鈥激光碎石術(shù)個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男性，42歲，因“左側(cè)腰腹部疼痛伴肉眼血尿2天”入院?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腰腹部持續(xù)性脹痛，陣發(fā)性加劇，疼痛難忍，VAS評分7-8分，同時伴有肉眼血尿，尿液呈洗肉水樣，無尿頻、尿急、尿痛，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)。既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。（二）檢查數(shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。尿常規(guī)：紅細(xì)胞（++++），白細(xì)胞（-），尿蛋白（-），尿潛血（++++），尿比重1.020。腎功能：血肌酐76μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，尿酸320μmol/L，均處于正常水平。凝血功能：凝血酶原時間12.5s，活化部分凝血活酶時間35s，凝血酶時間16s，纖維蛋白原3.0g/L，各項(xiàng)指標(biāo)正常。影像學(xué)檢查泌尿系超聲：左側(cè)腎盂內(nèi)可見一大小約1.2cm×0.8cm的強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方伴聲影，腎盂輕度擴(kuò)張，腎皮質(zhì)厚度正常，右側(cè)腎臟及雙側(cè)輸尿管、膀胱未見明顯異常。腹部CT平掃+增強(qiáng)：左側(cè)腎盂內(nèi)見一高密度結(jié)節(jié)影，大小約1.3cm×0.9cm，CT值約1000Hu，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化，腎盂輕度積水，診斷為左側(cè)腎盂結(jié)石并腎盂輕度積水。（三）診斷與治療方案結(jié)合患者癥狀、體征及檢查結(jié)果，診斷為左側(cè)腎盂結(jié)石。鑒于結(jié)石大小及位置，醫(yī)生決定為患者行鈥激光碎石術(shù)治療。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：與結(jié)石刺激腎盂黏膜、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)診斷依據(jù)：患者左側(cè)腰腹部持續(xù)性脹痛，陣發(fā)性加劇，VAS評分7-8分，疼痛明顯。（二）有感染的風(fēng)險：與手術(shù)創(chuàng)傷、留置尿管有關(guān)診斷依據(jù)：手術(shù)屬于有創(chuàng)操作，術(shù)后留置尿管可能導(dǎo)致尿路逆行感染，且患者尿常規(guī)中紅細(xì)胞增多，尿路黏膜存在損傷。（三）排尿異常：與尿路結(jié)石、手術(shù)刺激有關(guān)診斷依據(jù)：患者出現(xiàn)肉眼血尿，存在尿路結(jié)石，手術(shù)可能對尿路造成刺激，影響正常排尿功能。（四）焦慮：與對手術(shù)效果及預(yù)后不確定有關(guān)診斷依據(jù)：患者對手術(shù)過程不了解，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)情況，表現(xiàn)出情緒緊張、失眠。（五）知識缺乏：與對鈥激光碎石術(shù)的相關(guān)知識及術(shù)后康復(fù)知識不了解有關(guān)診斷依據(jù)：患者詢問手術(shù)過程、術(shù)后注意事項(xiàng)等問題，表明其對相關(guān)知識掌握不足。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對急性疼痛護(hù)理計(jì)劃：密切觀察患者疼痛變化，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，采取舒適護(hù)理措施。目標(biāo)：患者疼痛VAS評分在術(shù)后24小時內(nèi)降至3分以下，術(shù)后72小時內(nèi)疼痛基本緩解。（二）針對有感染的風(fēng)險護(hù)理計(jì)劃：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持尿管通暢，觀察尿液顏色、性質(zhì)及量，遵醫(yī)囑使用抗生素，做好會陰部護(hù)理。目標(biāo)：患者術(shù)后體溫正常，尿常規(guī)檢查白細(xì)胞無明顯升高，未發(fā)生尿路感染。（三）針對排尿異常護(hù)理計(jì)劃：觀察患者尿液顏色、量及排尿情況，監(jiān)測腎功能，鼓勵患者多飲水，遵醫(yī)囑給予止血藥物。目標(biāo)：患者肉眼血尿在術(shù)后3天內(nèi)消失，排尿功能恢復(fù)正常，腎功能維持在正常水平。（四）針對焦慮護(hù)理計(jì)劃：與患者進(jìn)行溝通交流，向其介紹手術(shù)過程、成功案例及術(shù)后康復(fù)知識，給予心理支持。目標(biāo)：患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理，睡眠恢復(fù)正常。