管理：確保設(shè)備合規(guī)與物資安全1.透析機(jī)管理：每日透析前需對透析機(jī)進(jìn)行自檢（如血泵、肝素泵、超濾系統(tǒng)），確認(rèn)正常后方可使用；透析結(jié)束后，需用透析機(jī)專用消毒液（如過氧乙酸）對透析機(jī)內(nèi)部管路進(jìn)行消毒，消毒時間符合說明書要求（如≥30分鐘）；每月對透析機(jī)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)（如透析液出口處），結(jié)果需≤100CFU/ml。2.消耗品管理：一次性物品（如透析管路、穿刺針、肝素帽）需一人一用一丟棄，禁止復(fù)用；復(fù)用物品（如透析器）需嚴(yán)格遵循《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》（WS/T____），復(fù)用前需檢測透析器的完整性（如壓力測試），復(fù)用次數(shù)不超過廠家規(guī)定（如≤10次），復(fù)用后需標(biāo)注復(fù)用次數(shù)與有效期。3.防護(hù)用品管理：護(hù)士操作時需佩戴手套、口罩、帽子，必要時穿隔離衣（如處理感染患者時）；手套需一人一換，避免交叉污染；防護(hù)用品需存放在清潔區(qū)，定期檢查有效期。三、核心操作流程：聚焦關(guān)鍵環(huán)節(jié)的感染防控血透感染的主要風(fēng)險點(diǎn)集中在血管通路護(hù)理、透析治療操作及患者自我管理，需針對這些環(huán)節(jié)制定標(biāo)準(zhǔn)化流程。（一）血管通路護(hù)理：降低通路相關(guān)感染風(fēng)險血管通路是血透患者的“生命線”，其感染（如CRBSI、AVF感染）是血透感染的主要原因，需重點(diǎn)防控。1.中心靜脈導(dǎo)管（CVC）護(hù)理置管前評估：嚴(yán)格掌握CVC置管指征（如AVF未成熟、急性腎損傷需緊急血透），置管前需檢測患者的乙肝、丙肝、艾滋病抗體，避免交叉感染；選擇合適的置管部位（如右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)先于股靜脈），減少感染風(fēng)險。置管中無菌操作：置管時需戴無菌手套、口罩、帽子，穿無菌手術(shù)衣；皮膚消毒采用碘伏或氯己定醇（濃度≥2%），消毒范圍直徑≥15cm，待消毒液干燥后再進(jìn)行穿刺；置管過程中需避免導(dǎo)管接觸非無菌物品，置管后需用無菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)。置管后維護(hù)：每日觀察導(dǎo)管周圍皮膚有無紅腫、滲液、滲血，觸摸有無疼痛或硬結(jié)；透明敷料每周更換1-2次，若敷料有污染、潮濕或松動應(yīng)及時更換；更換敷料時，用碘伏棉球以導(dǎo)管為中心，順時針、逆時針交替消毒皮膚，范圍直徑≥10cm，待碘伏干燥后再貼敷料；導(dǎo)管肝素帽每周更換1次，若肝素帽有污染或松動應(yīng)及時更換；每次透析前，用生理鹽水20ml沖洗導(dǎo)管，確認(rèn)通暢后再連接透析管路；透析結(jié)束后，用肝素鹽水（____U/ml）封管，封管液量等于導(dǎo)管內(nèi)腔容積的1.1-1.2倍，采用脈沖式推注，最后正壓封管（避免血液反流）。2.動靜脈內(nèi)瘺（AVF）護(hù)理穿刺操作：采用“繩梯法”穿刺（交替穿刺內(nèi)瘺的不同部位），避免定點(diǎn)穿刺（易導(dǎo)致內(nèi)瘺動脈瘤形成及感染）；穿刺前需用碘伏消毒皮膚（范圍直徑≥10cm），待干燥后再穿刺；穿刺針需一人一用一丟棄，避免重復(fù)使用。日常維護(hù)：指導(dǎo)患者每日檢查內(nèi)瘺的震顫和雜音（如用手觸摸內(nèi)瘺部位，感受震顫；用聽診器聽雜音），若震顫或雜音消失，應(yīng)及時就醫(yī)（提示內(nèi)瘺堵塞）；內(nèi)瘺部位需保持清潔干燥，避免碰撞、擠壓；洗澡時用防水敷料覆蓋內(nèi)瘺，避免沾水；避免在內(nèi)瘺側(cè)手臂測量血壓、輸液、抽血。并發(fā)癥預(yù)防：若內(nèi)瘺出現(xiàn)紅腫、疼痛、滲液等感染癥狀，應(yīng)及時給予抗生素治療（如頭孢呋辛、萬古霉素），并局部涂抹碘伏軟膏；若感染嚴(yán)重（如膿腫形成），需切開引流。2.動靜脈內(nèi)瘺（AVF）護(hù)理穿刺操作：采用“繩梯法”穿刺（交替穿刺內(nèi)瘺的不同部位），避免定點(diǎn)穿刺（易導(dǎo)致內(nèi)瘺動脈瘤形成及感染）；穿刺前需用碘伏消毒皮膚（范圍直徑≥10cm），待干燥后再穿刺；穿刺針需一人一用一丟棄，避免重復(fù)使用。