2025年一例高處墜落傷致多臟器損傷患者的護(hù)理查房一、病例介紹患者，男性，35歲，因“從約8米高處墜落致全身多處疼痛、活動(dòng)受限1小時(shí)”急診入院?；颊哂谌朐呵?小時(shí)不慎從高處墜落，傷及頭部、胸部、腹部及四肢，當(dāng)即感全身多處劇烈疼痛，伴頭暈、惡心，無(wú)嘔吐，傷后意識(shí)尚清，被緊急送往我院。入院查體：體溫36.5℃，脈搏110次/分，呼吸28次/分，血壓80/50mmHg。神志清楚，面色蒼白，痛苦面容。頭部可見頭皮血腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。胸廓擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕啰音。腹部膨隆，全腹壓痛、反跳痛明顯，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。骨盆擠壓分離試驗(yàn)陽(yáng)性，左下肢畸形，活動(dòng)受限。輔助檢查：血常規(guī)示血紅蛋白80g/L；腹部CT提示脾破裂、肝挫裂傷、腹腔大量積液；胸部X線提示多發(fā)肋骨骨折；骨盆X線提示骨盆骨折；左下肢X線提示左股骨骨折。初步診斷：1.高處墜落傷；2.脾破裂；3.肝挫裂傷；4.多發(fā)肋骨骨折；5.骨盆骨折；6.左股骨骨折；7.失血性休克。二、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估1.生命體征：患者入院時(shí)血壓低，脈搏快，提示存在失血性休克，且呼吸急促，可能與胸部損傷及疼痛有關(guān)。2.意識(shí)狀態(tài)：神志清楚，但因失血可能出現(xiàn)頭暈等癥狀，需密切觀察意識(shí)變化，警惕休克加重或顱腦損傷的進(jìn)一步發(fā)展。3.疼痛：全身多處疼痛，與骨折及臟器損傷有關(guān)，疼痛可能影響患者的呼吸、睡眠及心理狀態(tài)。4.傷口情況：頭部有頭皮血腫，需觀察血腫大小及有無(wú)進(jìn)行性增大，警惕顱內(nèi)出血。5.呼吸功能：多發(fā)肋骨骨折可能導(dǎo)致胸廓穩(wěn)定性破壞，影響呼吸運(yùn)動(dòng)，雙肺濕啰音提示可能存在肺部挫傷或肺部感染。6.腹部情況：脾破裂、肝挫裂傷導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血，出現(xiàn)腹部膨隆、壓痛、反跳痛及移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，需密切觀察腹部體征變化，監(jiān)測(cè)血紅蛋白及血細(xì)胞比容，評(píng)估出血情況。7.骨骼肌肉系統(tǒng)：骨盆骨折及左股骨骨折，患者肢體活動(dòng)受限，需注意觀察肢體的血液循環(huán)、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)情況，預(yù)防骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥。（二）心理社會(huì)評(píng)估患者因突發(fā)意外受傷，面臨多處嚴(yán)重?fù)p傷及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可能產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良情緒。且患者可能因擔(dān)心疾病預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等問(wèn)題，心理壓力較大。同時(shí)，了解患者的家庭支持系統(tǒng)，評(píng)估家屬對(duì)疾病的認(rèn)知程度及對(duì)患者的關(guān)心照顧能力。三、護(hù)理診斷1.有效循環(huán)血容量不足與脾破裂、肝挫裂傷導(dǎo)致的大量失血有關(guān)。2.疼痛與多處骨折及臟器損傷有關(guān)。3.氣體交換受損與多發(fā)肋骨骨折、肺部挫傷有關(guān)。4.有感染的危險(xiǎn)與創(chuàng)傷后機(jī)體抵抗力下降、開放性傷口及留置各種引流管有關(guān)。5.軀體移動(dòng)障礙與骨盆骨折、左股骨骨折有關(guān)。6.焦慮/恐懼與突發(fā)意外受傷、擔(dān)心疾病預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥如休克、肺部感染、深靜脈血栓形成、骨筋膜室綜合征等。四、護(hù)理目標(biāo)1.患者的有效循環(huán)血容量得到及時(shí)補(bǔ)充，生命體征平穩(wěn)，休克癥狀得到糾正。2.患者的疼痛得到有效緩解，舒適感增加。3.患者的呼吸功能得到改善，呼吸平穩(wěn)，動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)正常。4.患者未發(fā)生感染，體溫、血常規(guī)等指標(biāo)正常。5.患者能夠逐步恢復(fù)肢體的活動(dòng)功能，未出現(xiàn)因長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥。6.患者的焦慮/恐懼情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。7.及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。五、護(hù)理措施（一）補(bǔ)充血容量，糾正休克1.迅速建立靜脈通路：立即建立兩條以上有效的靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液，另一條用于輸血及使用血管活性藥物。