一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，女性，28歲，已婚，育有一子，平素月經(jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，經(jīng)量中等，無(wú)痛經(jīng)史?；颊哂?025年3月10日因“人工流產(chǎn)術(shù)后10天，發(fā)熱伴下腹痛3天”入院。（二）現(xiàn)病史患者10天前在當(dāng)?shù)卦\所行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后陰道少量出血，持續(xù)3天干凈，未予特殊處理。3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2℃，伴有下腹部持續(xù)性脹痛，活動(dòng)后加重，陰道分泌物增多，呈膿性，有臭味。自行口服“阿莫西林膠囊”2天，癥狀無(wú)明顯緩解，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門診以“急性子宮內(nèi)膜炎”收入院。（三）既往史否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。（四）體格檢查體溫38.8℃，脈搏96次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)欠佳。心肺聽診未見異常。下腹部有壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道通暢，黏膜充血，可見大量膿性分泌物，有臭味；宮頸充血、水腫，舉痛明顯；子宮體稍大，質(zhì)軟，有壓痛，活動(dòng)度可；雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯包塊，壓痛不明顯。（五）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85.2%，淋巴細(xì)胞百分比12.3%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。陰道分泌物檢查：白細(xì)胞滿視野，膿細(xì)胞（+++），找到革蘭陰性桿菌及鏈球菌。血生化：肝腎功能、電解質(zhì)均在正常范圍內(nèi)。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，均正常。超聲檢查：子宮大小約5.8cm×4.5cm×5.0cm，子宮內(nèi)膜增厚，回聲不均勻，內(nèi)可見散在液性暗區(qū)，提示子宮內(nèi)膜炎癥改變。宮頸分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)：培養(yǎng)出大腸埃希菌，對(duì)頭孢曲松鈉、左氧氟沙星敏感。（六）入院診斷急性子宮內(nèi)膜炎（人工流產(chǎn)術(shù)后）二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）體溫過(guò)高與子宮內(nèi)膜感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)?；颊呷朐簳r(shí)體溫38.8℃，血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高，提示存在明顯感染。（二）急性疼痛與子宮內(nèi)膜炎癥刺激腹膜有關(guān)?；颊咧髟V下腹部持續(xù)性脹痛，活動(dòng)后加重，疼痛評(píng)分（VAS）為6分。（三）焦慮與疾病的疼痛、發(fā)熱癥狀以及對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂有關(guān)。患者精神狀態(tài)欠佳，表現(xiàn)出煩躁、不安，多次詢問(wèn)病情嚴(yán)重程度及治療效果。（四）知識(shí)缺乏與對(duì)急性子宮內(nèi)膜炎的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防知識(shí)不了解有關(guān)?；颊呷斯ち鳟a(chǎn)術(shù)后未注意個(gè)人衛(wèi)生，對(duì)術(shù)后注意事項(xiàng)知曉甚少。（五）潛在并發(fā)癥盆腔腹膜炎：若炎癥進(jìn)一步擴(kuò)散，可累及腹膜，出現(xiàn)腹膜刺激征。敗血癥：嚴(yán)重感染時(shí)，細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)可引起敗血癥。不孕：炎癥長(zhǎng)期不愈可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受損，影響受精卵著床。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)體溫過(guò)高護(hù)理計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫；給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫；鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml；保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在22-24℃，濕度50%-60%。護(hù)理目標(biāo)：患者體溫在48小時(shí)內(nèi)降至37.5℃以下，72小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。（二）針對(duì)急性疼痛護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估患者疼痛程度，每4小時(shí)評(píng)估一次；協(xié)助患者采取舒適的體位，如半臥位，以減輕疼痛；遵醫(yī)囑給予止痛藥物；指導(dǎo)患者采用放松療法，如聽音樂、深呼吸等，緩解疼痛。