一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，35歲，某化工廠污水處理車(chē)間工人，于2025年3月10日14時(shí)因“吸入硫化氫后出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸困難30分鐘”急診入院?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)吸煙、飲酒等不良嗜好。（二）中毒經(jīng)過(guò)患者當(dāng)日在未佩戴有效防護(hù)用具的情況下，進(jìn)入密閉的污水處理池進(jìn)行清理作業(yè)。作業(yè)約5分鐘后，同車(chē)間同事聽(tīng)到池內(nèi)發(fā)出呼救聲，隨即發(fā)現(xiàn)患者倒在池內(nèi)，出現(xiàn)意識(shí)模糊、口唇發(fā)紺、呼吸急促等癥狀，立即將其救出并撥打120急救電話。現(xiàn)場(chǎng)給予簡(jiǎn)易面罩吸氧處理，轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者出現(xiàn)嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，量約200ml，無(wú)咖啡樣物質(zhì)。（三）入院時(shí)病情評(píng)估生命體征：體溫37.8℃，脈搏120次/分，呼吸32次/分，血壓85/55mmHg，血氧飽和度82%（未吸氧狀態(tài)）。神志狀態(tài)：嗜睡，呼之能應(yīng)，但回答不切題，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）10分（睜眼3分，語(yǔ)言3分，運(yùn)動(dòng)4分）。呼吸系統(tǒng)：呼吸急促、表淺，口唇及甲床發(fā)紺，雙肺可聞及廣泛濕性啰音。神經(jīng)系統(tǒng)：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射遲鈍，四肢肌力減弱，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。其他：皮膚濕冷，無(wú)明顯外傷，心率120次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。（四）輔助檢查結(jié)果血常規(guī)：白細(xì)胞15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞88.2%，紅細(xì)胞4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板230×10?/L。血?dú)夥治觯ㄎ鯛顟B(tài)下，氧流量5L/min）：pH7.21，PaCO?30mmHg，PaO?55mmHg，HCO??12mmol/L，BE-15mmol/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶72U/L，尿素氮7.8mmol/L，肌酐110μmol/L，鉀3.2mmol/L，鈉130mmol/L，氯95mmol/L。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，ST-T段輕度壓低。胸部CT：雙肺彌漫性磨玻璃影，考慮肺水腫改變。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）氣體交換受損與硫化氫中毒導(dǎo)致的肺泡-毛細(xì)血管膜損傷、肺水腫有關(guān)。依據(jù)：患者呼吸急促（32次/分），口唇及甲床發(fā)紺，血氧飽和度82%（未吸氧狀態(tài)），血?dú)夥治鍪綪aO?55mmHg，胸部CT提示雙肺彌漫性磨玻璃影、肺水腫。（二）意識(shí)障礙與硫化氫抑制細(xì)胞色素氧化酶，導(dǎo)致腦組織缺氧、代謝障礙有關(guān)。依據(jù)：患者入院時(shí)呈嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)但回答不切題，GCS評(píng)分10分。（三）組織灌注不足與中毒引起的血管擴(kuò)張、血壓下降有關(guān)。依據(jù)：患者血壓85/55mmHg，皮膚濕冷，脈搏120次/分。（四）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)與患者意識(shí)障礙、肌力減弱有關(guān)。依據(jù)：患者嗜睡，四肢肌力減弱，可能發(fā)生墜床、碰撞等意外。（五）焦慮（家屬）與患者病情危急、對(duì)疾病預(yù)后不確定有關(guān)。依據(jù)：家屬表現(xiàn)出緊張、擔(dān)憂，反復(fù)向醫(yī)護(hù)人員詢(xún)問(wèn)患者病情。（六）潛在并發(fā)癥：腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多器官功能障礙綜合征（MODS）硫化氫中毒可進(jìn)一步加重腦組織缺氧，引發(fā)腦水腫；肺水腫若持續(xù)進(jìn)展，可能導(dǎo)致ARDS；毒素對(duì)全身多個(gè)器官的損害，可能引發(fā)MODS。