選擇粗直的靜脈，如肘正中靜脈、貴要靜脈等，必要時(shí)行中心靜脈穿刺置管，以便準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，指導(dǎo)補(bǔ)液。2.快速補(bǔ)液輸血：根據(jù)患者的失血量及休克程度，遵醫(yī)囑快速輸入晶體液和膠體液，如生理鹽水、平衡鹽溶液、羥乙基淀粉等，同時(shí)積極準(zhǔn)備輸血，優(yōu)先輸入同型紅細(xì)胞懸液，以糾正貧血，提高攜氧能力。在補(bǔ)液過(guò)程中，密切觀察患者的血壓、心率、尿量等變化，根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整補(bǔ)液速度和量，維持中心靜脈壓在5-12cmH?O之間。3.監(jiān)測(cè)生命體征：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等生命體征變化，每15-30分鐘記錄一次。觀察患者的神志、面色、肢端溫度及尿量，若患者神志逐漸清醒、面色轉(zhuǎn)紅、肢端溫暖、尿量每小時(shí)大于30ml，提示休克得到糾正。（二）緩解疼痛1.評(píng)估疼痛：使用疼痛評(píng)估工具，如數(shù)字評(píng)分法（NRS），對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，了解疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間等。2.藥物止痛：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如嗎啡、哌替啶等，注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，如呼吸抑制、惡心、嘔吐等。同時(shí)，可配合使用非甾體類抗炎藥，如布洛芬、雙氯芬酸鈉等，增強(qiáng)止痛效果。3.非藥物止痛：采取舒適的體位，如半臥位可減輕腹部張力，緩解腹部疼痛；使用支具固定骨折部位，減少骨折斷端的移動(dòng)，減輕疼痛；通過(guò)聽音樂(lè)、與患者聊天等方式分散患者的注意力，緩解疼痛。（三）改善呼吸功能1.保持呼吸道通暢：鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。對(duì)于痰液黏稠不易咳出者，可遵醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋痰液。必要時(shí)，可經(jīng)鼻導(dǎo)管或氣管插管吸痰。2.吸氧：給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，根據(jù)患者的血氧飽和度調(diào)整吸氧流量，維持血氧飽和度在95%以上。3.胸廓固定：對(duì)于多發(fā)肋骨骨折患者，使用胸帶進(jìn)行胸廓固定，減少胸廓的活動(dòng)度，減輕疼痛，同時(shí)有利于呼吸功能的恢復(fù)。（四）預(yù)防感染1.嚴(yán)格無(wú)菌操作：在進(jìn)行各種操作時(shí)，如靜脈穿刺、導(dǎo)尿、傷口換藥等，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止交叉感染。2.加強(qiáng)傷口護(hù)理：保持頭部、腹部及肢體傷口的清潔干燥，定期換藥，觀察傷口有無(wú)紅腫、滲液、異味等情況，如有異常及時(shí)處理。3.引流管護(hù)理：妥善固定腹腔引流管、胸腔閉式引流管等各種引流管，保持引流通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。定期更換引流袋，防止逆行感染。4.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持：給予患者高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，必要時(shí)通過(guò)胃腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)患者的機(jī)體抵抗力。5.監(jiān)測(cè)體溫及血常規(guī)：每日測(cè)量體溫4次，定期復(fù)查血常規(guī)，若患者出現(xiàn)發(fā)熱、血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等情況，及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用抗生素。（五）促進(jìn)肢體功能恢復(fù)1.體位護(hù)理：患者骨盆骨折及左股骨骨折，應(yīng)保持正確的體位，避免骨折部位受壓?？墒褂脷鈮|床或海綿墊，預(yù)防壓瘡。左下肢可使用牽引或石膏固定，維持骨折的復(fù)位和穩(wěn)定。2.早期康復(fù)鍛煉：在病情允許的情況下，指導(dǎo)患者進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉。如在臥床期間，可進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮、踝關(guān)節(jié)屈伸等鍛煉，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。3.協(xié)助翻身：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，翻身時(shí)注意保持骨折部位的穩(wěn)定，避免骨折移位。同時(shí)，按摩受壓部位皮膚，促進(jìn)血液循環(huán)。（六）心理護(hù)理1.溝通交流：主動(dòng)與患者及家屬溝通，了解他們的心理需求和擔(dān)憂，給予關(guān)心和安慰，向他們介紹疾病的治療方案和預(yù)后情況，增強(qiáng)他們戰(zhàn)勝疾病的信心。