胭窩囊腫的診斷及治療進(jìn)展

胭窩囊腫作為一種常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)疾病，已經(jīng)被很多醫(yī)生

所熟知，最早是在1840年由Adams醫(yī)生提出，在1877年,

由Baker醫(yī)生詳細(xì)描述了這一疾病，所以，我們通常認(rèn)為的

胭窩囊腫，又叫Baker囊腫。是由于原發(fā)或繼發(fā)性因素，使

關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增高，關(guān)節(jié)液經(jīng)后關(guān)節(jié)囊的薄弱區(qū)一腓腸肌內(nèi)

側(cè)頭與半膜肌肌腱滑囊（GSB）膨出，形成囊腫。在成年患

者中，胭窩囊腫的形成大多是由于膝關(guān)節(jié)損傷、感染性因素

或是膝關(guān)節(jié)退行性變，故又叫繼發(fā)性胭窩囊腫，并且經(jīng)大量

研究證實(shí)，這種囊腫大多是與關(guān)節(jié)腔相通的；在兒童或青少

年患者中，胭窩囊腫多由腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌肌腱滑囊直

接形成，并不與關(guān)節(jié)腔相通（除外因關(guān)節(jié)損傷或關(guān)節(jié)感染而

致的胭窩囊腫）。

流行病學(xué)病理機(jī)制

流行病學(xué)

胭窩囊腫常見(jiàn)于35?75歲人群，常伴有膝關(guān)節(jié)炎性疾

病，如：類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，骨性關(guān)節(jié)炎；膝關(guān)節(jié)的損傷；或

關(guān)節(jié)的過(guò)度疲勞等。當(dāng)胭窩囊腫未引起癥狀時(shí)，患者常常是

在體檢或行影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。在兒童中，胭窩囊腫在4?7

歲人群中更為常見(jiàn)。

病理機(jī)制

目前研究發(fā)現(xiàn)，股四頭肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌滑囊與關(guān)節(jié)腔

之間存在著一個(gè)長(zhǎng)4?24mm的水平裂隙樣結(jié)構(gòu)，該結(jié)構(gòu)在

幼兒時(shí)期并不明顯，但隨著年齡增加，裂隙逐漸增長(zhǎng)。當(dāng)關(guān)

節(jié)腔內(nèi)的壓力異常增高時(shí)，關(guān)節(jié)液會(huì)自此裂隙流出，使滑囊

膨大。而這種裂隙存在著一種類(lèi)似于單向流通的機(jī)制，保證

了關(guān)節(jié)液進(jìn)入囊內(nèi)的單向流通，而難以由囊內(nèi)反流入關(guān)節(jié)腔。

正是這種機(jī)制存在，使得胭窩囊腫隨疾病進(jìn)展不斷增大，而

很少會(huì)自然消失。尤其是對(duì)于成年人繼發(fā)性胭窩囊腫。而在

Kongmalai等的研究中發(fā)現(xiàn)，胭窩囊腫的囊壁在組織學(xué)上是

一些增厚的玻璃洋變性組織，不包含任何可分泌滑液的滑膜

細(xì)胞，他們認(rèn)為囊壁只是一個(gè)儲(chǔ)存囊液的容器，而不能產(chǎn)生

滑液。進(jìn)一步驗(yàn)證了胭窩囊腫的成因更傾向于物理性因素，

而并非自我分泌形成。對(duì)于引起關(guān)節(jié)液增多，關(guān)節(jié)腔壓力升

高的原因，以下兩項(xiàng)較大數(shù)據(jù)的研究中，Cho等研究110例

胭窩囊腫患者存在以下幾種關(guān)節(jié)內(nèi)病變：內(nèi)側(cè)半月板損傷

（60%）,關(guān)節(jié)退行性變（40%）,滑膜炎及滑膜增生（23%）,

骸骨軟化癥（5%）,滑膜皺裳綜合在（4%）,關(guān)節(jié)游離體

（1%）.Saylik等研究103例中，內(nèi)側(cè)半月板損傷73.6%,

外側(cè)半月板損傷19.4%,股骨內(nèi)側(cè)踝軟骨損傷66.9%,

骸骨軟骨損傷43.5%,增生皺裳51.4%,關(guān)節(jié)積液58.3%,

前交叉韌帶損傷8.7%。桐窩囊腫的發(fā)生與關(guān)節(jié)內(nèi)疾病關(guān)系

密切，尤其是半月板損傷和關(guān)節(jié)軟骨退變。

輔助檢查

膝關(guān)節(jié)X線片檢查：最為簡(jiǎn)單易行，但往往只能觀察到

一些胭窩囊腫的伴發(fā)病變，如：膝關(guān)節(jié)游離體、膝關(guān)節(jié)退行

性變，或一些囊內(nèi)的顆粒性沉積物。在過(guò)去輔助檢查措施欠

發(fā)達(dá)的時(shí)期，還會(huì)附加關(guān)節(jié)造影以診斷，造影劑多為碘劑。

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射碘劑后，不僅可以顯示關(guān)節(jié)腔與囊腫的交通口，