護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛評(píng)分（VAS）在24小時(shí)內(nèi)降至3分以下，48小時(shí)內(nèi)疼痛明顯緩解。（三）針對(duì)焦慮護(hù)理計(jì)劃：主動(dòng)與患者溝通，傾聽其訴說(shuō)，給予心理支持；向患者解釋疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及預(yù)后，減輕其擔(dān)憂；鼓勵(lì)家屬陪伴，給予情感支持。護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒在3天內(nèi)明顯減輕，能積極配合治療和護(hù)理。（四）針對(duì)知識(shí)缺乏護(hù)理計(jì)劃：向患者講解急性子宮內(nèi)膜炎的病因、常見癥狀、治療方法及注意事項(xiàng)；指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持外陰清潔；告知患者遵醫(yī)囑用藥的重要性及藥物的不良反應(yīng)；講解疾病預(yù)防知識(shí)，如避免不潔性生活、做好避孕措施減少人工流產(chǎn)等。護(hù)理目標(biāo)：患者在出院前能復(fù)述急性子宮內(nèi)膜炎的相關(guān)知識(shí)、治療及護(hù)理要點(diǎn)，掌握預(yù)防措施。（五）針對(duì)潛在并發(fā)癥護(hù)理計(jì)劃：密切觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征、腹痛性質(zhì)及程度、陰道分泌物情況等；遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；若出現(xiàn)腹痛加劇、體溫持續(xù)升高、出現(xiàn)腹膜刺激征等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生盆腔腹膜炎、敗血癥等并發(fā)癥，出院后能正確預(yù)防不孕等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）體溫過(guò)高的護(hù)理入院后立即給予心電監(jiān)護(hù)，每4小時(shí)測(cè)量體溫一次，并記錄在體溫單上。入院當(dāng)天8:00體溫38.8℃，12:00體溫39.0℃，遵醫(yī)囑給予溫水擦浴物理降溫，擦拭額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富部位，擦浴時(shí)間15-20分鐘，擦浴后30分鐘復(fù)測(cè)體溫為38.5℃。16:00體溫38.7℃，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液20ml口服，服藥后30分鐘復(fù)測(cè)體溫38.2℃，19:00體溫37.8℃。鼓勵(lì)患者多飲水，告知患者多飲水可以補(bǔ)充水分，促進(jìn)排汗，有助于降溫，患者表示理解并配合，當(dāng)日飲水量約2200ml。保持病室安靜、整潔，定時(shí)開窗通風(fēng)，每次通風(fēng)30分鐘，每日2次，維持室內(nèi)適宜的溫濕度。（二）急性疼痛的護(hù)理入院時(shí)評(píng)估患者疼痛評(píng)分（VAS）為6分，協(xié)助患者取半臥位，告知患者半臥位可使炎癥局限，減輕疼痛，患者配合采取該體位。每4小時(shí)評(píng)估一次疼痛程度，12:00評(píng)估疼痛評(píng)分（VAS）為5分，遵醫(yī)囑給予雙氯芬酸鈉栓50mg納肛，用藥后30分鐘評(píng)估疼痛評(píng)分（VAS）為3分，16:00評(píng)估疼痛評(píng)分（VAS）為2分。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，囑患者緩慢吸氣，然后緩慢呼氣，每次訓(xùn)練5-10分鐘，每日3次，患者能正確掌握該方法，疼痛時(shí)自行應(yīng)用。（三）焦慮的護(hù)理入院后主動(dòng)與患者交流，了解其焦慮的原因，患者表示擔(dān)心疾病會(huì)影響以后生育，害怕治療效果不好。針對(duì)患者的擔(dān)憂，向其詳細(xì)解釋急性子宮內(nèi)膜炎只要及時(shí)、規(guī)范治療，一般預(yù)后良好，不會(huì)影響生育，同時(shí)介紹我院的治療水平和成功案例，減輕其心理負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)患者家屬陪伴，告知家屬多與患者溝通，給予關(guān)心和支持，患者丈夫表示會(huì)積極配合。每日與患者交流，了解其心理狀態(tài)，及時(shí)給予疏導(dǎo)，患者情緒逐漸穩(wěn)定，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流病情。（四）知識(shí)缺乏的護(hù)理入院當(dāng)天下午，向患者發(fā)放急性子宮內(nèi)膜炎的健康教育手冊(cè)，采用通俗易懂的語(yǔ)言講解疾病的病因，告知患者人工流產(chǎn)術(shù)后身體抵抗力下降，若不注意個(gè)人衛(wèi)生，容易導(dǎo)致細(xì)菌感染引起子宮內(nèi)膜炎。講解治療方案，告知患者將遵醫(yī)囑使用頭孢曲松鈉抗感染治療，該藥物的作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如皮疹、胃腸道不適等，若出現(xiàn)不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，每日用溫水清洗外陰，勤換內(nèi)褲，內(nèi)褲應(yīng)選擇棉質(zhì)、寬松的，避免穿緊身褲；治療期間禁止性生活，以免加重感染。告知患者遵醫(yī)囑按時(shí)按量用藥的重要性，不能自行停藥或減量，以免影響治療效果。講解預(yù)防措施，告知患者應(yīng)做好避孕措施，減少人工流產(chǎn)次數(shù)，避免不潔性生活，注意經(jīng)期衛(wèi)生等。