2025年針灸科住院病歷范文一、一般情況姓名：李XX性別：男年齡：58歲民族：漢婚姻狀況：已婚職業(yè)：退休工人出生地：[具體出生地]現(xiàn)住址：[詳細(xì)地址]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠二、主訴反復(fù)腰部疼痛伴雙下肢麻木、無力5年，加重1周。三、現(xiàn)病史患者于5年前無明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛，呈酸痛感，勞累后加重，休息后緩解。疼痛有時可放射至雙側(cè)臀部及下肢，伴有雙下肢麻木、無力感，行走約500米后即感下肢困乏，需休息片刻后才能繼續(xù)行走。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“腰椎間盤突出癥”，給予口服止痛藥物（具體藥物不詳）及牽引治療，癥狀有所緩解，但仍時有發(fā)作。近1周來，患者因勞累后上述癥狀明顯加重，腰部疼痛劇烈，活動受限，雙下肢麻木、無力感較前加劇，行走距離縮短至約200米，嚴(yán)重影響日常生活。為求進一步治療，遂來我院就診，門診以“腰椎間盤突出癥”收入我科住院治療。自發(fā)病以來，患者精神尚可，睡眠欠佳，食欲一般，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M行。五、個人史出生并長期居住于本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史。吸煙30余年，每日約20支，飲酒20余年，每周飲酒2-3次，每次約100ml白酒。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健，夫妻關(guān)系和睦。育有1子1女，均體健。七、家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史。八、體格檢查1.生命體征體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。2.一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。3.胸部胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運動一致，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。4.腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。5.脊柱四肢脊柱生理彎曲存在，腰椎棘突旁L4-L5、L5-S1間隙有明顯壓痛，叩擊痛陽性，且可向下肢放射。雙側(cè)直腿抬高試驗陽性（左30°，右35°），加強試驗陽性。雙下肢肌肉輕度萎縮，肌力Ⅳ級，肌張力正常。雙下肢皮膚感覺減退，以小腿外側(cè)及足背明顯。膝腱反射、跟腱反射減弱。病理反射未引出。6.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。腦膜刺激征陰性。九、輔助檢查1.腰椎正側(cè)位X線片：腰椎生理曲度變直，L4-L5、L5-S1椎間隙變窄，椎體邊緣可見骨質(zhì)增生。2.腰椎CT掃描：L4-L5、L5-S1椎間盤向后突出，壓迫硬膜囊及雙側(cè)神經(jīng)根，以左側(cè)為著。3.血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。4.凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。5.肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，肌酐80μmol/L，尿素氮4.5mmol/L。6.血糖、血脂：空腹血糖5.5mmol/L，總膽固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L。十、初步診斷1.腰椎間盤突出癥（L4-L5、L5-S1）2.腰椎骨質(zhì)增生十一、診斷依據(jù)1.患者有反復(fù)腰部疼痛伴雙下肢麻木、無力5年，加重1周的病史。2.腰椎棘突旁L4-L5、L5-S1間隙有明顯壓痛，叩擊痛陽性，且可向下肢放射，雙側(cè)直腿抬高試驗陽性，加強試驗陽性，雙下肢肌肉輕度萎縮，肌力Ⅳ級，皮膚感覺減退，膝腱反射、跟腱反射減弱。3.腰椎X線片顯示腰椎生理曲度變直，L4-L5、L5-S1椎間隙變窄，椎體邊緣骨質(zhì)增生；腰椎CT掃描提示L4-L5、L5-S1椎間盤向后突出，壓迫硬膜囊及雙側(cè)神經(jīng)根。十二、鑒別診斷1.腰椎管狹窄癥：兩者均有腰痛及下肢癥狀，但腰椎管狹窄癥患者多有間歇性跛行，且癥狀較腰椎間盤突出癥更為復(fù)雜，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)腰椎管狹窄的表現(xiàn)，如椎弓根間距變小、黃韌帶肥厚等。該患者目前以椎間盤突出表現(xiàn)為主，暫不支持腰椎管狹窄癥診斷，但需進一步觀察病情變化。