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)氣體交換受損護(hù)理目標(biāo)：入院48小時(shí)內(nèi)，患者呼吸頻率維持在12-20次/分，血氧飽和度升至95%以上（吸氧狀態(tài)下），血?dú)夥治鯬aO?≥80mmHg，PaCO?維持在35-45mmHg，雙肺濕性啰音減少。護(hù)理計(jì)劃：保持呼吸道通暢，給予有效氧療，監(jiān)測(cè)呼吸功能指標(biāo)，協(xié)助患者取合適體位，遵醫(yī)囑給予脫水、抗炎等藥物治療。（二）針對(duì)意識(shí)障礙護(hù)理目標(biāo)：入院72小時(shí)內(nèi)，患者意識(shí)狀態(tài)逐漸清醒，GCS評(píng)分提高至13分以上，能夠準(zhǔn)確回答問(wèn)題。護(hù)理計(jì)劃：密切觀察意識(shí)狀態(tài)變化，維持有效的腦灌注，遵醫(yī)囑使用改善腦代謝、促進(jìn)清醒的藥物，做好安全防護(hù)。（三）針對(duì)組織灌注不足護(hù)理目標(biāo)：入院24小時(shí)內(nèi)，患者血壓維持在90/60mmHg以上，脈搏降至100次/分以下，皮膚溫暖、干燥。護(hù)理計(jì)劃：迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)充血容量、使用血管活性藥物，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、尿量等指標(biāo)。（四）針對(duì)有受傷的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：住院期間，患者未發(fā)生墜床、碰撞等意外傷害。護(hù)理計(jì)劃：加床檔，必要時(shí)使用約束帶，保持病室環(huán)境安全，協(xié)助患者進(jìn)行肢體活動(dòng)。（五）針對(duì)家屬焦慮護(hù)理目標(biāo)：入院24小時(shí)內(nèi)，家屬焦慮情緒減輕，能夠配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療和護(hù)理。護(hù)理計(jì)劃：及時(shí)與家屬溝通患者病情，給予心理支持和健康指導(dǎo)，解答家屬疑問(wèn)。（六）針對(duì)潛在并發(fā)癥護(hù)理目標(biāo)：住院期間，患者未發(fā)生腦水腫、ARDS、MODS等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。護(hù)理計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)變化，如顱內(nèi)壓、呼吸功能、肝腎功能等，早期識(shí)別并發(fā)癥征象，遵醫(yī)囑采取預(yù)防和治療措施。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）維持有效的氣體交換立即給予高流量面罩吸氧，氧流量8-10L/min，密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度變化，每30分鐘記錄1次。入院2小時(shí)后，患者血氧飽和度升至90%，調(diào)整氧流量至6L/min。協(xié)助患者取半坐臥位，以利于肺擴(kuò)張，減輕肺水腫。定時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，每2小時(shí)1次，促進(jìn)痰液排出。準(zhǔn)備好氣管插管和呼吸機(jī)設(shè)備，做好緊急氣管插管的準(zhǔn)備。入院6小時(shí)后，患者呼吸頻率仍為28次/分，血氧飽和度88%（吸氧6L/min），遵醫(yī)囑行氣管插管術(shù)，連接呼吸機(jī)輔助通氣，模式為SIMV+PEEP，參數(shù)設(shè)置：潮氣量6ml/kg，呼吸頻率18次/分，PEEP5cmH?O，F(xiàn)iO?60%。嚴(yán)格執(zhí)行氣道護(hù)理常規(guī)，每4小時(shí)進(jìn)行1次氣道濕化，吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰前后給予純氧吸入2分鐘，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒。記錄痰液的顏色、性質(zhì)和量，入院第1天患者痰液為粉紅色泡沫樣，量約150ml。遵醫(yī)囑給予甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg靜脈滴注，每8小時(shí)1次，以減輕肺泡炎癥和肺水腫；給予呋塞米20mg靜脈推注，每日1次，促進(jìn)肺水腫消退。用藥后密切觀察患者尿量變化，記錄24小時(shí)出入量，入院第1天患者尿量為1200ml。每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?次，根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。入院12小時(shí)后，血?dú)夥治鍪緋H7.30，PaCO?35mmHg，PaO?70mmHg，HCO??18mmol/L，BE-8mmol/L，將FiO?調(diào)整至50%。