2.心理支持：鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，耐心傾聽他們的訴說(shuō)，給予心理支持。同時(shí)，組織康復(fù)患者與患者交流，分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，減輕患者的焦慮和恐懼情緒。3.家庭支持：指導(dǎo)家屬關(guān)心照顧患者，給予患者情感上的支持，讓患者感受到家庭的溫暖，有利于患者的心理康復(fù)。（七）并發(fā)癥的觀察與護(hù)理1.休克：密切觀察患者的生命體征、神志、面色、尿量等變化，如發(fā)現(xiàn)患者血壓下降、心率加快、尿量減少等休克癥狀加重的表現(xiàn)，及時(shí)通知醫(yī)生，積極配合搶救。2.肺部感染：觀察患者的呼吸情況，有無(wú)咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀，定期復(fù)查胸部X線。鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，加強(qiáng)呼吸道管理，預(yù)防肺部感染。3.深靜脈血栓形成：觀察患者下肢有無(wú)腫脹、疼痛、皮溫升高及淺靜脈怒張等情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，必要時(shí)可使用下肢靜脈泵或穿彈力襪，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成。4.骨筋膜室綜合征：密切觀察左下肢的血液循環(huán)、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)情況，如發(fā)現(xiàn)患者肢體疼痛加劇、腫脹明顯、皮膚溫度降低、感覺(jué)麻木等情況，及時(shí)通知醫(yī)生，可能需要切開減壓。六、護(hù)理效果評(píng)價(jià)經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的精心護(hù)理，患者的病情得到了有效控制。生命體征平穩(wěn)，血壓維持在110/70mmHg左右，心率80-90次/分，呼吸20次/分左右，休克癥狀得到糾正?；颊叩奶弁疵黠@緩解，能夠安靜入睡。呼吸功能改善，雙肺呼吸音清，未聞及明顯濕啰音，動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)正常。傷口愈合良好，未發(fā)生感染，體溫及血常規(guī)指標(biāo)正常。左下肢牽引固定良好，患者能夠配合進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，肢體血液循環(huán)及感覺(jué)正常?；颊叩慕箲]/恐懼情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。七、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)通過(guò)對(duì)該例高處墜落傷致多臟器損傷患者的護(hù)理，我們深刻體會(huì)到，對(duì)于此類患者，及時(shí)有效的搶救和全面細(xì)致的護(hù)理至關(guān)重要。在護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)密切觀察患者的病情變化，準(zhǔn)確評(píng)估患者的生理和心理狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥。同時(shí)，要注重與患者及家屬的溝通交流，給予他們心理支持和健康教育，提高他們的依從性，促進(jìn)患者的康復(fù)。此外，團(tuán)隊(duì)協(xié)作也是成功救治患者的關(guān)鍵，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切配合，共同為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。八、相關(guān)知識(shí)拓展（一）高處墜落傷的急救原則1.現(xiàn)場(chǎng)急救：迅速將患者脫離危險(xiǎn)環(huán)境，評(píng)估患者的生命體征和受傷情況。對(duì)于心跳呼吸驟停者，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇；對(duì)于有明顯外出血者，采取壓迫止血等措施。2.轉(zhuǎn)運(yùn)：在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，要保持患者的呼吸道通暢，固定骨折部位，避免顛簸和二次損傷。同時(shí)，要密切觀察患者的病情變化，及時(shí)給予相應(yīng)的處理。（二）多臟器損傷的治療進(jìn)展近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，多臟器損傷的治療取得了很大的進(jìn)展。在手術(shù)治療方面，采用更加微創(chuàng)的手術(shù)方式，如腹腔鏡手術(shù)、胸腔鏡手術(shù)等，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，提高了患者的康復(fù)速度。在藥物治療方面，新型的止血藥物、抗生素及營(yíng)養(yǎng)支持藥物的應(yīng)用，為患者的治療提供了更多的選擇。此外，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作治療模式也越來(lái)越受到重視，能夠?yàn)榛颊咧贫ǜ觽€(gè)性化的治療方案，提高治療效果。（三）康復(fù)護(hù)理在多臟