2.梨狀肌綜合征：主要表現(xiàn)為臀部及下肢疼痛、麻木，疼痛可沿坐骨神經(jīng)放射，但梨狀肌綜合征患者一般無腰部疼痛及壓痛，梨狀肌部位有明顯壓痛，梨狀肌緊張試驗陽性。該患者有明確的腰部癥狀及體征，故可與之鑒別。3.腰椎結(jié)核：常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀，腰部疼痛較劇烈，可伴有脊柱畸形，影像學(xué)檢查可見椎間隙變窄、骨質(zhì)破壞等表現(xiàn)。該患者無結(jié)核中毒癥狀，影像學(xué)未提示骨質(zhì)破壞等結(jié)核表現(xiàn)，故可排除腰椎結(jié)核。十三、診療計劃1.針灸治療（1）選穴：腎俞、大腸俞、腰陽關(guān)、環(huán)跳、委中、陽陵泉、承山、昆侖等。（2）操作方法：患者取俯臥位，常規(guī)消毒穴位皮膚后，選用0.30mm×40mm毫針，快速進針，得氣后施以提插補瀉手法，以腰部及下肢有酸麻脹感并向遠(yuǎn)端放射為佳。留針30分鐘，期間行針2-3次。每日1次，10次為1個療程。2.推拿治療（1）放松手法：先用揉法、滾法、按法等在腰部及臀部、下肢肌肉處進行放松，以緩解肌肉緊張，改善局部血液循環(huán)。（2）整復(fù)手法：根據(jù)患者病情及身體狀況，適時選用腰椎斜扳法、后伸扳法等整復(fù)手法，調(diào)整腰椎關(guān)節(jié)紊亂，糾正椎間關(guān)節(jié)錯位，減輕椎間盤對神經(jīng)根的壓迫。每周2-3次。3.牽引治療采用骨盆牽引，患者仰臥位，牽引重量根據(jù)患者體重及耐受程度逐漸調(diào)整，一般從體重的1/3開始，逐漸增加至體重的1/2，每次牽引30分鐘，每日1次。4.中藥內(nèi)服根據(jù)患者癥狀、體征及舌脈表現(xiàn)，辨證為肝腎虧虛、氣滯血瘀證。治以補益肝腎、活血化瘀、通絡(luò)止痛。擬方如下：熟地黃15g、山茱萸12g、山藥15g、杜仲12g、桑寄生15g、牛膝12g、當(dāng)歸12g、川芎10g、桃仁10g、紅花10g、乳香6g、沒藥6g、獨活10g、防風(fēng)10g、甘草6g。每日1劑，水煎分2次服。5.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)患者進行腰部及下肢的康復(fù)鍛煉，如五點支撐法、小飛燕等，以增強腰部肌肉力量，維持腰椎穩(wěn)定性。每日2-3組，每組10-15次。6.護理措施（1）臥硬板床休息，避免腰部過度勞累及受寒。（2）觀察患者腰部及下肢癥狀變化，如疼痛、麻木程度及肌力、感覺等情況。（3）做好患者的心理護理，向患者解釋病情及治療方法，增強患者治療信心。十四、病程記錄[入院第1天]患者今日入院，完善各項檢查?；颊哐刻弁磩×遥顒邮芟?，雙下肢麻木、無力明顯。查體：生命體征平穩(wěn)，腰椎棘突旁L4-L5、L5-S1間隙壓痛、叩擊痛陽性，雙側(cè)直腿抬高試驗陽性。目前診斷明確為腰椎間盤突出癥（L4-L5、L5-S1）、腰椎骨質(zhì)增生。已制定診療計劃，今日開始給予針灸、牽引治療及中藥內(nèi)服，囑患者臥硬板床休息。[入院第3天]患者腰部疼痛較前有所緩解，雙下肢麻木、無力癥狀略有減輕。針灸治療時患者配合良好，牽引過程中無不適反應(yīng)。中藥內(nèi)服后未出現(xiàn)胃腸道不適等不良反應(yīng)。繼續(xù)目前治療方案，加強康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。[入院第7天]患者腰部及下肢癥狀進一步改善，疼痛明顯減輕，行走距離有所增加，可連續(xù)行走約300米。查體：腰椎棘突旁壓痛、叩擊痛減輕，直腿抬高試驗較前好轉(zhuǎn)（左40°，右45°）。今日給予推拿整復(fù)手法治療，操作過程順利，患者無明顯不適。繼續(xù)鞏固治療。[入院第10天]患者完成第1個針灸療程治療。腰部疼痛基本緩解，雙下肢麻木、無力癥狀明顯改善，行走距離可達(dá)到500米以上。查體：腰椎棘突旁僅有輕微壓痛，直腿抬高試驗接近正常（左60°，右65°）。經(jīng)科室討論，決定繼續(xù)進行第2個療程針灸治療，同時調(diào)整中藥方劑，加強補益肝腎之力，以鞏固療效。[入院第15天]患者病情持續(xù)好轉(zhuǎn)，精神狀態(tài)良好，腰部及下肢癥狀基本消失。復(fù)查腰椎CT顯示椎間盤突出對神經(jīng)根的壓迫較前減輕。今日給予推拿放松手法治療，以促進肌肉恢復(fù)。囑患者繼續(xù)堅持康復(fù)鍛煉，預(yù)防病情復(fù)發(fā)。[入院第20天]患者腰部及下肢功能基本恢復(fù)正常，無明顯疼痛及麻木、無力感。查體各項體征均正常。經(jīng)評估，患者符合出院標(biāo)準(zhǔn)，給予辦理出院手續(xù)。出院后囑患者注意休息，避免腰部過度勞累及受寒，繼續(xù)進行康復(fù)鍛煉，定期復(fù)查。十五、出院小結(jié)1.入院日期：[具體入院日期]2.出院日期：[具體出院日期]3.住院天數(shù)：20天4.入院診斷（1）腰椎間盤突出癥（L4-L5、L5-S1）（2）腰椎骨質(zhì)增生5.出院