（二）改善意識(shí)障礙密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)變化，每小時(shí)評(píng)估GCS評(píng)分1次，并記錄。入院6小時(shí)，患者GCS評(píng)分8分，較入院時(shí)下降，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑加快補(bǔ)液速度，增加腦灌注。遵醫(yī)囑給予納洛酮0.8mg靜脈推注，之后以2mg/h的速度靜脈泵入，促進(jìn)患者清醒。用藥期間觀察患者有無(wú)煩躁、心率加快等不良反應(yīng)。維持患者體溫在正常范圍，避免高熱加重腦缺氧?；颊呷朐簳r(shí)體溫37.8℃，給予物理降溫，使用冰袋置于頭部、腋窩等大血管處，每30分鐘測(cè)量體溫1次，入院4小時(shí)后體溫降至37.2℃。保持病室安靜、光線柔和，減少外界刺激，有利于患者休息和意識(shí)恢復(fù)。（三）糾正組織灌注不足迅速建立兩條靜脈通路，一條用于補(bǔ)充血容量，另一條用于輸注血管活性藥物。遵醫(yī)囑給予復(fù)方氯化鈉注射液500ml快速靜脈滴注，之后以100ml/h的速度維持。遵醫(yī)囑給予多巴胺200mg加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，使血壓維持在90/60mmHg以上。每15-30分鐘測(cè)量血壓1次，記錄血壓變化和藥物滴速。入院4小時(shí)后，患者血壓升至95/60mmHg，將多巴胺滴速?gòu)?0滴/分調(diào)整至15滴/分。監(jiān)測(cè)尿量變化，留置導(dǎo)尿管，記錄每小時(shí)尿量，維持尿量在0.5ml/（kg?h）以上。入院第1小時(shí)尿量為20ml，加快補(bǔ)液速度后，第2小時(shí)尿量增至40ml。觀察皮膚顏色、溫度和濕度變化，每2小時(shí)檢查1次，記錄末梢循環(huán)改善情況。入院6小時(shí)后，患者皮膚逐漸轉(zhuǎn)暖，濕冷狀況改善。（四）預(yù)防受傷病床加床檔，并用約束帶適當(dāng)約束患者四肢，防止患者躁動(dòng)時(shí)墜床或自行拔除管道。約束帶松緊適宜，每2小時(shí)松解1次，觀察約束部位皮膚有無(wú)損傷。保持病室環(huán)境安全，移去床旁尖銳物品，地面保持干燥，避免患者碰撞受傷。協(xié)助患者進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)，每4小時(shí)1次，預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬，同時(shí)觀察肢體活動(dòng)情況。（五）緩解家屬焦慮入院后及時(shí)與家屬溝通，向家屬詳細(xì)介紹患者的病情、治療方案和預(yù)后情況，使用通俗易懂的語(yǔ)言，避免專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)過(guò)多導(dǎo)致家屬理解困難。安排家屬在規(guī)定時(shí)間探視，每次探視時(shí)間30分鐘，讓家屬了解患者的治療進(jìn)展和恢復(fù)情況。耐心解答家屬的疑問(wèn)，對(duì)家屬的擔(dān)憂表示理解和同情，給予心理支持，鼓勵(lì)家屬樹(shù)立信心，積極配合治療。（六）預(yù)防并發(fā)癥監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓變化，每6小時(shí)觀察患者瞳孔大小、形狀和對(duì)光反射，若出現(xiàn)瞳孔不等大、對(duì)光反射消失等情況，提示可能發(fā)生腦水腫，立即報(bào)告醫(yī)生。遵醫(yī)囑給予甘露醇250ml快速靜脈滴注，每8小時(shí)1次，降低顱內(nèi)壓。密切觀察呼吸功能變化，監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律、深度，觀察呼吸機(jī)參數(shù)變化，每4小時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音，及時(shí)發(fā)現(xiàn)ARDS的早期征象。每日監(jiān)測(cè)血常規(guī)、生化指標(biāo)，觀察肝腎功能變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。遵醫(yī)囑給予保肝藥物治療，維持水、電解質(zhì)平衡。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）氣體交換功能評(píng)價(jià)呼吸頻率：入院時(shí)32次/分，入院24小時(shí)降至20次/分，入院48小時(shí)維持在16次/分，達(dá)到正常范圍。血氧飽和度：未吸氧狀態(tài)下，入院時(shí)82%，入院24小時(shí)升至88%，入院48小時(shí)升至92%；吸氧狀態(tài)下（氧流量5L/min），入院時(shí)88%，入院24小時(shí)升至95%，入院48小時(shí)維持在96%，達(dá)到目標(biāo)值。