工傷事故墊付申請及證明范本一、前言工傷事故發(fā)生后，及時救治是保障職工生命健康的首要任務。根據(jù)《工傷保險條例》等法律法規(guī)，用人單位或工傷保險基金需承擔工傷職工的醫(yī)療費用、住院伙食補助費等相關費用。但在實際操作中，因工傷認定流程耗時、用人單位資金周轉等原因，往往需要先行墊付上述費用。本文結合法律規(guī)定與實務經驗，提供工傷事故墊付申請及配套證明的規(guī)范范本，旨在幫助工傷職工及用人單位高效完成墊付流程，維護合法權益。二、工傷事故墊付申請指南及范本（一）墊付申請的法律依據(jù)與適用場景1.法律依據(jù)《工傷保險條例》第四條：用人單位應當將參加工傷保險的有關情況在本單位內公示。用人單位和職工應當遵守有關安全生產和職業(yè)病防治的法律法規(guī)，執(zhí)行安全衛(wèi)生規(guī)程和標準，預防工傷事故發(fā)生，避免和減少職業(yè)病危害?！豆ｋU條例》第十七條：用人單位未在規(guī)定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。《工傷保險條例》第三十條：職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進行治療，享受工傷醫(yī)療待遇。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。2.適用場景用人單位已繳納工傷保險：職工發(fā)生工傷后，用人單位可向社會保險經辦機構申請墊付醫(yī)療費用、住院伙食補助費等；用人單位未繳納工傷保險：職工或其近親屬可向用人單位申請墊付全部工傷待遇費用；工傷認定未完成但需緊急救治：因工傷認定需一定時間，為不影響治療，可先行申請墊付已發(fā)生的醫(yī)療費用。（二）墊付申請的核心內容與格式要求墊付申請需以書面形式提交，核心內容應包括：1.申請人信息：若為職工本人，需注明姓名、身份證號（可寫前6位+后4位）、聯(lián)系方式、住址；若為近親屬，需注明與職工的關系（如配偶、子女）；若為用人單位，需注明單位名稱、統(tǒng)一社會信用代碼、法定代表人、聯(lián)系方式。2.用人單位信息：包括單位名稱、地址、聯(lián)系人、聯(lián)系方式（若申請人為用人單位，此部分可省略）。3.工傷事故基本情況：需明確事故發(fā)生的時間、地點、原因（如“2023年X月X日，在單位車間操作機床時，因設備故障導致左手被夾傷”）、傷害程度（如“經醫(yī)院診斷為左手食指骨折”）。4.墊付請求：需明確墊付的費用項目（如醫(yī)療費用、住院伙食補助費、交通食宿費）及金額（如“截至2023年X月X日，已發(fā)生醫(yī)療費用XX元”）。5.事實與理由：需依據(jù)法律法規(guī)，說明符合墊付條件的理由（如“根據(jù)《工傷保險條例》第三十條，治療工傷的醫(yī)療費用應從工傷保險基金支付；因工傷認定尚未完成，特申請先行墊付”）。6.附件清單：列出隨申請?zhí)峤坏淖C明材料（如醫(yī)療費用票據(jù)、事故經過說明、勞動關系證明）。（三）墊付申請范本范本1：用人單位向社會保險經辦機構申請墊付工傷事故醫(yī)療費用墊付申請書致：[XX市社會保險事業(yè)管理局]申請人：[XX有限公司]（統(tǒng)一社會信用代碼：XXX）法定代表人：[張三]聯(lián)系方式：[XXX]地址：[XX市XX區(qū)XX路XX號]工傷職工信息：姓名：[李四]身份證號：[XXX]聯(lián)系方式：[XXX]崗位：[車間操作工]入職時間：[2022年X月X日]工傷事故情況：2023年X月X日14時30分，職工李四在我單位車間操作機床（設備編號：XXX）時，因設備突然失控，導致左手食指被夾傷。經[XX醫(yī)院]診斷為“左手食指開放性骨折”，目前正在住院治療（住院號：XXX）。墊付請求：申請墊付李四截至2023年X月X日的工傷醫(yī)療費用，共計人民幣[XX元]（大寫：XX元整）。事實與理由：根據(jù)《工傷保險條例》第三十條規(guī)定，治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。