心血管疾病冠心病教案設(shè)計(jì)**一、課程基本信息**課程名稱：心血管疾病護(hù)理學(xué)/內(nèi)科學(xué)（冠心病專題）授課對(duì)象：護(hù)理專業(yè)本科生/臨床醫(yī)學(xué)生授課學(xué)時(shí)：2學(xué)時(shí)（理論1.5學(xué)時(shí)+案例討論0.5學(xué)時(shí)）授課教師：[姓名]教學(xué)目標(biāo)：1.知識(shí)目標(biāo)：掌握冠心病的定義、病因與病理機(jī)制；熟悉冠心病的臨床類型及典型表現(xiàn)；掌握冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則；了解冠心病的預(yù)防策略。2.能力目標(biāo)：能識(shí)別冠心病的典型癥狀與危險(xiǎn)信號(hào)；能解釋冠脈造影、心肌酶譜等檢查的臨床意義；能為冠心病患者提供規(guī)范的健康指導(dǎo)。3.情感目標(biāo)：培養(yǎng)對(duì)冠心病患者的長期管理意識(shí)；樹立“預(yù)防為主、綜合治療”的理念。**二、教學(xué)重難點(diǎn)**重點(diǎn)：冠心病的病理機(jī)制（冠脈粥樣硬化）、典型臨床表現(xiàn)（心絞痛/心肌梗死）、核心治療原則（抗缺血、抗血栓、調(diào)脂）。難點(diǎn)：不同類型冠心?。ǚ€(wěn)定型/不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死）的鑒別診斷；冠脈介入治療（PCI）的適應(yīng)癥與時(shí)機(jī)。**三、教學(xué)方法**講授法：系統(tǒng)講解冠心病的基礎(chǔ)理論（病因、病理、診斷）。案例分析法：通過模擬患者案例（如“中年男性突發(fā)胸痛”），引導(dǎo)學(xué)生應(yīng)用知識(shí)判斷病情、制定治療方案。多媒體輔助：展示冠脈造影圖像、心電圖（ST段抬高/壓低）、心肌酶譜變化，增強(qiáng)直觀性。討論法：組織學(xué)生討論“冠心病患者的長期管理”（如飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物依從性），培養(yǎng)臨床思維。**四、教學(xué)過程設(shè)計(jì)****（一）導(dǎo)入環(huán)節(jié)（5分鐘）**案例導(dǎo)入：>患者男性，58歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年（未規(guī)律服藥），吸煙20支/日×30年。胸痛位于胸骨后，呈壓榨樣，向左肩放射，伴大汗、胸悶，休息后無緩解。>提問：1.該患者最可能的診斷是什么？2.需要完善哪些檢查？3.緊急處理措施有哪些？設(shè)計(jì)意圖：以真實(shí)案例激發(fā)學(xué)生興趣，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)思考，引出本節(jié)課主題——冠心病。**（二）新授環(huán)節(jié)（70分鐘）****1.冠心病概述（10分鐘）**定義：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–AD），簡稱冠心病，是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄或阻塞，引起心肌缺血、缺氧或壞死的心臟病。流行病學(xué)：全球范圍內(nèi)最常見的心血管疾病，我國患病率呈上升趨勢(shì)（2019年數(shù)據(jù)顯示，18歲以上人群冠心病患病率約11.9%）。臨床分型：根據(jù)病理生理及臨床表現(xiàn)，分為穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死（AMI）、無癥狀心肌缺血、缺血性心肌病、猝死（參考《內(nèi)科學(xué)》第9版）。