一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，女，42歲，農(nóng)民，因“反復(fù)腹痛、腹瀉伴低熱3個(gè)月，加重1周”于2024年3月10日入院?；颊呒韧w健，無(wú)結(jié)核病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。其丈夫曾患肺結(jié)核，已于2年前治愈。（二）病情描述患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以右下腹為主，呈陣發(fā)性隱痛，每次持續(xù)約10-20分鐘，排便后可稍緩解。同時(shí)伴有腹瀉，每日3-5次，為稀糊狀便，無(wú)膿血便，偶有便秘交替出現(xiàn)。伴有低熱，體溫波動(dòng)在37.5-38.2℃之間，午后及夜間明顯，伴有乏力、盜汗、食欲減退，近3個(gè)月體重下降約6kg。1周前上述癥狀加重，腹痛頻率增加，程度加劇，腹瀉每日達(dá)6-8次，為稀水便，伴有惡心，無(wú)嘔吐，遂來(lái)我院就診，門診以“腹痛原因待查”收入院。（三）檢查數(shù)據(jù)體格檢查：體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmHg。神志清楚，精神萎靡，體型消瘦，皮膚黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。右下腹部有壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，腸鳴音活躍，每分鐘5-6次。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例52%，淋巴細(xì)胞比例45%，血紅蛋白102g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L。血沉58mm/h。C反應(yīng)蛋白35mg/L。結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）強(qiáng)陽(yáng)性（直徑22mm，伴有水皰）。結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT.TB）陽(yáng)性，斑點(diǎn)數(shù)為45個(gè)。糞便常規(guī)：外觀稀糊狀，白細(xì)胞2-3個(gè)/HP，潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總蛋白60g/L，白蛋白32g/L。影像學(xué)檢查：腹部X線平片未見(jiàn)明顯液氣平面。腹部B超：右下腹部腸管管壁增厚，回聲不均，周圍可見(jiàn)多個(gè)腫大淋巴結(jié)，較大者約1.5cm×1.0cm。結(jié)腸鏡檢查：進(jìn)鏡至回腸末端，見(jiàn)回盲部及升結(jié)腸起始段黏膜充血、水腫，散在大小不等的潰瘍，形態(tài)不規(guī)則，邊緣隆起，表面覆黃白色苔，部分腸腔狹窄，活檢病理提示：黏膜組織中可見(jiàn)干酪樣壞死性肉芽腫，抗酸染色陽(yáng)性。胸部CT：雙肺未見(jiàn)明顯活動(dòng)性結(jié)核病灶。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）疼痛：腹痛與腸黏膜炎癥、潰瘍及腸管痙攣有關(guān)患者右下腹陣發(fā)性隱痛，疼痛評(píng)分在3-5分之間，排便后可稍緩解，符合該護(hù)理問(wèn)題的表現(xiàn)。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、腹瀉導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙有關(guān)患者近3個(gè)月體重下降約6kg，血紅蛋白102g/L，白蛋白32g/L，均低于正常水平，存在明顯的營(yíng)養(yǎng)不足情況。（三）腹瀉與腸黏膜炎癥、潰瘍導(dǎo)致腸道功能紊亂有關(guān)患者每日腹瀉3-8次，為稀糊狀便或稀水便，腸鳴音活躍，符合腹瀉的診斷依據(jù)。（四）體溫過(guò)高與結(jié)核分枝桿菌感染引起的毒血癥有關(guān)患者持續(xù)低熱，體溫波動(dòng)在37.5-38.2℃之間，午后及夜間明顯，與結(jié)核感染導(dǎo)致的體溫升高特點(diǎn)相符。（五）焦慮與疾病遷延不愈、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)患者因病情反復(fù)加重，對(duì)疾病缺乏了解，表現(xiàn)出精神緊張、情緒低落，存在焦慮情緒。（六）知識(shí)缺乏：缺乏混合性腸結(jié)核的防治知識(shí)與患者文化程度低、信息獲取不足有關(guān)患者為農(nóng)民，文化程度較低，對(duì)疾病的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防等知識(shí)了解甚少。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)疼痛：腹痛護(hù)理計(jì)劃：密切觀察患者腹痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素；遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物；指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)等，緩解疼痛。目標(biāo)：患者腹痛程度減輕，疼痛評(píng)分控制在3分以下，發(fā)作頻率減少。（二）針對(duì)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況；制定合理的飲食計(jì)劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持；監(jiān)測(cè)患者體重、血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)的變化。目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善，體重在1個(gè)月內(nèi)增加1-2kg，血紅蛋白、白蛋白水平恢復(fù)至正常范圍。