日常維護(hù)：指導(dǎo)患者每日檢查內(nèi)瘺的震顫和雜音（如用手觸摸內(nèi)瘺部位，感受震顫；用聽診器聽雜音），若震顫或雜音消失，應(yīng)及時就醫(yī)（提示內(nèi)瘺堵塞）；內(nèi)瘺部位需保持清潔干燥，避免碰撞、擠壓；洗澡時用防水敷料覆蓋內(nèi)瘺，避免沾水；避免在內(nèi)瘺側(cè)手臂測量血壓、輸液、抽血。并發(fā)癥預(yù)防：若內(nèi)瘺出現(xiàn)紅腫、疼痛、滲液等感染癥狀，應(yīng)及時給予抗生素治療（如頭孢呋辛、萬古霉素），并局部涂抹碘伏軟膏；若感染嚴(yán)重（如膿腫形成），需切開引流。（二）透析治療操作：嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)透析治療過程中，透析管路連接、透析液配置及治療后處理是感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范。1.治療前準(zhǔn)備：透析前需核對患者信息（如姓名、病歷號），檢查患者的生命體征（如體溫、血壓、心率），若患者有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染癥狀，需及時報告醫(yī)生；準(zhǔn)備透析用物（如透析管路、透析液、肝素），檢查物品的有效期與包裝完整性，若有破損禁止使用。2.治療中操作：連接透析管路時，需戴無菌手套，消毒透析機(jī)的接口（如用碘伏棉球擦拭），避免污染；透析液需現(xiàn)用現(xiàn)配，配置過程中需避免空氣進(jìn)入，配置后需檢測透析液的濃度（如鈉離子濃度____mmol/L）；治療過程中需密切觀察患者的反應(yīng)（如有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)），若出現(xiàn)異常，需及時處理（如停止透析、給予抗生素）。3.治療后處理：透析結(jié)束后，需用生理鹽水沖洗透析管路，然后斷開管路，將管路放入醫(yī)療廢物袋中；消毒透析機(jī)的接口（如用透析機(jī)專用消毒液擦拭），關(guān)閉透析機(jī)；患者離開后，需用含氯消毒液（500mg/L）擦拭床單元、椅子等物體表面，更換床單被套。（三）患者管理：強(qiáng)化自我感染預(yù)防意識患者的自我管理是血透感染防控的重要環(huán)節(jié)，需通過健康宣教與疫苗接種提高患者的感染預(yù)防能力。1.健康宣教：采用多種方式（如口頭講解、手冊、視頻）向患者普及感染預(yù)防知識，包括：血管通路護(hù)理：AVF患者每日檢查震顫和雜音，CVC患者保持導(dǎo)管周圍清潔干燥，避免牽拉導(dǎo)管；個人衛(wèi)生：勤洗手（用肥皂或洗手液，搓揉時間≥20秒），避免用手觸摸眼睛、鼻子、嘴巴；環(huán)境防護(hù)：避免去人群密集的地方（如商場、醫(yī)院），必要時戴口罩；保持家居環(huán)境清潔，定期消毒（如用含氯消毒液擦拭家具）；癥狀識別：若出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、血管通路紅腫疼痛等癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。2.疫苗接種：血透患者是疫苗接種的重點(diǎn)人群，需根據(jù)指南推薦接種疫苗：乙肝疫苗：所有未感染乙肝且未接種乙肝疫苗的患者，應(yīng)接種乙肝疫苗（0、1、6個月程序），接種后需檢測乙肝表面抗體（抗-HBs），若抗-HBs<10mIU/ml，需加強(qiáng)接種；流感疫苗：每年秋季接種一次，預(yù)防流感；肺炎球菌疫苗：每5年接種一次，預(yù)防肺炎球菌性肺炎。四、監(jiān)測與反饋：實(shí)現(xiàn)感染控制的持續(xù)改進(jìn)監(jiān)測是感染控制的“眼睛”，需通過感染監(jiān)測、質(zhì)量控制及持續(xù)改進(jìn)，及時發(fā)現(xiàn)問題并解決。（一）感染監(jiān)測：量化感染風(fēng)險1.監(jiān)測指標(biāo)：導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）：每千導(dǎo)管日感染數(shù)（感染數(shù)/導(dǎo)管日×1000），目標(biāo)值≤2.5/千導(dǎo)管日（參考《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》WS/T____）；腹膜炎：每百次透析腹膜炎發(fā)生率（腹膜炎次數(shù)/透析次數(shù)×100），目標(biāo)值≤1/百次透析；病毒性肝炎：乙肝、丙肝新發(fā)感染率（新發(fā)感染數(shù)/透析患者數(shù)×100%），目標(biāo)值≤1%/年。2.