進(jìn)一步印證關(guān)節(jié)腔與囊腫是相通的；還更加直觀的顯示囊腫

的大小，位置，并指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇。若出現(xiàn)碘劑泄露,

可診斷囊腫破裂。但關(guān)節(jié)造影作為有創(chuàng)檢查，并且有泄露的

風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，注射造影劑時(shí)會(huì)致使關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力進(jìn)一步增大,

很可能會(huì)加重病情或刺激周?chē)M織引起新的癥狀。

超聲檢查：超聲對(duì)于診斷囊性疾病有著獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，簡(jiǎn)

單方便、經(jīng)濟(jì)、非侵入性并且無(wú)輻射，更易于被患者接受。

超聲下可以清楚的評(píng)估囊腫的大小、分隔、囊內(nèi)是否有游離

體等，并以此將胸窩囊腫分為3型：（1）單純囊腫型。（2）

分葉囊腫型。（3）囊液渾濁型。超聲還可以清晰辨別囊腫

與周?chē)∪?、神?jīng)和血管等組織的關(guān)系，可用于胭血管瘤及

神經(jīng)節(jié)囊腫的鑒別診斷。是目前用來(lái)診斷月國(guó)窩囊腫的常用檢

查。但隨著對(duì)胭窩囊腫病因的研究逐漸加深，發(fā)現(xiàn)胭窩囊腫

常常伴有關(guān)節(jié)內(nèi)病變，而超聲對(duì)于診斷關(guān)節(jié)內(nèi)病變的作用十

分有限。故單純通過(guò)超聲檢查，可能會(huì)遺漏對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)病變的

診斷，從而影響治療效果。MRI檢查：是目前公認(rèn)的診斷膝

關(guān)節(jié)腫物，評(píng)估膝關(guān)節(jié)病變的金標(biāo)準(zhǔn)。通常情況下，桐窩囊

腫在膝關(guān)節(jié)MRI中，T1加權(quán)為均勻低信號(hào)，T2加權(quán)呈均勻

高信號(hào)，并且可以觀察到與關(guān)節(jié)腔的交通口，呈“鳥(niǎo)嘴樣”。

MRI對(duì)軟組織分辨率高，能多方位、多參數(shù)成像，對(duì)軟骨、

滑膜、半月板及韌帶顯示良好。不僅能準(zhǔn)確顯示囊腫，了解

囊腫開(kāi)口與關(guān)節(jié)腔及周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，還能觀察到其他影像

學(xué)方法不能顯示的關(guān)節(jié)內(nèi)并存的病變，如：半月板撕裂、軟

骨損傷、韌帶損傷情況等，對(duì)于指導(dǎo)手術(shù)方案和評(píng)估預(yù)后有

重要意義。當(dāng)月國(guó)窩囊腫發(fā)生破裂或滲漏時(shí)，在MRI上可以觀

察到周?chē)浗M織的水腫高信號(hào)。

刺激性物質(zhì)如：無(wú)水乙醇、四環(huán)素等藥物注射進(jìn)腫脹囊腔,

使囊腔硬化達(dá)到治療目的，并發(fā)表了相應(yīng)報(bào)道支持此種療法

的安全性。

手術(shù)治療

當(dāng)胭窩囊腫較大或有明顯的合并癥時(shí)，通常對(duì)患者日常

生活影響較大，且保守治療效果差。為了避免疾病進(jìn)一步發(fā)

展，需要行手術(shù)治療來(lái)去除胭窩囊腫的病理組織，手術(shù)方式

根據(jù)患者囊腫分型決定。發(fā)展到目前，胭窩囊腫的手術(shù)方式

主要針對(duì)以下幾點(diǎn)：（1）胭窩囊腫囊壁的處理。（2）交通

口的處理。（3）關(guān)節(jié)內(nèi)疾病的處理。

（1）傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)：傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)一般采取關(guān)節(jié)后方

