2025年醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定考核試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2013年版）》，門（急）診病歷由醫(yī)療機構保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于（）年；住院病歷保存時間自患者出院之日起不少于（）年。A.10；20B.15；30C.20；50D.30；永久2.下列哪項不屬于醫(yī)療機構可以為申請人復制的病歷資料范圍？（）A.體溫單B.手術同意書C.病理報告D.上級醫(yī)師查房記錄3.患者要求復制病歷時，醫(yī)療機構應當在收到申請后（）個工作日內提供。A.1B.3C.5D.74.發(fā)生醫(yī)療糾紛時，患者本人無法自行封存病歷時，其法定代理人或近親屬可代為申請，但需提供（）。A.患者授權委托書B.代理人身份證明C.患者與代理人的親屬關系證明D.以上均需提供5.電子病歷的存儲介質應當符合的要求不包括（）。A.具備長期保存能力B.可隨時轉換為紙質形式C.滿足內容完整、可追溯D.符合國家信息安全標準6.醫(yī)療機構應當建立病歷管理制度，設置（）負責病歷的收集、整理、保管和提供復制服務。A.醫(yī)務部門B.護理部門C.專門部門或專（兼）職人員D.信息中心7.患者死亡后，其近親屬申請復制病歷時，需提供的材料不包括（）。A.患者死亡證明B.近親屬身份證明C.近親屬與患者的親屬關系證明D.患者生前授權委托書8.醫(yī)療機構因科研需要查閱病歷，需經（）批準。A.患者本人B.醫(yī)務部門負責人C.醫(yī)院分管領導D.衛(wèi)生行政部門9.病歷封存后，需要啟封時，應當由（）共同在場。A.醫(yī)患雙方B.醫(yī)療機構單方C.衛(wèi)生行政部門D.司法機關10.門診病歷原則上由患者自行保管，若由醫(yī)療機構保管，患者就診時未攜帶病歷，醫(yī)療機構應當（）。A.拒絕接診B.為患者建立新病歷并注明原病歷去向C.要求患者補辦病歷D.調取電子病歷替代二、多項選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯選均不得分）1.以下屬于《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》中“病歷”定義范疇的有（）。A.門診病歷B.住院病歷C.檢查申請單D.護理記錄2.患者申請復制病歷時，應當提供的材料包括（）。A.有效身份證明B.復制病歷的書面申請C.代理人申請時需提供患者授權委托書D.代理人有效身份證明3.醫(yī)療機構在病歷管理中不得實施的行為包括（）。A.隱匿、偽造病歷B.擅自修改病歷C.泄露患者隱私D.拒絕為符合條件的申請人復制病歷4.關于電子病歷的管理，下列說法正確的有（）。A.電子病歷應當與紙質病歷具有同等效力B.電子病歷需定期進行備份C.患者要求提供紙質病歷的，醫(yī)療機構應當打印D.電子病歷系統(tǒng)需具備用戶身份標識與驗證功能5.病歷封存的適用情形包括（）。A.患者認為病歷存在篡改B.發(fā)生醫(yī)療糾紛C.衛(wèi)生行政部門調查D.患者要求封存主觀病歷三、判斷題（每題2分，共10分，正確打“√”，錯誤打“×”）1.醫(yī)療機構可以將病歷資料交給患者本人以外的任何人員查閱或復制。（）2.住院病歷中的病程記錄屬于可以復制的客觀病歷資料。（）3.電子病歷的保存期限應當與紙質病歷一致。（）4.患者死亡后，其配偶、子女、父母均為復制病歷的合法申請人。（）5.醫(yī)療機構因檔案管理需要將病歷移交檔案管理部門的，應當對病歷的完整性負責。（）四、簡答題（每題8分，共32分）1.簡述醫(yī)療機構為患者復制病歷的具體流程。2.病歷封存的操作規(guī)范包括哪些要點？3.電子病歷的管理應當滿足哪些特殊要求？4.醫(yī)療機構在病歷保管過程中需承擔哪些責任？五、案例分析題（23分）患者張某因“腹痛”到某二級醫(yī)院就診，門診診斷為“急性闌尾炎”，收住院行手術治療。術后第3天，張某出現高熱、傷口滲液，懷疑“切口感染”。張某認為醫(yī)院手術操作不當導致感染，要求封存病歷并復制全部住院病歷。醫(yī)院以“病歷尚未歸檔，需待主管醫(yī)師完成終末質控后才能提供”為由拒絕復制，并要求張某“先辦理出院手續(xù)再談封存”。張某不滿，向當地衛(wèi)生行政部門投訴。問題：（1）醫(yī)院拒絕復制病歷的行為是否合法？請說明依據。（8分）（2）醫(yī)院關于“先辦理出院再封存病歷”的要求是否合理？為什么？（7分）（3）若張某要求復制的病歷中包含“上級醫(yī)師查房記錄”，醫(yī)院是否應當提供？請說明理由。（8分）答案及解析一、單項選擇題1.答案：B解析：根據《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2013年版）》第二十九條，門（急）診病歷由醫(yī)療機構保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者出院之日起不少于30年。2.答案：D解析：《規(guī)定》第十七條明確，可復制的病歷資料包括門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等客觀記錄。