（三）針對(duì)腹瀉護(hù)理計(jì)劃：觀察患者腹瀉的次數(shù)、量、性質(zhì)及伴隨癥狀；記錄出入量；指導(dǎo)患者注意飲食衛(wèi)生，避免食用刺激性食物；遵醫(yī)囑給予止瀉藥物；保持肛周皮膚清潔干燥，預(yù)防肛周皮膚破損。目標(biāo)：患者腹瀉次數(shù)減少，每日控制在2次以內(nèi)，糞便性狀恢復(fù)正常。（四）針對(duì)體溫過(guò)高護(hù)理計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫；體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，給予物理降溫或遵醫(yī)囑給予退熱藥物；鼓勵(lì)患者多飲水，促進(jìn)散熱；保持室內(nèi)空氣流通，溫濕度適宜。目標(biāo)：患者體溫在3天內(nèi)恢復(fù)至正常范圍（36.3-37.2℃）。（五）針對(duì)焦慮護(hù)理計(jì)劃：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)；向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及預(yù)后情況，減輕患者的顧慮；鼓勵(lì)家屬給予患者心理支持。目標(biāo)：患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護(hù)理。（六）針對(duì)知識(shí)缺乏護(hù)理計(jì)劃：根據(jù)患者的文化程度和接受能力，采用通俗易懂的語(yǔ)言向患者講解混合性腸結(jié)核的病因、傳播途徑、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防措施；發(fā)放宣傳資料，定期進(jìn)行提問(wèn)和反饋。目標(biāo)：患者能說(shuō)出混合性腸結(jié)核的相關(guān)知識(shí)，掌握自我護(hù)理的方法。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理密切觀察：每日定時(shí)詢問(wèn)患者腹痛情況，使用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估疼痛程度，并記錄疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素。如患者腹痛加劇或出現(xiàn)新的疼痛部位，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予顛茄片10mg口服，每日3次，緩解腸管痙攣引起的疼痛。用藥后觀察患者疼痛緩解情況及有無(wú)藥物不良反應(yīng)，如口干、面紅等。放松護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，取舒適體位，緩慢吸氣5秒，再緩慢呼氣5秒，重復(fù)進(jìn)行10-15分鐘，每日2-3次。同時(shí)，為患者播放舒緩的音樂(lè)，轉(zhuǎn)移其注意力，減輕疼痛感受。（二）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理飲食指導(dǎo)：與營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生共同制定飲食計(jì)劃，給予患者高熱量（每日約3000kcal）、高蛋白（每日1.5-2.0g/kg體重）、高維生素的飲食，如牛奶、雞蛋、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等。避免食用辛辣、生冷、油膩等刺激性食物，戒煙戒酒。少量多餐：由于患者食欲減退，指導(dǎo)其采用少量多餐的進(jìn)食方式，每日5-6餐，以增加營(yíng)養(yǎng)攝入。靜脈營(yíng)養(yǎng)支持：患者入院初期因腹瀉嚴(yán)重，進(jìn)食量少，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸注射液250ml靜脈滴注，每日1次；白蛋白10g靜脈滴注，隔日1次，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。定期監(jiān)測(cè)血清白蛋白、前白蛋白等指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況：每周測(cè)量患者體重1次，定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能等，觀察患者營(yíng)養(yǎng)狀況的改善情況。（三）腹瀉護(hù)理病情觀察：準(zhǔn)確記錄患者腹瀉的次數(shù)、量、顏色、性狀及伴隨癥狀，如腹痛、里急后重等。觀察患者有無(wú)脫水癥狀，如口渴、皮膚彈性差、尿量減少等。飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化的食物，如米粥、面條等，避免食用粗纖維食物，以防加重腹瀉。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予蒙脫石散3g口服，每日3次，保護(hù)腸黏膜；雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊2?？诜?，每日3次，調(diào)節(jié)腸道菌群。觀察藥物療效及不良反應(yīng)。肛周皮膚護(hù)理：每次排便后，協(xié)助患者用溫水清洗肛周皮膚，并用柔軟的毛巾輕輕擦干，保持肛周皮膚清潔干燥。必要時(shí)涂抹氧化鋅軟膏，預(yù)防肛周皮膚破損和感染。（四）體溫護(hù)理體溫監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量患者體溫一次，記錄體溫變化情況。如體溫超過(guò)38.5℃，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷等。降溫護(hù)理：溫水擦浴時(shí)，重點(diǎn)擦拭患者的額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富的部位，擦拭時(shí)間不少于15分鐘。使用冰袋時(shí)，用毛巾包裹冰袋，避免直接接觸皮膚，防止凍傷。降溫后30分鐘復(fù)測(cè)體溫，觀察降溫效果。補(bǔ)充水分：鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)排汗散熱。