心內(nèi)科住院護(hù)理流程標(biāo)準(zhǔn)一、引言為規(guī)范心內(nèi)科住院患者護(hù)理行為，保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量，依據(jù)《中國心血管病護(hù)理及技術(shù)規(guī)范》《心力衰竭護(hù)理指南（2023版）》《冠心病護(hù)理路徑》等行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合心內(nèi)科臨床實踐，制定本流程標(biāo)準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級醫(yī)療機構(gòu)心內(nèi)科住院患者的護(hù)理管理，旨在為護(hù)士提供可操作的護(hù)理流程指引，促進(jìn)護(hù)理工作的標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化。二、入院護(hù)理流程（一）接診準(zhǔn)備1.物品準(zhǔn)備：提前備好床單位（鋪防滑床單，備吸氧裝置、心電監(jiān)護(hù)儀、血壓計、聽診器、搶救車（含硝酸甘油、腎上腺素等急救藥品））、患者衣物收納袋、護(hù)理記錄單、入院評估表。2.環(huán)境準(zhǔn)備：調(diào)節(jié)病室溫度至18-22℃，濕度50%-60%；保持病室安靜（噪音≤50dB）、整潔，避免強光刺激；床頭卡標(biāo)注患者姓名、住院號、診斷、護(hù)理級別。（二）患者接待1.身份核對：熱情接待患者及家屬，使用兩種身份識別方式（如姓名+住院號）確認(rèn)患者信息，避免差錯。2.安置體位：根據(jù)病情協(xié)助患者取合適體位（如心衰患者取半坐臥位，減輕膈肌壓迫；心?；颊呷∑脚P位，減少心肌耗氧）。3.環(huán)境介紹：向患者及家屬介紹病室環(huán)境（衛(wèi)生間、護(hù)士站、開水間位置）、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、作息時間及探視制度，緩解患者陌生感。（三）入院評估1.一般情況：評估患者意識狀態(tài)、生命體征（血壓、心率、呼吸、體溫、血氧飽和度）、營養(yǎng)狀況（體重、BMI）、睡眠情況。2.心血管病史：詳細(xì)詢問既往心臟病史（如冠心病、心衰、心律失常）、手術(shù)史（如冠脈支架植入術(shù)、心臟起搏器植入術(shù)）、藥物過敏史（尤其是阿司匹林、青霉素等常用藥）。3.用藥情況：記錄患者目前服用的藥物名稱、劑量、用法、服藥依從性（如是否漏服、自行減藥），重點關(guān)注心血管藥物（如β受體阻滯劑、ACEI/ARB、洋地黃類）。4.生活習(xí)慣：評估吸煙（煙齡、每日吸煙量）、飲酒（飲酒量、頻率）、飲食（鹽、脂肪攝入情況）、運動（運動類型、頻率、耐受量）等生活方式。5.心理狀態(tài)：通過交談評估患者焦慮、抑郁情緒（如使用SAS、SDS量表），了解患者對疾病的認(rèn)知程度及心理需求。（四）護(hù)理計劃制定1.根據(jù)入院評估結(jié)果，結(jié)合患者病情（如心功能分級、心律失常類型），制定個性化護(hù)理計劃。2.護(hù)理計劃應(yīng)包括護(hù)理診斷（如“活動無耐力與心肌缺血有關(guān)”“體液過多與心衰導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)”）、護(hù)理目標(biāo)（如“患者活動后氣短癥狀減輕”“3日內(nèi)體重下降0.5-1kg”）、護(hù)理措施（具體可操作的干預(yù)方法）。（五）健康宣教1.疾病知識：用通俗易懂的語言講解患者所患疾病的病因、癥狀、治療方案（如冠心病患者講解“冠脈狹窄與心肌缺血的關(guān)系”）。2.環(huán)境適應(yīng)：告知患者病室安全注意事項（如避免跌倒、使用呼叫器的方法）。3.飲食指導(dǎo)：根據(jù)病情給予飲食建議（如心衰患者“低鹽飲食（每日鹽≤5g）、限制液體攝入（每日≤1500ml）”；冠心病患者“低脂肪、低膽固醇飲食，避免動物內(nèi)臟、油炸食品”）。三、住院期間護(hù)理流程（一）日常護(hù)理1.生命體征監(jiān)測：新入院患者：每4小時測量1次血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，病情穩(wěn)定后改為每日2次。心衰患者：每日晨起空腹測量體重（固定時間、穿相同衣物），記錄24小時出入量（尤其注意尿量變化）。心律失常患者：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（如房顫患者監(jiān)測心率、心律，室早患者監(jiān)測早搏次數(shù)），發(fā)現(xiàn)異常（如心率＞100次/分或＜60次/分、室性早搏二聯(lián)律）及時通知醫(yī)生。2.基礎(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理：每日2次（昏迷患者或生活不能自理者），預(yù)防口腔感染。皮膚護(hù)理：定期協(xié)助患者翻身（每2小時1次），保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡（尤其注意骶尾部、足跟等受壓部位）。排泄護(hù)理：協(xié)助便秘患者使用開塞露或緩瀉劑（避免用力排便，防止誘發(fā)心梗、心衰）；尿失禁患者使用紙尿褲，定期更換，預(yù)防尿路感染。3.