（五）針對知識缺乏護(hù)理計(jì)劃：通過口頭講解、發(fā)放宣傳資料等方式，向患者介紹鈥激光碎石術(shù)的相關(guān)知識、術(shù)后飲食、活動及復(fù)查等注意事項(xiàng)。目標(biāo)：患者能夠說出鈥激光碎石術(shù)的基本過程及術(shù)后注意事項(xiàng)，掌握自我護(hù)理的方法。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理病情觀察：密切監(jiān)測患者生命體征，觀察腰腹部疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，觀察尿液顏色、量及性狀，記錄24小時出入量。每4小時測量一次體溫，監(jiān)測有無發(fā)熱情況。疼痛護(hù)理：評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予雙氯芬酸鈉栓劑50mg塞肛，用藥后30分鐘再次評估疼痛VAS評分，觀察止痛效果及有無不良反應(yīng)。協(xié)助患者取舒適體位，如側(cè)臥位，避免劇烈活動，減少結(jié)石對尿路黏膜的刺激。心理護(hù)理：主動與患者溝通，傾聽其內(nèi)心感受，耐心解答患者提出的問題。向患者介紹鈥激光碎石術(shù)的原理、優(yōu)點(diǎn)、手術(shù)過程及成功案例，告知手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平，減輕患者的焦慮和恐懼心理。指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解緊張情緒。術(shù)前準(zhǔn)備：（1）完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸片等，確?；颊呱眢w狀況符合手術(shù)要求。（2）術(shù)前1天指導(dǎo)患者沐浴，清潔皮膚，尤其注意會陰部衛(wèi)生。術(shù)前晚給予流質(zhì)飲食，術(shù)前6小時禁食、禁水，防止術(shù)中嘔吐引起窒息。（3）術(shù)前遵醫(yī)囑備皮，范圍為下腹部至?xí)幉?，避免損傷皮膚。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予抗生素靜脈滴注，預(yù)防感染。（4）準(zhǔn)備好手術(shù)所需的物品，如導(dǎo)尿管、引流袋等，并檢查其無菌性和完整性。（二）術(shù)中護(hù)理患者入手術(shù)室后，核對患者信息，包括姓名、性別、年齡、手術(shù)部位等，確保無誤。協(xié)助患者取截石位，注意保暖，避免患者受涼。建立靜脈通路，選擇前臂較粗直的靜脈，使用18G靜脈留置針，保證液體順利輸入。密切監(jiān)測患者生命體征，包括心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等，每5-10分鐘記錄一次。配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作，傳遞手術(shù)器械，保持手術(shù)區(qū)域無菌。觀察患者術(shù)中反應(yīng)，如有無惡心、嘔吐、躁動等情況，及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。手術(shù)過程中注意觀察灌洗液的出入量，保持灌洗液通暢，避免灌洗液過多或過少影響手術(shù)視野和患者病情。（三）術(shù)后護(hù)理病情監(jiān)測：術(shù)后將患者送回病房，去枕平臥6小時，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。密切監(jiān)測生命體征，每30分鐘測量一次血壓、脈搏、呼吸，連續(xù)測量4次，平穩(wěn)后改為每2小時測量一次，直至術(shù)后24小時。觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度等情況。疼痛護(hù)理：術(shù)后患者可能仍有輕微腰腹部疼痛，評估疼痛程度，若VAS評分＞3分，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如鹽酸布桂嗪注射液100mg肌肉注射。協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸，放松腹部肌肉，減輕疼痛。尿管護(hù)理：（1）妥善固定尿管，保持尿管通暢，避免受壓、扭曲、折疊。觀察尿液顏色、性質(zhì)及量，每小時記錄一次尿量，若尿液顏色加深或尿量減少，及時報告醫(yī)生。（2）每日更換引流袋，更換時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，先消毒尿管接口，再連接新的引流袋，避免逆行感染。保持會陰部清潔，每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次。（3）根據(jù)患者病情，遵醫(yī)囑于術(shù)后2-3天拔除尿管，拔管前夾閉尿管，每2-3小時開放一次，鍛煉膀胱功能。拔管后觀察患者排尿情況，有無尿頻、尿急、尿痛等癥狀。