監(jiān)測方法：建立感染監(jiān)測登記本，記錄患者的感染日期、癥狀、病原體檢測結(jié)果、處理措施；每月對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，若指標(biāo)超過目標(biāo)值（如CRBSI>2.5/千導(dǎo)管日），需開展根因分析（如采用魚骨圖法，分析原因可能為CVC敷料更換不及時、護(hù)士無菌操作不規(guī)范），并采取針對性措施（如加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)、增加敷料更換頻率）。（二）質(zhì)量控制：確保流程執(zhí)行到位1.定期檢查：醫(yī)院感染管理科每月對血透中心進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括：人員培訓(xùn)：查看培訓(xùn)記錄、考核成績，評估護(hù)士的感染控制知識與技能；環(huán)境管理：檢查清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)的劃分是否合理，環(huán)境消毒是否符合要求（如空氣細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果≤500CFU/m3）；設(shè)備與物資管理：檢查透析機(jī)的消毒記錄、消耗品的有效期，評估設(shè)備的合規(guī)性；操作流程：現(xiàn)場觀察護(hù)士的操作（如CVC敷料更換、透析管路連接），評估無菌操作是否規(guī)范。2.問題整改：對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題（如護(hù)士未戴手套進(jìn)行CVC敷料更換），需立即下達(dá)整改通知書，要求血透中心在規(guī)定時間內(nèi)整改（如24小時內(nèi)完成整改）；整改后需進(jìn)行復(fù)查，確保問題解決。（三）持續(xù)改進(jìn)：優(yōu)化感染控制流程采用PDCA循環(huán)（計劃-執(zhí)行-檢查-處理）持續(xù)改進(jìn)感染控制流程：計劃（P）：根據(jù)監(jiān)測結(jié)果與質(zhì)量控制問題，制定改進(jìn)計劃（如降低CRBSI發(fā)生率的計劃）；執(zhí)行（D）：實(shí)施改進(jìn)計劃（如加強(qiáng)CVC護(hù)理培訓(xùn)、增加敷料更換頻率）；檢查（C）：檢查改進(jìn)計劃的執(zhí)行情況（如護(hù)士的CVC護(hù)理操作是否規(guī)范），評估改進(jìn)效果（如CRBSI發(fā)生率是否下降）；處理（A）：若改進(jìn)效果顯著（如CRBSI發(fā)生率從3.0/千導(dǎo)管日下降至1.5/千導(dǎo)管日），需將改進(jìn)措施納入標(biāo)準(zhǔn)化流程；若改進(jìn)效果不佳，需重新分析原因，調(diào)整計劃。五、應(yīng)急處理：快速響應(yīng)感染事件感染事件（如感染暴發(fā)、職業(yè)暴露）需及時處理，避免事件擴(kuò)大，保障患者與醫(yī)護(hù)人員的安全。（一）感染暴發(fā)處理1.定義：血透中心在短期內(nèi)（如7天內(nèi)）出現(xiàn)3例及以上同源性感染（如均為金黃色葡萄球菌CRBSI），或感染率明顯高于既往水平，需判定為感染暴發(fā)。2.處理流程：立即上報：發(fā)現(xiàn)感染暴發(fā)后，需立即報告醫(yī)院感染管理科（30分鐘內(nèi)），并向衛(wèi)生行政部門（如市衛(wèi)健委）報告（2小時內(nèi)）；隔離患者：將感染患者隔離在單獨(dú)的透析室，避免與其他患者接觸；溯源調(diào)查：采集標(biāo)本（如患者血液、透析液、導(dǎo)管尖端、環(huán)境物品）進(jìn)行病原體檢測，找出傳染源（如透析液污染、導(dǎo)管尖端細(xì)菌定植）；控制措施：停止使用可能污染的設(shè)備或物品（如可疑污染的透析機(jī)），對環(huán)境進(jìn)行徹底消毒（如用含氯消毒液1000mg/L擦拭所有物體表面），對患者進(jìn)行治療（如根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素）；總結(jié)評估：感染暴發(fā)控制后，需總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，修訂感染控制流程（如加強(qiáng)透析液檢測、增加設(shè)備消毒頻率），避免類似事件再次發(fā)生。（二）職業(yè)暴露處理1.定義：醫(yī)護(hù)人員在操作過程中，接觸到患者的血液、體液（如被穿刺針扎傷、被透析液濺到眼睛），可能感染病原體（如乙肝、丙肝、艾滋?。?。2.處理流程：立即處理：被銳器扎傷后，需立即擠出傷口的血（用手從傷口近心端向遠(yuǎn)心端擠壓），用流動水沖洗（≥10分鐘），然后用碘伏消