2025年病歷書寫基本規(guī)范考試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，急診留觀記錄重點(diǎn)記錄的內(nèi)容不包括：A.患者病情變化B.生命體征監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)C.上級(jí)醫(yī)師查房意見D.患者離院時(shí)的飲食偏好2.住院病歷中，入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)3.首次病程記錄的核心內(nèi)容不包括：A.病例特點(diǎn)B.既往用藥史C.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）D.診療計(jì)劃4.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄，因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明？A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)5.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)當(dāng)由誰(shuí)審核簽名？A.科主任B.護(hù)士長(zhǎng)C.術(shù)者D.麻醉醫(yī)師6.病歷書寫中，“主訴”的定義是：A.患者本次就診最主要的癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間B.患者所有既往疾病的總結(jié)C.醫(yī)生對(duì)患者病情的初步判斷D.護(hù)理記錄中的觀察重點(diǎn)7.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限，其修改痕跡應(yīng)當(dāng)：A.完全覆蓋原內(nèi)容B.可查詢、可追溯C.僅保留最近三次修改D.由科主任統(tǒng)一管理8.下列關(guān)于病歷修改的描述，正確的是：A.可以使用修正液覆蓋錯(cuò)誤內(nèi)容B.錯(cuò)字應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰可辨C.上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)無(wú)需簽名D.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷無(wú)需帶教醫(yī)師審核9.死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)10.下列哪項(xiàng)不屬于現(xiàn)病史的內(nèi)容？A.起病的時(shí)間、地點(diǎn)、誘因B.月經(jīng)生育史C.主要癥狀的特點(diǎn)及演變D.診療經(jīng)過(guò)及效果二、填空題（每空1分，共20分）1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、______。2.門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等基本信息；急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到______。3.入院記錄的內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、______、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、書寫醫(yī)師簽名等。4.首次病程記錄中，“病例特點(diǎn)”應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例______的特點(diǎn)。5.日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由______醫(yī)師書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師審核簽名。6.上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄；主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后______小時(shí)內(nèi)完成。7.疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，記錄應(yīng)當(dāng)由______審核簽名。8.手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書，內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和______簽名等。9.病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫______。10.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用______小時(shí)制記錄。三、判斷題（每題2分，共20分）1.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（）2.患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（）3.搶救記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等，記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（）4.電子病歷可以采用符合《電子簽名法》的可靠電子簽名，其效力等同于手寫簽名或蓋章。（）5.主訴可以使用診斷性術(shù)語(yǔ)，如“高血壓3年”。（）6.現(xiàn)病史中，對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱可以使用不規(guī)范的簡(jiǎn)稱。（）7.轉(zhuǎn)入記錄是指患者因病情需要轉(zhuǎn)入他科，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師書寫的記錄，應(yīng)當(dāng)在轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。（）8.死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。（）9.病歷中需書寫的“初步診斷”可以僅寫病名，無(wú)需寫疾病編碼。（）10.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按照病歷書寫基本規(guī)范要求，結(jié)合實(shí)際情況制定本機(jī)構(gòu)病歷書寫具體細(xì)則。（）四、簡(jiǎn)答題（每題8分，共24分）1.簡(jiǎn)述現(xiàn)病史的書寫內(nèi)容及要求。2.試述手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄的區(qū)別。3.電子病歷的基本要求有哪些？五、案例分析題（16分）患者張某，男，65歲，因“反復(fù)胸悶3年，加重伴胸痛2小時(shí)”于2023年10月15日10:30急診入院。急診醫(yī)師接診后，未立即書寫病歷，而是先開具心電圖檢查（結(jié)果提示ST段抬高），11:00返回診室補(bǔ)寫病歷，主訴記錄為“胸悶3年，胸痛2小時(shí)”；現(xiàn)病史中僅描述“3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶，未診治；2小時(shí)前胸痛，未處理”；既往史記錄“高血壓史，具體不詳”；體格檢查未記錄血壓值；首次病程記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師李某書寫，未經(jīng)過(guò)帶教醫(yī)師審核；12:00患者突發(fā)意識(shí)喪失，經(jīng)搶救無(wú)效于12:30死亡，搶救記錄于13:40補(bǔ)寫，僅記錄“患者突發(fā)心跳驟停，予胸外按壓、電除顫1次，搶救無(wú)效死亡”，未注明補(bǔ)記時(shí)間；死亡記錄于10月16日15:00完成。請(qǐng)根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》分析上述病歷書寫中的不規(guī)范之處，并說(shuō)明依據(jù)。