我單位已為李四繳納工傷保險（社保編號：XXX），且已向貴局提交工傷認定申請（受理編號：XXX）。因工傷認定尚未完成，為不影響李四治療，特申請先行墊付上述醫(yī)療費用。附件清單：1.李四的身份證復印件；2.李四的工傷保險繳費證明；3.工傷認定申請受理通知書；4.XX醫(yī)院的診斷證明書；5.醫(yī)療費用收費票據(jù)（原件）；6.住院費用清單（加蓋醫(yī)院公章）。申請人（蓋章）：[XX有限公司]2023年X月X日范本2：職工向用人單位申請墊付工傷事故費用墊付申請書致：[XX有限公司]申請人：[李四]（身份證號：XXX）聯(lián)系方式：[XXX]地址：[XX市XX區(qū)XX路XX號]用人單位信息：名稱：[XX有限公司]地址：[XX市XX區(qū)XX路XX號]聯(lián)系人：[王五]聯(lián)系方式：[XXX]工傷事故情況：2023年X月X日14時30分，我在單位車間操作機床時，因設備故障導致左手食指被夾傷。經[XX醫(yī)院]診斷為“左手食指開放性骨折”，目前已住院治療5天，需繼續(xù)手術治療。墊付請求：申請用人單位墊付我截至2023年X月X日的醫(yī)療費用[XX元]（大寫：XX元整）及住院伙食補助費[XX元]（大寫：XX元整），共計人民幣[XX元]（大寫：XX元整）。事實與理由：根據(jù)《工傷保險條例》第十七條規(guī)定，用人單位未在規(guī)定時限內提交工傷認定申請的，在此期間發(fā)生的工傷待遇等有關費用由用人單位負擔。我于2023年X月X日向單位提交了工傷事故報告，但單位未在30日內申請工傷認定（截至2023年X月X日，已超過規(guī)定時限）?，F(xiàn)因治療需要，特申請單位先行墊付上述費用。附件清單：1.身份證復印件；2.工傷事故報告（單位簽收記錄）；3.XX醫(yī)院的診斷證明書；4.醫(yī)療費用收費票據(jù)（原件）；5.住院費用清單（加蓋醫(yī)院公章）；6.住院伙食補助費計算依據(jù)（如醫(yī)院出具的住院天數(shù)證明）。申請人（簽字按手?。篬李四]2023年X月X日（四）申請注意事項1.材料真實性：所有提交的證明材料需真實有效，偽造材料可能導致墊付申請被拒絕，甚至承擔法律責任；2.申請時限：建議在工傷事故發(fā)生后7日內提出墊付申請，避免因時間過長導致證據(jù)流失；3.保留原件：醫(yī)療費用票據(jù)、診斷證明書等原件需妥善保留，后續(xù)工傷認定或理賠時需核對；4.跟進進度：提交申請后，應及時向用人單位或社會保險經辦機構詢問進度，避免延誤治療；5.地區(qū)差異：不同地區(qū)的工傷保險政策可能存在細微差別，建議申請前咨詢當?shù)厣鐣ｋU經辦機構（如XX市社保中心）。三、工傷事故墊付所需證明材料及范本（一）醫(yī)療費用相關證明1.醫(yī)療費用收費票據(jù)要求：需為醫(yī)院出具的正規(guī)增值稅發(fā)票，注明患者姓名、醫(yī)院名稱、費用項目（如“手術費”“藥品費”）、金額、開票日期。范本（簡化版）：[XX醫(yī)院]增值稅普通發(fā)票發(fā)票代碼：XXX發(fā)票號碼：XXX開票日期：2023年X月X日購買方：李四（身份證號：XXX）服務名稱：醫(yī)療服務*手術費、醫(yī)療服務*藥品費金額：XX元（大寫：XX元整）銷售方：[XX醫(yī)院]（蓋章）2.住院費用清單要求：需由醫(yī)院收費處出具，注明住院時間、費用明細（如“床位費：XX元/天×5天=XX元”“藥品費：XX元”）、總金額，加蓋醫(yī)院公章。范本：[XX醫(yī)院]住院費用清單患者姓名：李四住院號：XXX住院時間：2023年X月X日-2023年X月X日1.床位費：XX元/天×5天=XX元2.手術費：XX元3.藥品費：XX元4.檢查費：XX元合計：XX元（大寫：XX元整）醫(yī)院收費處（蓋章）：[XX醫(yī)院]2023年X月X日3.診斷證明書要求：需由接診醫(yī)生出具，注明診斷結果（如“左手食指開放性骨折”）、治療建議（如“需住院手術治療”）、醫(yī)生簽名及醫(yī)院公章。