上級醫(yī)師查房記錄屬于主觀病歷，不在復制范圍內。3.答案：C解析：《規(guī)定》第十九條規(guī)定，醫(yī)療機構應當在收到復制申請后5個工作日內完成復制。4.答案：D解析：《規(guī)定》第二十條指出，患者本人無法申請時，代理人需提供患者及代理人身份證明、授權委托書（患者為無民事行為能力或限制民事行為能力人時需提供關系證明）。5.答案：B解析：電子病歷存儲需滿足長期保存、內容完整可追溯、信息安全，但未強制要求可隨時轉換為紙質形式（僅患者要求時需提供打印件）。6.答案：C解析：《規(guī)定》第四條明確，醫(yī)療機構應設置專門部門或專（兼）職人員負責病歷管理。7.答案：D解析：患者死亡后，近親屬申請復制病歷需提供死亡證明、近親屬身份證明及關系證明；患者生前授權委托書僅適用于患者本人委托他人的情形。8.答案：B解析：《規(guī)定》第二十二條規(guī)定，因科研、教學需要查閱病歷的，需經醫(yī)務部門負責人批準，且不得泄露患者隱私。9.答案：A解析：《規(guī)定》第二十四條指出，封存病歷啟封時需醫(yī)患雙方共同在場。10.答案：B解析：《規(guī)定》第十一條明確，患者未攜帶由醫(yī)療機構保管的門診病歷時，醫(yī)療機構應建立新病歷并注明原病歷去向。二、多項選擇題1.答案：ABD解析：《規(guī)定》第二條定義，病歷包括門（急）診病歷和住院病歷，涵蓋體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄等；檢查申請單屬于診療過程中的臨時單據，不屬于正式病歷。2.答案：ABCD解析：《規(guī)定》第十九條要求，申請人需提供身份證明、書面申請；代理人申請時需額外提供授權委托書及代理人身份證明。3.答案：ABCD解析：《規(guī)定》第五條、第二十八條禁止醫(yī)療機構隱匿、偽造、篡改病歷，泄露患者隱私，或無正當理由拒絕復制病歷。4.答案：ABCD解析：《規(guī)定》第四條、第二十條、第二十三條明確，電子病歷與紙質病歷具有同等效力，需備份并保障安全；患者要求紙質版時應打印；系統(tǒng)需具備身份驗證功能。5.答案：ABC解析：《規(guī)定》第二十四條指出，封存適用于醫(yī)療糾紛、患者質疑病歷真實性或衛(wèi)生行政部門調查等情形；主觀病歷不屬于必須封存范圍，但患者要求時可協(xié)商封存。三、判斷題1.答案：×解析：《規(guī)定》第十五條明確，除患者本人或合法代理人外，其他人員查閱或復制病歷需符合法定條件（如司法機關調?。?.答案：×解析：病程記錄屬于主觀病歷，根據《規(guī)定》第十七條，不可復制。3.答案：√解析：《規(guī)定》第二十九條規(guī)定，電子病歷保存期限與紙質病歷一致。4.答案：√解析：《規(guī)定》第二十條指出，患者死亡后，其配偶、子女、父母為第一順序近親屬，可申請復制病歷。5.答案：√解析：《規(guī)定》第二十八條要求，移交檔案管理部門的病歷，醫(yī)療機構仍需對完整性負責。四、簡答題1.答：具體流程包括：（1）申請人提交有效身份證明及書面申請（代理人需額外提供授權委托書、關系證明）；（2）醫(yī)療機構審核申請材料真實性；（3）確認申請復制的病歷范圍（僅限客觀病歷）；（4）在5個工作日內完成復制；（5）復制的病歷需加蓋醫(yī)療機構病歷管理專用章；（6）按規(guī)定收取工本費（如有）。2.答：操作規(guī)范要點：（1）適用情形：發(fā)生醫(yī)療糾紛或患者對病歷真實性有異議；（2）封存主體：醫(yī)患雙方共同在場；（3）封存對象：病歷原件或復印件（如為電子病歷，需封存電子數據及打印件）；（4）封存方式：核對病歷內容后裝入密封袋，標注封存時間、地點、雙方姓名并簽字蓋章；（5）保存要求：由醫(yī)療機構保管，保存時間與病歷保存期限一致；（6）啟封條件：需醫(yī)患雙方共同在場，或經法定程序（如訴訟）由司法機關啟封。3.答：電子病歷管理的特殊要求包括：（1）系統(tǒng)需具備用戶身份標識與驗證、電子簽名、防篡改等功能；（2）電子病歷應當與紙質病歷具有同等法律效力；（3）需定期備份并存儲于符合安全標準的介質中；（4）患者要求提供紙質病歷的，應當及時打印并加蓋證明印記；（5）嚴格限制訪問權限，防止泄露患者隱私；（6）確保電子病歷的完整性、可追溯性和長期可讀性。4.答：醫(yī)療機構的責任包括：（1）建立健全病歷管理制度，明確管理部門及人員職責；（2）確保病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范；（3）妥善保管病歷，防止丟失、損毀或泄露；（4）依法為符合條件的申請人提供病歷復制服務；（5）在醫(yī)療糾紛中配合病歷封存與啟封；（6）對歸檔后的病歷完整性負責，移交檔案部門后仍需履行監(jiān)管義務；（7）承擔因病歷管理不當導致的法律責任（如篡改病歷需承擔賠償或行政處罰）。五、案例分析題（1）答：不合法。依據《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2013年版）》第十九條，醫(yī)療機構應當在收到復制申請后5個工作日內提供病歷，無論病歷是否歸檔。張某作為患者，有權在診療過程中申請復制客觀病歷資料，醫(yī)院以“未歸檔”“需終末質控”為由拒絕無法律依據。（2）