（五）潛在并發(fā)癥的護(hù)理密切觀察患者生命體征變化，每4小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，記錄在護(hù)理記錄單上。觀察患者腹痛性質(zhì)及程度，若出現(xiàn)腹痛加劇、范圍擴(kuò)大，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。觀察陰道分泌物的顏色、性質(zhì)、量及氣味，若分泌物量增多、顏色加深、臭味加重，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日一次，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，患者用藥期間未出現(xiàn)皮疹、胃腸道不適等不良反應(yīng)。觀察患者有無(wú)腹膜刺激征，如壓痛、反跳痛及肌緊張，若出現(xiàn)上述癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。監(jiān)測(cè)血常規(guī)變化，入院第3天復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比72.5%，較入院時(shí)明顯下降。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）體溫過(guò)高護(hù)理效果評(píng)價(jià)體溫變化：入院當(dāng)天8:00體溫38.8℃，12:00體溫39.0℃，經(jīng)物理降溫后12:30體溫38.5℃；16:00體溫38.7℃，經(jīng)藥物降溫后16:30體溫38.2℃，19:00體溫37.8℃；入院第2天8:00體溫37.2℃，12:00體溫37.0℃，16:00體溫36.8℃，19:00體溫36.7℃；入院第3天體溫均維持在36.5-37.0℃之間?；颊唧w溫在48小時(shí)內(nèi)降至37.5℃以下，72小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（二）急性疼痛護(hù)理效果評(píng)價(jià)疼痛評(píng)分變化：入院時(shí)疼痛評(píng)分（VAS）為6分，12:00經(jīng)用藥后疼痛評(píng)分（VAS）為3分，16:00疼痛評(píng)分（VAS）為2分；入院第2天8:00疼痛評(píng)分（VAS）為1分，12:00后患者未再訴明顯腹痛。患者疼痛評(píng)分（VAS）在24小時(shí)內(nèi)降至3分以下，48小時(shí)內(nèi)疼痛明顯緩解，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（三）焦慮護(hù)理效果評(píng)價(jià)心理狀態(tài)變化：入院時(shí)患者情緒煩躁、不安，對(duì)治療缺乏信心；入院第2天，患者能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流，詢問(wèn)治療進(jìn)展；入院第3天，患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療和護(hù)理?；颊呓箲]情緒在3天內(nèi)明顯減輕，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（四）知識(shí)缺乏護(hù)理效果評(píng)價(jià)知識(shí)掌握情況：出院前通過(guò)提問(wèn)的方式評(píng)估患者對(duì)知識(shí)的掌握程度，患者能正確復(fù)述急性子宮內(nèi)膜炎的病因、治療方法及注意事項(xiàng)，能說(shuō)出遵醫(yī)囑用藥的重要性及藥物的不良反應(yīng)，掌握了個(gè)人衛(wèi)生注意事項(xiàng)及預(yù)防措施，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（五）潛在并發(fā)癥護(hù)理效果評(píng)價(jià)并發(fā)癥發(fā)生情況：患者住院期間體溫逐漸恢復(fù)正常，腹痛緩解，陰道分泌物逐漸減少，無(wú)臭味，未出現(xiàn)腹痛加劇、腹膜刺激征等盆腔腹膜炎表現(xiàn)，未出現(xiàn)高熱持續(xù)不退、寒戰(zhàn)等敗血癥表現(xiàn)。復(fù)查血常規(guī)指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，提示感染得到有效控制?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生并發(fā)癥，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的亮點(diǎn)體溫監(jiān)測(cè)及時(shí)準(zhǔn)確，根據(jù)體溫變化及時(shí)采取物理降溫或藥物降溫措施，使患者體溫在短時(shí)間內(nèi)得到有效控制。疼痛評(píng)估規(guī)范，能根據(jù)疼痛評(píng)分及時(shí)給予止痛處理，并結(jié)合放松療法，有效緩解了患者的疼痛。心理護(hù)理到位，通過(guò)與患者及家屬的溝通交流，及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)，給予針對(duì)性的心理支持，減輕了患者的焦慮情緒。健康教育形式多樣，采用發(fā)放手冊(cè)、口頭講解等方式，使患者較好地掌握了疾病相關(guān)知識(shí)，提高了患者的依從性。（二）護(hù)理過(guò)程中存在的不足在對(duì)患者進(jìn)行健康教育時(shí)，缺乏對(duì)患者理解程度的及時(shí)反饋和評(píng)估，部分內(nèi)容可能患者未能完全理解。對(duì)患者飲食指導(dǎo)不夠詳細(xì)，未根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化的飲食方案。與患者溝通的時(shí)間相對(duì)較少，未能更深入地