**2.病因與病理機(jī)制（15分鐘）**病因：可控因素：高血壓、高脂血癥（尤其是低密度脂蛋白膽固醇升高）、糖尿病、吸煙、肥胖（BMI≥28）、缺乏運(yùn)動(dòng)（每周運(yùn)動(dòng)＜150分鐘）、不健康飲食（高鹽、高脂、高糖）、過量飲酒。不可控因素：年齡（男性＞45歲，女性＞55歲）、性別（男性患病率高于女性，絕經(jīng)后女性風(fēng)險(xiǎn)上升）、家族史（一級(jí)親屬男性＜55歲/女性＜65歲患病）。病理機(jī)制：冠脈粥樣硬化形成是核心環(huán)節(jié)——①脂質(zhì)沉積：低密度脂蛋白（LDL）進(jìn)入冠脈內(nèi)皮細(xì)胞下，被氧化修飾為ox-LDL，促進(jìn)巨噬細(xì)胞吞噬，形成泡沫細(xì)胞。②纖維斑塊形成：泡沫細(xì)胞聚集、平滑肌細(xì)胞增殖，形成纖維組織包裹的斑塊（脂核+纖維帽）。③斑塊破裂/血栓形成：不穩(wěn)定斑塊（纖維帽薄、脂核大）易破裂，暴露內(nèi)皮下膠原，激活血小板聚集及凝血系統(tǒng)，形成血栓，導(dǎo)致冠脈管腔完全或不完全阻塞（完全阻塞則發(fā)生心肌梗死，不完全阻塞則發(fā)生心絞痛）。多媒體展示：冠脈粥樣硬化形成過程的示意圖、穩(wěn)定斑塊與不穩(wěn)定斑塊的對(duì)比圖。**3.臨床表現(xiàn)（20分鐘）**穩(wěn)定型心絞痛：誘因：體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽食、寒冷等。典型癥狀：胸骨后或心前區(qū)壓榨樣疼痛，可向左肩、左臂內(nèi)側(cè)、頸部、下頜放射，持續(xù)3-5分鐘，休息或含服硝酸甘油后緩解。體征：發(fā)作時(shí)心率加快、血壓升高，可聞及第三或第四心音，偶有奔馬律。不穩(wěn)定型心絞痛（UA）：癥狀較穩(wěn)定型心絞痛更嚴(yán)重：發(fā)作頻繁、持續(xù)時(shí)間更長（＞10分鐘）、誘因不明顯、休息或含服硝酸甘油緩解不明顯。提示斑塊不穩(wěn)定，有進(jìn)展為心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。急性心肌梗死（AMI）：先兆：發(fā)病前數(shù)天可出現(xiàn)乏力、胸悶、心悸、心絞痛加劇等。典型癥狀：劇烈胸痛（壓榨樣、瀕死感），持續(xù)時(shí)間＞30分鐘，休息或含服硝酸甘油不緩解；伴大汗、惡心、嘔吐、呼吸困難；嚴(yán)重者出現(xiàn)休克（血壓下降、四肢濕冷）、心力衰竭（端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰）。體征：心率增快或減慢，心尖部可聞及收縮期雜音（乳頭肌功能失調(diào)），奔馬律，心包摩擦音（心包炎）。無癥狀心肌缺血：無胸痛癥狀，但心電圖或心肌灌注顯像提示心肌缺血（常見于糖尿病患者）。缺血性心肌?。洪L期心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，表現(xiàn)為心力衰竭、心律失常（如房顫、室性早搏）。猝死：突發(fā)心臟驟停（多因惡性心律失常，如室顫）。案例對(duì)比：展示穩(wěn)定型心絞痛與心肌梗死的案例，引導(dǎo)學(xué)生鑒別兩者的癥狀差異（持續(xù)時(shí)間、緩解方式、伴隨癥狀）。**4.診斷與鑒別診斷（15分鐘）**診斷依據(jù)：①典型臨床表現(xiàn)（胸痛）；②心電圖改變（心絞痛：ST段壓低、T波倒置；心肌梗死：ST段抬高、病理性Q波）；③心肌損傷標(biāo)志物升高（心肌梗死：肌鈣蛋白I/T（cTnI/cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB））；④冠脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）：顯示冠脈管腔狹窄＞50%。