參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.D2.C3.B4.C5.C6.A7.B8.B9.C10.B二、填空題1.規(guī)范2.分鐘3.婚育史4.特征性5.實(shí)習(xí)6.487.主持人8.上級(jí)醫(yī)師9.日期時(shí)間10.24三、判斷題1.√2.√3.√4.√5.×（主訴應(yīng)使用癥狀、體征描述，避免診斷性術(shù)語(yǔ)）6.×（應(yīng)使用規(guī)范名稱）7.×（轉(zhuǎn)入記錄應(yīng)在轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成，但轉(zhuǎn)入記錄應(yīng)為轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師書寫，原科室書寫的是轉(zhuǎn)出記錄）8.√9.√（初步診斷可僅寫病名，編碼非必須）10.√四、簡(jiǎn)答題1.現(xiàn)病史的書寫內(nèi)容及要求：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括：（1）起病情況：發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因；（2）主要癥狀特點(diǎn)：癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及與體位、活動(dòng)、飲食的關(guān)系；（3）病情發(fā)展與演變：患病過(guò)程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)；（4）伴隨癥狀：與主要癥狀相關(guān)的伴隨癥狀，陰性癥狀（即未出現(xiàn)但需鑒別的癥狀）也應(yīng)記錄；（5）診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病后到入院前，在院外接受檢查與治療的詳細(xì)情況（包括檢查結(jié)果、藥物名稱、劑量、用法及效果）；（6）一般情況：發(fā)病以來(lái)的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重變化等情況；（7）與本次疾病無(wú)緊密關(guān)系但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段記錄。要求：內(nèi)容詳實(shí)、邏輯清晰、重點(diǎn)突出，避免遺漏關(guān)鍵信息，使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。2.手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄的區(qū)別：（1）記錄主體不同：手術(shù)記錄由術(shù)者或第一助手書寫（需術(shù)者審核簽名）；術(shù)后首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫。（2）內(nèi)容側(cè)重不同：手術(shù)記錄是手術(shù)全過(guò)程的詳細(xì)記錄，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)步驟、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理、術(shù)中用藥、輸血輸液情況、手術(shù)標(biāo)本處理、術(shù)后注意事項(xiàng)等，需客觀、完整、準(zhǔn)確；術(shù)后首次病程記錄是術(shù)后即時(shí)對(duì)患者病情及診療的總結(jié)，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、術(shù)中情況（如出血、輸血、特殊處理）、術(shù)后患者生命體征、清醒狀態(tài)、切口情況、引流情況、術(shù)后處理措施（如監(jiān)護(hù)、用藥、補(bǔ)液、引流管管理）及下一步診療計(jì)劃等，需重點(diǎn)突出病情評(píng)估與后續(xù)處理。（3）時(shí)限要求不同：手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；術(shù)后首次病程記錄應(yīng)在術(shù)后即時(shí)完成（通常接臺(tái)手術(shù)可稍延遲，但需及時(shí)補(bǔ)記）。3.電子病歷的基本要求：（1）系統(tǒng)要求：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備用戶身份標(biāo)識(shí)、操作權(quán)限控制、數(shù)據(jù)安全存儲(chǔ)、修改痕跡保留（可查詢、可追溯）、電子簽名等功能，符合《電子簽名法》要求；（2）內(nèi)容要求：電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與紙質(zhì)病歷一致，包括門（急）診病歷、住院病歷等，需遵循《病歷書寫基本規(guī)范》的內(nèi)容與格式；（3）修改規(guī)范：電子病歷修改應(yīng)當(dāng)保留原內(nèi)容，顯示修改時(shí)間、修改人信息，確保原記錄清晰可辨；（4）歸檔管理：電子病歷歸檔后原則上不得修改，確需修改的應(yīng)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)部門批準(zhǔn)并保留修改痕跡；（5）安全保密：嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，防止電子病歷數(shù)據(jù)泄露、篡改或丟失。五、案例分析題不規(guī)范之處及依據(jù)：1.急診病歷未及時(shí)完成：依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第十條，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。本例中，醫(yī)師先開具檢查后補(bǔ)寫病歷，違反“及時(shí)完成”要求。2.主訴書寫不規(guī)范：主訴應(yīng)包含癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間，本例“胸悶3年，胸痛2小時(shí)”雖符合基本要素，但未體現(xiàn)“加重”這一關(guān)鍵變化（原主訴為“反復(fù)胸悶3年，加重伴胸痛2小時(shí)”），遺漏了“加重”這一重要信息，導(dǎo)致主訴未能準(zhǔn)確反映病情演變。3.現(xiàn)病史內(nèi)容不完整：現(xiàn)病史需詳細(xì)記錄起病誘因、癥狀特點(diǎn)、診療經(jīng)過(guò)等。本例中“未診治”“未處理”過(guò)于籠統(tǒng)，未記錄3年間胸悶的發(fā)作頻率、程度、緩解方式（如休息或用藥），胸痛的性質(zhì)（壓榨性、針刺樣等）、部位、放射情況、與活動(dòng)的關(guān)系，以及院外是否就診或用藥等關(guān)鍵信息；同時(shí)未記錄發(fā)病以來(lái)的一般情況（如飲食、睡眠、二便）。4.既往史記錄不規(guī)范：既往史應(yīng)記錄“高血壓史”的具體情況，如確診時(shí)間、最高血壓值、用藥情況（藥物名稱、劑量、效果）、是否規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓等，本例“具體不詳”屬于信息缺失，違反“準(zhǔn)確”原則。5.體格檢查遺漏關(guān)鍵數(shù)據(jù)：血壓是心血管疾病患者的重要生命體征，本例未記錄血壓值，導(dǎo)致體格檢查不完整，影響病情評(píng)估。6.首次病程記錄未經(jīng)過(guò)審核：依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第八條，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷需經(jīng)本機(jī)構(gòu)注冊(cè)醫(yī)師審閱、修改并簽名。本例中實(shí)習(xí)醫(yī)師李某書寫的首次病程記錄未由帶教醫(yī)師審核簽名，違反規(guī)范。7.搶救記錄補(bǔ)記超時(shí)限且內(nèi)容不完整：依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條，因搶救未能及時(shí)書寫病歷時(shí)，應(yīng)在搶救結(jié)