飲食護(hù)理：術(shù)后6小時若無惡心、嘔吐，可給予少量溫開水，若無不適，可逐漸過渡到流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食，最后恢復(fù)普通飲食。指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量2000-3000ml，以增加尿量，沖洗尿路，促進(jìn)結(jié)石碎片排出。飲食宜清淡、易消化，避免辛辣、刺激性食物，避免食用高草酸、高鈣食物，如菠菜、豆腐等。活動指導(dǎo)：術(shù)后6小時可協(xié)助患者在床上翻身，24小時后可根據(jù)患者體力情況，指導(dǎo)其下床適當(dāng)活動，如緩慢行走，但避免劇烈運(yùn)動和重體力勞動，防止傷口出血。活動時注意保護(hù)尿管，避免牽拉。并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：（1）出血：觀察患者尿液顏色、傷口敷料有無滲血。若尿液顏色呈鮮紅色或傷口敷料滲血較多，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止血藥物，如氨甲環(huán)酸注射液靜脈滴注，并密切觀察病情變化。（2）感染：監(jiān)測患者體溫變化，觀察尿液有無渾濁、異味。若患者出現(xiàn)發(fā)熱、尿液異常，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑留取尿標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素。（3）輸尿管狹窄：術(shù)后觀察患者有無腰腹部脹痛、尿量減少等癥狀，定期復(fù)查泌尿系超聲，了解尿路通暢情況，若發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄，及時報告醫(yī)生進(jìn)行處理。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛緩解情況術(shù)前患者VAS評分7-8分，術(shù)后2小時評估VAS評分5分，術(shù)后12小時VAS評分3分，術(shù)后24小時VAS評分2分，術(shù)后72小時疼痛基本緩解，VAS評分0-1分，達(dá)到了術(shù)后24小時內(nèi)疼痛VAS評分降至3分以下，術(shù)后72小時內(nèi)疼痛基本緩解的目標(biāo)。（二）感染控制情況患者術(shù)后體溫一直維持在36.5-37.2℃之間，未出現(xiàn)發(fā)熱。術(shù)后第1天復(fù)查尿常規(guī)：紅細(xì)胞（++），白細(xì)胞（-）；術(shù)后第3天復(fù)查尿常規(guī)：紅細(xì)胞（+），白細(xì)胞（-），未發(fā)生尿路感染，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。（三）排尿功能恢復(fù)情況術(shù)后第1天尿液顏色為淡紅色，術(shù)后第2天尿液顏色明顯變淺，呈淡黃色，術(shù)后第3天肉眼血尿消失，尿液顏色恢復(fù)正常?；颊甙纬蚬芎?，排尿通暢，無尿頻、尿急、尿痛等癥狀，24小時尿量在1500-2000ml之間，腎功能檢查血肌酐75μmol/L，尿素氮4.8mmol/L，均在正常范圍內(nèi)，排尿功能恢復(fù)正常，達(dá)到了目標(biāo)。（四）焦慮緩解情況通過術(shù)前、術(shù)后的心理護(hù)理和健康宣教，患者情緒逐漸穩(wěn)定，能夠主動與醫(yī)護(hù)人員交流，積極配合治療和護(hù)理。術(shù)前患者入睡困難，每晚睡眠時間約3-4小時，術(shù)后第2天睡眠時間達(dá)到6-7小時，焦慮情緒得到明顯緩解，達(dá)到了目標(biāo)。（五）知識掌握情況通過口頭講解和發(fā)放宣傳資料，患者能夠說出鈥激光碎石術(shù)的基本過程，知曉術(shù)后多飲水、合理飲食、適當(dāng)活動及復(fù)查的重要性，掌握了自我護(hù)理的方法，達(dá)到了目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)疼痛護(hù)理及時有效，通過密切觀察疼痛變化，及時給予止痛藥物，并采取舒適護(hù)理措施，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。尿管護(hù)理嚴(yán)格規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持尿管通暢，做好會陰部護(hù)理，有效預(yù)防了尿路感染的發(fā)生。心理護(hù)理到位，通過與患者溝通交流，給予心理支持，減輕了患者的焦慮情緒，使患者能夠積極配合治療和護(hù)理。（二）存在不足健康宣教的方式不夠多樣化，主要采用口頭講解和發(fā)放宣傳資料，部分患者可能理解不夠透徹，記憶不深刻。對患者術(shù)后活動的指導(dǎo)不夠個性化，沒有根據(jù)患者的具體情況制定詳細(xì)的活動計(jì)劃，部分患者活動量不足或活動不當(dāng)。疼痛評估的頻率可以進(jìn)一步增加，尤其是在患者疼痛加劇或使用止痛藥物后，以便更及時地了解疼痛變化情況。（三）改進(jìn)措施豐富健康宣教的方式，可采用視頻、圖片、動畫等形式，使患者更直觀地了解鈥激光碎石術(shù)的相關(guān)知識和術(shù)后注意事項(xiàng)。同