鑒別診斷：心絞痛需與肋間神經(jīng)痛（沿肋間神經(jīng)分布，刺痛，咳嗽加?。⑽甘彻芊戳鞑。摹⒎此?，與進(jìn)食相關(guān)）鑒別；心肌梗死需與急性心包炎（胸痛與呼吸相關(guān)，心包摩擦音）、主動(dòng)脈夾層（撕裂樣胸痛，向背部放射，血壓升高）鑒別。多媒體展示：心絞痛與心肌梗死的心電圖對(duì)比圖、心肌酶譜變化曲線（cTnI升高時(shí)間：AMI后3-6小時(shí)，持續(xù)1-2周；CK-MB升高時(shí)間：4-6小時(shí)，持續(xù)3-4天）。**5.治療原則（10分鐘）**穩(wěn)定型心絞痛：緩解發(fā)作：舌下含服硝酸甘油（1-2分鐘起效，作用持續(xù)30分鐘）；預(yù)防發(fā)作：①抗缺血：β受體阻滯劑（如美托洛爾，降低心肌耗氧量）、鈣通道阻滯劑（如硝苯地平，擴(kuò)張冠脈）；②抗血栓：阿司匹林（抑制血小板聚集）、氯吡格雷（雙聯(lián)抗血小板用于高危患者）；③調(diào)脂：他汀類藥物（如阿托伐他汀，降低LDL-C，穩(wěn)定斑塊）；④控制危險(xiǎn)因素：降壓（目標(biāo)＜130/80mmHg）、降糖（HbA1c＜7%）、戒煙、運(yùn)動(dòng)（每周150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)）。不穩(wěn)定型心絞痛/心肌梗死：緊急處理：①休息：絕對(duì)臥床休息，避免情緒激動(dòng)；②鎮(zhèn)痛：嗎啡（5-10mg皮下注射，緩解胸痛）；③抗缺血：硝酸甘油靜脈滴注（擴(kuò)張冠脈，降低心肌耗氧量）；④抗血栓：阿司匹林+氯吡格雷（雙聯(lián)抗血小板）、肝素（抗凝）；⑤再灌注治療（關(guān)鍵）：PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）：發(fā)病12小時(shí)內(nèi)首選，最好90分鐘內(nèi)完成（“門-球囊時(shí)間”）；溶栓治療：發(fā)病3小時(shí)內(nèi)效果最佳，適應(yīng)癥為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、無PCI條件或延遲PCI者（常用藥物：尿激酶、鏈激酶、阿替普酶）。后續(xù)治療：同穩(wěn)定型心絞痛，需長期服用β受體阻滯劑、他汀、ACEI/ARB（改善心室重構(gòu)）。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：心肌梗死的“時(shí)間就是心肌”——早期再灌注治療可挽救瀕死心肌，降低死亡率。**6.預(yù)防與健康管理（10分鐘）**一級(jí)預(yù)防（未患病者）：控制危險(xiǎn)因素（如戒煙、控制血壓/血糖/血脂、合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)）；二級(jí)預(yù)防（已患病者）：遵循“ABCDE”方案（《冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)》）：A：阿司匹林（抗血小板）、ACEI/ARB（改善心室重構(gòu)，適用于心衰、高血壓患者）；B：β受體阻滯劑（降低心肌耗氧量，減少心律失常）、血壓控制（目標(biāo)＜130/80mmHg）；C：他汀類藥物（調(diào)脂，穩(wěn)定斑塊，目標(biāo)LDL-C＜1.8mmol/L）、戒煙；D：糖尿病控制（HbA1c＜7%）、飲食管理（低鹽（＜5g/日）、低脂（飽和脂肪＜總熱量10%）、高纖維）；E：運(yùn)動(dòng)康復(fù)（每周5-7次，每次30-60分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，如快走、慢跑）、患者教育（了解疾病知識(shí)，提高藥物依從性）。