范本：[XX醫(yī)院]診斷證明書患者姓名：李四性別：男年齡：35歲就診時間：2023年X月X日診斷結果：左手食指開放性骨折（因工作中設備故障導致）治療建議：1.住院手術治療；2.術后休息4周；3.定期復查。醫(yī)生（簽字）：[趙六]（執(zhí)業(yè)醫(yī)師證號：XXX）醫(yī)院（蓋章）：[XX醫(yī)院]2023年X月X日（二）事故經過證明1.用人單位出具的《工傷事故經過說明》要求：需注明事故發(fā)生的時間、地點、經過（如“職工李四在操作機床時，因設備突然失控，左手被夾傷”）、傷亡情況，加蓋用人單位公章。范本：[XX有限公司]工傷事故經過說明2023年X月X日14時30分，我單位職工李四（崗位：車間操作工）在車間操作編號為XXX的機床時，因機床液壓系統(tǒng)突然故障，導致機床滑塊失控，將李四的左手食指夾傷。事故發(fā)生后，單位立即將李四送往XX醫(yī)院治療，經診斷為左手食指開放性骨折。此次事故系設備故障所致，李四無違規(guī)操作行為。用人單位（蓋章）：[XX有限公司]2023年X月X日2.目擊者證人證言要求：需注明證人姓名、身份證號、聯(lián)系方式、與職工的關系（如“同事”）、事故經過，證人簽字并按手印。范本：證人證言我是[XX有限公司]職工[周七]（身份證號：XXX，聯(lián)系方式：XXX），與李四是同事關系。2023年X月X日14時30分，我正在車間隔壁崗位工作，突然聽到李四的呼救聲，立即趕到現(xiàn)場，看到李四的左手被機床滑塊夾住，表情痛苦。我立即關閉了機床電源，并協(xié)助單位負責人將李四送往醫(yī)院。以上情況屬實，如有虛假，我愿意承擔法律責任。證人（簽字按手印）：[周七]2023年X月X日（三）勞動關系證明1.勞動合同（簡化版）要求：需注明雙方當事人信息、入職時間、崗位、合同期限，雙方簽字或蓋章。范本：勞動合同甲方（用人單位）：[XX有限公司]（統(tǒng)一社會信用代碼：XXX）法定代表人：[張三]地址：[XX市XX區(qū)XX路XX號]乙方（職工）：[李四]（身份證號：XXX）地址：[XX市XX區(qū)XX路XX號]一、勞動合同期限：自2022年X月X日起至2025年X月X日止。二、工作崗位：車間操作工。三、工作地點：[XX市XX區(qū)XX路XX號]。四、勞動報酬：月工資XX元，按月發(fā)放。甲方（蓋章）：[XX有限公司]乙方（簽字）：[李四]2022年X月X日2.用人單位出具的《勞動關系證明》要求：需注明職工姓名、入職時間、崗位、勞動關系存續(xù)情況，加蓋用人單位公章。范本：勞動關系證明茲證明[李四]（身份證號：XXX）系我單位職工，于2022年X月X日入職，擔任車間操作工崗位，雙方存在合法勞動關系，至今仍在我單位工作。特此證明。用人單位（蓋章）：[XX有限公司]2023年X月X日（四）其他補充證明1.工傷認定決定書要求：需由社會保險經辦機構出具，注明認定工傷的結論（如“李四受到的事故傷害，符合《工傷保險條例》第十四條第（一）項規(guī)定，屬于工傷認定范圍，現(xiàn)予以認定為工傷”）、認定時間，加蓋社保經辦機構公章。范本：[XX市社會保險事業(yè)管理局]工傷認定決定書編號：XXX申請人：[XX有限公司]職工姓名：李四身份證號：XXX事故時間：2023年X月X日事故地點：[XX有限公司]車間認定結論：李四受到的事故傷害，符合《工傷保險條例》第十四條第（一）項“在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的”規(guī)定，屬于工傷認定范圍，現(xiàn)予以認定為工傷。認定時間：2023年X月X日社會保險經辦機構（蓋章）：[XX市社會保險事業(yè)管理局]2.近親屬關系證明要求：若申請人為近親屬，需提供戶口本、結婚證等證明材料，或派出所出具的親屬關系證明。范本（派出所出具）：[XX市XX區(qū)XX派出所]親屬關系證明茲證明[王五]（身份證號：XXX）與[李四]（身份證號：XXX）系夫妻關系，雙方于2015年X月X日在[XX市民政局]