入路，位置通常選擇在胭窩囊腫表面，做形或“Z”形

切口。逐層切開(kāi)皮膚及皮下組織，至囊腫平面時(shí)，沿囊腫壁

分離周?chē)M織，一直顯露至囊腫的蒂部或與關(guān)節(jié)囊相連部;

膝關(guān)節(jié)屈曲，使胭繩肌及腓腸肌放松，這樣位于半膜肌和腓

腸肌內(nèi)側(cè)頭之間的囊腫更易顯露，方便將囊腫自蒂部完全切

除。切除囊腫后，采用單純縫合或荷包縫合的方式關(guān)閉交通

口。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相對(duì)難度較低，手術(shù)時(shí)間較短，但術(shù)中損

傷血管神經(jīng)等組織的風(fēng)險(xiǎn)較大、傷口恢復(fù)慢，瘢痕大，由于

對(duì)組織剝離較多，極易發(fā)生關(guān)節(jié)粘連，術(shù)后恢復(fù)慢。且單純

的胭窩囊腫切除術(shù)復(fù)發(fā)率很高，可達(dá)40%?63%。

（2）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展以及對(duì)胭窩

囊腫與關(guān)節(jié)內(nèi)疾病聯(lián)系的深入認(rèn)識(shí)，關(guān)節(jié)鏡在胭窩囊腫治療

中的作用已經(jīng)得到廣大醫(yī)師的認(rèn)可。常用的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路

有前后聯(lián)合入路，雙后內(nèi)側(cè)入路以及后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)聯(lián)合入

路。術(shù)前可將亞甲藍(lán)染液注入囊腔內(nèi)進(jìn)行標(biāo)記，常規(guī)關(guān)節(jié)鏡

入路行關(guān)節(jié)腔清理術(shù)，處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，如：半月板損傷、

軟骨損傷、滑膜炎等；然后關(guān)節(jié)鏡可由后交叉韌帶與股骨內(nèi)

側(cè)懿間隙插入，進(jìn)入膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)間室，找到腓腸肌內(nèi)側(cè)頭

與半膜肌肌腱之間的裂隙結(jié)構(gòu)；鏡下監(jiān)視建立1?2個(gè)后內(nèi)

側(cè)入路，插入籃鉗或刨刀切除增生滑膜，擴(kuò)大裂隙。Sansone

等學(xué)者使用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療30例胭窩囊腫，術(shù)后1年29例

患者有明顯好轉(zhuǎn)。Rupp等對(duì)16例胭窩囊腫患者進(jìn)行單純關(guān)

節(jié)腔清理術(shù)，未對(duì)囊腫本身及交通口做任何處理，結(jié)果顯示

僅5例患者癥狀好轉(zhuǎn)，11例患者囊腫仍存在（其中9例囊腫

大小未改變，2例囊腫較術(shù)前增大），提示單純處理關(guān)節(jié)內(nèi)

對(duì)治療胭窩囊腫的作用有限。對(duì)于交通口的處理，Ko等和

Ahn等研究指出無(wú)須縫合交通口，將關(guān)節(jié)腔與囊腫交通口擴(kuò)

大約5mm即可將單向流動(dòng)變?yōu)殡p向流動(dòng)，并取得了良好療

效。Calvisi等研究中在關(guān)節(jié)鏡下縫合交通口。對(duì)囊壁的處理,

Kongmalai等研究發(fā)現(xiàn)，胭窩囊腫的囊壁在組織學(xué)上是一些

增厚的玻璃樣變性組織，不包含任何滑膜細(xì)胞分泌滑液，認(rèn)

為囊壁只是一個(gè)儲(chǔ)存囊液的容器，而不能產(chǎn)生滑液，所以不

必將囊壁徹底清除干凈。Ko等發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)率與囊壁并沒(méi)有明

顯聯(lián)系，而是與后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的單向流通機(jī)制或其他原因有

關(guān)。吳李闖等對(duì)41例患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下交通口擴(kuò)大內(nèi)引流

囊壁剝除術(shù)治療，效果明顯，他認(rèn)為交通口擴(kuò)大應(yīng)至少2cM

X2CM,擴(kuò)大不充分容易復(fù)發(fā)。王亮等認(rèn)為胭窩囊腫切除之

后，應(yīng)常規(guī)使用關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)腔并處理相關(guān)病變，可以對(duì)