模擬練習(xí)：讓學(xué)生分組模擬“護(hù)士給冠心病患者做健康指導(dǎo)”，內(nèi)容包括飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、定期復(fù)查（如每6-12個(gè)月復(fù)查血脂、心電圖）。**（三）鞏固環(huán)節(jié)（10分鐘）**案例分析：>患者女性，62歲，因“反復(fù)胸痛1周”入院?；颊呒韧刑悄虿∈?0年（血糖控制不佳），吸煙史20年（已戒5年）。胸痛位于胸骨后，每次發(fā)作持續(xù)5-10分鐘，多于勞累后出現(xiàn)，休息后可緩解，未含服硝酸甘油。入院后心電圖示：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置；心肌酶譜（cTnI、CK-MB）正常。>提問：1.該患者的診斷是什么？（穩(wěn)定型心絞痛）2.需完善哪些檢查？（冠脈造影、血脂、血糖）3.治療方案包括哪些？（β受體阻滯劑、他汀、阿司匹林、控制血糖、運(yùn)動(dòng)康復(fù)）設(shè)計(jì)意圖：讓學(xué)生應(yīng)用所學(xué)知識(shí)解決實(shí)際問題，鞏固診斷與治療的關(guān)鍵點(diǎn)。**（四）小結(jié)環(huán)節(jié)（5分鐘）**核心知識(shí)點(diǎn)回顧：①冠心病的病因：可控（高血壓、高血脂、糖尿病等）與不可控因素（年齡、家族史）；②病理機(jī)制：冠脈粥樣硬化→斑塊破裂→血栓形成→心肌缺血/壞死；③臨床表現(xiàn)：穩(wěn)定型心絞痛（勞累后發(fā)作，休息緩解）、心肌梗死（劇烈胸痛，持續(xù)不緩解）；④治療原則：抗缺血（硝酸甘油、β受體阻滯劑）、抗血栓（阿司匹林、氯吡格雷）、調(diào)脂（他汀）、再灌注（PCI/溶栓）；⑤預(yù)防：一級(jí)預(yù)防（控制危險(xiǎn)因素）、二級(jí)預(yù)防（ABCDE方案）。**五、板書設(shè)計(jì)**冠心病教案設(shè)計(jì)1.概述：定義、流行病學(xué)、臨床分型2.病因：可控：高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)不可控：年齡、性別、家族史3.病理機(jī)制：冠脈粥樣硬化→斑塊破裂→血栓形成→心肌缺血/壞死4.臨床表現(xiàn)：穩(wěn)定型心絞痛：勞累后發(fā)作，休息緩解（3-5分鐘）心肌梗死：劇烈胸痛（＞30分鐘），含服硝酸甘油不緩解，伴休克/心衰5.診斷：心電圖（ST段改變、病理性Q波）、心肌酶（cTnI、CK-MB）、冠脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）6.治療：穩(wěn)定型心絞痛：硝酸甘油（緩解）、β受體阻滯劑、他汀、阿司匹林（預(yù)防）心肌梗死：緊急再灌注（PCI/溶栓）、抗血栓、抗缺血7.預(yù)防：一級(jí)預(yù)防（控制危險(xiǎn)因素）、二級(jí)預(yù)防（ABCDE方案）**六、作業(yè)布置**1.查閱《2023年ESC冠心病管理指南》，總結(jié)其中關(guān)于PCI適應(yīng)癥的更新內(nèi)容（1000字以內(nèi)）；2.模擬給一位“穩(wěn)定型心絞痛患者”做健康指導(dǎo)，錄制5分鐘視頻（內(nèi)容包括飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、定期復(fù)查）；3.撰寫一篇短文：《冠心病患者的長期管理策略》（要求結(jié)合案例，體現(xiàn)實(shí)用價(jià)值）。**七、教學(xué)反思**優(yōu)點(diǎn)：通過案例導(dǎo)入、多媒體輔助、案例分析等