血?dú)夥治觯喝朐簳r(shí)pH7.21，PaCO?30mmHg，PaO?55mmHg；入院24小時(shí)pH7.35，PaCO?38mmHg，PaO?75mmHg；入院48小時(shí)pH7.40，PaCO?40mmHg，PaO?85mmHg，各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常。胸部體征：入院時(shí)雙肺可聞及廣泛濕性啰音，入院24小時(shí)濕性啰音減少，入院48小時(shí)雙肺濕性啰音基本消失。（二）意識(shí)狀態(tài)評(píng)價(jià)GCS評(píng)分：入院時(shí)10分，入院24小時(shí)升至12分，入院72小時(shí)升至14分，患者意識(shí)逐漸清醒，能夠準(zhǔn)確回答問(wèn)題，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。精神狀態(tài)：入院72小時(shí)后，患者精神狀態(tài)良好，無(wú)煩躁、譫妄等表現(xiàn)。（三）組織灌注評(píng)價(jià)血壓：入院時(shí)85/55mmHg，入院6小時(shí)升至95/60mmHg，入院24小時(shí)維持在100/65mmHg，達(dá)到正常范圍。脈搏：入院時(shí)120次/分，入院24小時(shí)降至90次/分，恢復(fù)正常。尿量：入院第1小時(shí)20ml，之后逐漸增加，入院24小時(shí)尿量為1800ml，平均每小時(shí)75ml，大于0.5ml/（kg?h），提示組織灌注良好。皮膚狀況：入院6小時(shí)后皮膚濕冷狀況改善，入院24小時(shí)皮膚溫暖、干燥。（四）安全防護(hù)評(píng)價(jià)住院期間，患者未發(fā)生墜床、碰撞等意外傷害，達(dá)到預(yù)防受傷的目標(biāo)。（五）家屬情緒評(píng)價(jià)通過(guò)與家屬溝通和觀察，入院24小時(shí)后家屬焦慮情緒明顯減輕，能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療和護(hù)理，對(duì)患者的治療充滿信心。（六）并發(fā)癥預(yù)防評(píng)價(jià)住院期間，患者未出現(xiàn)腦水腫、ARDS、MODS等并發(fā)癥。各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)如顱內(nèi)壓、呼吸功能、肝腎功能等均在正常范圍內(nèi)，提示并發(fā)癥預(yù)防措施有效。（七）實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)變化分析血常規(guī)：入院時(shí)白細(xì)胞15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞88.2%；入院3天后白細(xì)胞降至9.2×10?/L，中性粒細(xì)胞70.5%，提示炎癥反應(yīng)得到控制。生化檢查：入院時(shí)谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶72U/L；入院3天后谷丙轉(zhuǎn)氨酶40U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶45U/L，肝功能逐漸恢復(fù)正常。尿素氮、肌酐指標(biāo)入院后逐漸下降，鉀、鈉、氯等電解質(zhì)指標(biāo)入院2天后恢復(fù)正常。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的亮點(diǎn)急救處理及時(shí)：患者入院后，迅速給予高流量吸氧、建立靜脈通路等急救措施，為后續(xù)治療贏得了時(shí)間。病情觀察細(xì)致：密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、呼吸功能等指標(biāo)的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生，采取相應(yīng)的處理措施。氣道護(hù)理規(guī)范：嚴(yán)格執(zhí)行氣道護(hù)理常規(guī)，做好氣管插管和呼吸機(jī)輔助通氣的護(hù)理，有效預(yù)防了肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。心理護(hù)理到位：及時(shí)與家屬溝通，給予心理支持，緩解了家屬的焦慮情緒，取得了家屬的配合。（二）存在的問(wèn)題與不足早期對(duì)患者意識(shí)障礙進(jìn)展的預(yù)見(jiàn)性不足：入院6小時(shí)患者GCS評(píng)分下降，雖及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并處理，但在早期評(píng)估時(shí)未充分考慮到病情進(jìn)展的可能性，未能提前采取預(yù)防措施。疼痛護(hù)理關(guān)注不夠：患者氣管插管后可能存在咽痛等不適，但護(hù)理過(guò)程中未重點(diǎn)評(píng)估患者的疼痛程度，也未采取有效的鎮(zhèn)痛措施?？祻?fù)指導(dǎo)開(kāi)展較晚：患者病情穩(wěn)定后，康復(fù)指導(dǎo)開(kāi)展不及時(shí)，不利于患者肢體功能和呼吸功能的恢復(fù)。（三）改進(jìn)措施加強(qiáng)病情評(píng)