環(huán)境護(hù)理：保持病室安靜、整潔，空氣流通，室溫控制在22-24℃，濕度50%-60%。（五）心理護(hù)理溝通交流：每日與患者進(jìn)行至少30分鐘的溝通交流，了解其心理狀態(tài)，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，給予理解和安慰。知識(shí)宣教：向患者詳細(xì)介紹混合性腸結(jié)核的病因、治療方法、預(yù)后及注意事項(xiàng)，讓患者了解疾病的相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。家庭支持：鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持，幫助其緩解焦慮情緒。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行冥想、漸進(jìn)式肌肉放松等訓(xùn)練，緩解緊張情緒。（六）健康教育疾病知識(shí)宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳冊(cè)等方式，向患者介紹混合性腸結(jié)核的傳播途徑（主要經(jīng)口感染）、臨床表現(xiàn)、診斷方法等知識(shí)，讓患者了解疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程。用藥指導(dǎo)：向患者詳細(xì)說(shuō)明抗結(jié)核藥物的名稱、劑量、用法、療程及不良反應(yīng)，如異煙肼可能引起周圍神經(jīng)炎，利福平可能引起肝功能損害等。指導(dǎo)患者按時(shí)、按量服藥，不可擅自停藥或增減藥量，定期復(fù)查肝腎功能。生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，避免交叉感染。復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)診的時(shí)間和重要性，一般出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月各復(fù)診一次，復(fù)查血常規(guī)、血沉、肝功能、結(jié)腸鏡等，以便及時(shí)了解病情變化，調(diào)整治療方案。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛緩解情況入院時(shí)患者疼痛評(píng)分平均為4分，經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)后，1周后疼痛評(píng)分降至2分，腹痛發(fā)作頻率明顯減少，由原來(lái)的每日3-4次減少至每日1-2次，達(dá)到了疼痛控制目標(biāo)。（二）營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況入院時(shí)患者體重為45kg，血紅蛋白102g/L，白蛋白32g/L。經(jīng)過(guò)1個(gè)月的營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理，患者體重增加至47kg，血紅蛋白升至115g/L，白蛋白升至38g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況得到明顯改善，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。（三）腹瀉控制情況入院時(shí)患者每日腹瀉6-8次，經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)后，3天后腹瀉次數(shù)減少至每日3-4次，1周后腹瀉次數(shù)控制在每日2次以內(nèi)，糞便性狀恢復(fù)為軟便，達(dá)到了腹瀉控制目標(biāo)。（四）體溫恢復(fù)情況入院時(shí)患者體溫37.8℃，經(jīng)過(guò)3天的體溫護(hù)理，患者體溫恢復(fù)至36.8℃，之后一直維持在正常范圍內(nèi)，達(dá)到了體溫控制目標(biāo)。（五）焦慮情緒改善情況通過(guò)心理護(hù)理和健康宣教，患者焦慮情緒明顯減輕，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流病情，積極配合治療和護(hù)理。采用焦慮自評(píng)量表（SAS）進(jìn)行評(píng)估，入院時(shí)患者SAS評(píng)分為65分，出院時(shí)降至40分，達(dá)到了焦慮情緒改善目標(biāo)。（六）知識(shí)掌握情況出院時(shí)通過(guò)提問(wèn)和書面測(cè)試的方式評(píng)估患者對(duì)混合性腸結(jié)核相關(guān)知識(shí)的掌握情況，患者能正確說(shuō)出疾病的傳播途徑、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防措施，知識(shí)掌握率達(dá)到90%，達(dá)到了知識(shí)掌握目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的亮點(diǎn)在疼痛護(hù)理中，采用藥物止痛與放松技巧相結(jié)合的方法，有效緩解了患者的腹痛癥狀，提高了患者的舒適度。營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理中，根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，并結(jié)合靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，及時(shí)改善了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，為疾病的治療奠定了基礎(chǔ)。心理護(hù)理和健康教育貫穿于整個(gè)護(hù)理過(guò)程，有效減輕了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性和自我護(hù)理能力。（二）存在的問(wèn)題患者文化程度較低，對(duì)健康教育內(nèi)容的理解和記憶存在一定困難，部分知識(shí)掌握不夠牢固。在腹瀉護(hù)理中，雖然采取了肛周皮膚護(hù)理措施，但患者仍出現(xiàn)了輕微的肛周皮膚發(fā)紅現(xiàn)象?？菇Y(jié)核藥物治療周期長(zhǎng)，患者出院后可能存在擅自停藥或漏服