胭窩囊腫的預(yù)后起到積極作用。

所以，目前無(wú)論是交通口縫合還是開(kāi)放，囊壁切除與否,

均能獲得較好療效。Zhou等檢索1980年至2015年7月關(guān)于

胭窩囊腫外科治療的文獻(xiàn)并進(jìn)行Meta分析表明，關(guān)節(jié)鏡下

處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，擴(kuò)大交通口，切除囊壁的聯(lián)合治療方案是

較為理想的治療方式，但仍需一些高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)

直接比較縫合交通口和擴(kuò)大交通口的治療效果，從而挑選出

胭窩囊腫最好的治療術(shù)式。

一些患者因骨關(guān)節(jié)炎行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，常常會(huì)發(fā)現(xiàn)

伴發(fā)胭窩囊腫。在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，去除股骨后黑的骨贅

時(shí)可以看到腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌之間的水平裂隙，可用彎

曲的刮勺將裂隙由單向流通變?yōu)殡p向流通，使用電刀處理裂

隙，避免術(shù)后再次出現(xiàn)單向通道。這項(xiàng)技術(shù)并沒(méi)有經(jīng)過(guò)研究,

但往往會(huì)在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)用到。

目前的各項(xiàng)研究普遍發(fā)現(xiàn)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌間的

裂隙為正常的解剖結(jié)構(gòu)。當(dāng)關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)病變，刺激關(guān)節(jié)液增

多時(shí)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力增大，經(jīng)由此裂隙向桐窩滲漏。由于

屈膝時(shí)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增加，但胭窩處及腓腸肌與胭繩肌相

對(duì)松弛，此時(shí)裂隙較為松弛，關(guān)節(jié)液易由關(guān)節(jié)腔流向囊腫內(nèi)；

伸膝時(shí)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力較小，囊腫內(nèi)壓力較大，但腓腸肌與

胭繩肌亦緊張，裂隙縮窄，囊液難以反流回關(guān)節(jié)腔。正是由

于此種類(lèi)似于“單向閥門(mén)”的流通機(jī)制，使得胭窩囊腫自形

成后會(huì)逐漸增大，而很少自然消失。胭窩囊腫早期癥狀多為

關(guān)節(jié)內(nèi)病變所引起癥狀，如：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，半月板損

傷或膝關(guān)節(jié)游離體等。當(dāng)囊腫不斷增大，壓迫到周?chē)M織時(shí),

會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀，如胭窩處憋脹感；關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；伸直

或屈曲時(shí)胭窩處有異物感。壓迫到血管時(shí)，會(huì)產(chǎn)生下肢水腫、

肌肉酸痛或類(lèi)似于血管性靜脈炎的癥狀；壓迫到神經(jīng)時(shí)，會(huì)

造成相應(yīng)區(qū)域的感覺(jué)及活動(dòng)異常。

關(guān)節(jié)鏡下處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變已成為胭窩囊腫治療方案中

的重要環(huán)節(jié)。治療重點(diǎn)主要針對(duì)以下3點(diǎn)：（1）關(guān)節(jié)內(nèi)病

變。（2）關(guān)節(jié)腔與月國(guó)窩囊腫的交通口擴(kuò)大或縫合。（3）胭

窩囊腫的囊壁保留或切除。除此之外，還需視具體情況聯(lián)合

傳統(tǒng)開(kāi)放性切除手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡下囊腫切除術(shù)。囊壁切除可能

會(huì)提高手術(shù)成功率，但仍需高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及長(zhǎng)期隨

訪來(lái)證實(shí)。

總結(jié)展望

胭窩囊腫診斷并不困難，膝關(guān)節(jié)MRI為目前公認(rèn)的診斷

胭窩囊腫金標(biāo)準(zhǔn)，但需要與常見(jiàn)的一些膝關(guān)節(jié)疾病相鑒別，

如：半月板囊腫、胭窩膿腫、胭血管瘤、神經(jīng)源性腫瘤、色

素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（PVNS）、胭窩腫瘤等。成人胭

窩囊腫很少為原發(fā)性，大多都與關(guān)節(jié)內(nèi)病變相關(guān)聯(lián)，故診治

時(shí)需注意評(píng)估膝關(guān)節(jié)內(nèi)情況，避免漏診而致使預(yù)后不良。胭

窩囊腫的治療需要根據(jù)患者年齡、一般情況、胭窩囊腫分型、

并發(fā)癥等方面制定治療方案。通常對(duì)于小兒原發(fā)性桐窩囊腫

及無(wú)癥狀性的成年桐窩囊腫無(wú)需特殊處理，大多都可自然吸

收或很多年內(nèi)無(wú)明顯