心理護(hù)理：傾聽患者訴求：每日與患者溝通15-30分鐘，了解其心理狀態(tài)（如焦慮、恐懼），給予情感支持。疾病認(rèn)知干預(yù)：講解疾病康復(fù)知識（如“心?；颊咝g(shù)后規(guī)律服藥可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險”），介紹康復(fù)案例，增強患者信心。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、冥想、漸進(jìn)式肌肉放松等，緩解焦慮情緒。（二）專科護(hù)理1.冠心病患者護(hù)理：心絞痛護(hù)理：患者出現(xiàn)胸痛時，立即停止活動，取半坐臥位；含服硝酸甘油1片（0.5mg），每5分鐘可重復(fù)1次（最多3次）；給予吸氧（2-4L/min）；監(jiān)測血壓、心率，觀察胸痛緩解情況，未緩解者及時通知醫(yī)生。心?；颊咦o(hù)理：絕對臥床休息（1-3天），避免情緒激動；給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察有無心律失常（如室顫、房室傳導(dǎo)阻滯）；遵醫(yī)囑給予阿司匹林、氯吡格雷等藥物，觀察有無出血傾向（如牙齦出血、黑便）。2.心力衰竭患者護(hù)理：液體管理：嚴(yán)格控制輸液速度（每分鐘20-30滴），避免加重心臟負(fù)擔(dān)；記錄24小時出入量，若尿量＜500ml/日或體重增加＞1kg/日，及時通知醫(yī)生?；顒又笇?dǎo)：根據(jù)心功能分級制定運動計劃（NYHAⅠ級：可散步、打太極；NYHAⅡ級：輕度家務(wù)勞動；NYHAⅢ級：床邊活動；NYHAⅣ級：絕對臥床），避免劇烈運動。3.心律失?；颊咦o(hù)理：心電監(jiān)護(hù)：持續(xù)監(jiān)測心率、心律，記錄異常心電圖（如房顫的“R-R間期絕對不齊”、室早的“提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波”）。用藥護(hù)理：服用抗心律失常藥物（如胺碘酮、普羅帕酮）時，觀察有無不良反應(yīng)（如胺碘酮導(dǎo)致的甲狀腺功能異常、肺纖維化；普羅帕酮導(dǎo)致的頭暈、惡心）。（三）并發(fā)癥預(yù)防1.墜床/跌倒預(yù)防：評估患者墜床/跌倒風(fēng)險（如使用Morse跌倒風(fēng)險評估量表），高風(fēng)險患者佩戴“防跌倒”標(biāo)識，床欄拉起，地面保持干燥。協(xié)助患者起床（如“起床時先坐起3分鐘，再站起3分鐘，再行走”），避免體位性低血壓。2.深靜脈血栓（DVT）預(yù)防：評估患者DVT風(fēng)險（如使用Caprini風(fēng)險評估量表），高風(fēng)險患者給予梯度壓力襪、間歇充氣加壓裝置，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運動（每日3次，每次10分鐘）。觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮溫升高，若出現(xiàn)上述癥狀，及時通知醫(yī)生（警惕DVT形成）。3.肺部感染預(yù)防：指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰（如“深吸氣后屏氣3秒，用力咳嗽”），協(xié)助拍背（從下往上、從外往內(nèi)）。長期臥床患者定期翻身、拍背（每2小時1次），預(yù)防墜積性肺炎。四、出院護(hù)理流程（一）出院指導(dǎo)1.用藥指導(dǎo)：列出患者出院后需服用的藥物清單（名稱、劑量、用法、時間），強調(diào)藥物的重要性（如“阿司匹林需長期服用，預(yù)防血栓形成”；“β受體阻滯劑不能突然停藥，以免引起反跳”）。告知藥物不良反應(yīng)（如“ACEI類藥物可能引起干咳，若無法耐受需及時就醫(yī)”；“洋地黃類藥物可能引起惡心、嘔吐、黃綠視，出現(xiàn)上述癥狀需立即停藥”）。2.飲食指導(dǎo)：根據(jù)病情給予個性化飲食建議（如冠心病患者“低脂肪、低膽固醇、低鹽飲食，多吃蔬菜、水果”；心衰患者“限制液體攝入，避免飲用濃茶、咖啡”；心律失?；颊摺氨苊庑晾薄⒋碳ば允澄铩保?。3.運動指導(dǎo)：根據(jù)心功能分級制定運動計劃（如NYHAⅠ級患者“每周運動3-5次，每次30分鐘”；NYHAⅡ級患者“每周運動2-3次，每次20分鐘”），避免劇烈運動（如跑步、舉重）。告知運動注意事項（如“運動時出現(xiàn)胸痛、氣短、頭暈，立即停止運動，休息后不緩解需及時就醫(yī)”）。4.隨訪指導(dǎo)：告知患者隨訪時間（出院后1周、1個月、3個月），隨訪內(nèi)容（血壓、心率、心功能、藥物不良反應(yīng)）。提醒患者攜帶出院小結(jié)、檢查報告（如心電圖、心臟超聲），便于醫(yī)生評估病情。（二）護(hù)理記錄整理1.整理患者住院期間的護(hù)理記錄（如入院評估表、護(hù)理計劃、生命體征記錄、并發(fā)癥預(yù)防記錄），確保記錄完整、準(zhǔn)確、及時。2.將護(hù)理記錄歸入患者病歷，按照醫(yī)院規(guī)定保存。（三）患者滿意度調(diào)查1.發(fā)放患者滿意度調(diào)查表（內(nèi)容包括護(hù)理服務(wù)態(tài)度、護(hù)理技術(shù)、健康宣教效果等），征求患者及家屬意見。2.對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析，針對存在的問題制定改進(jìn)措施（如“患者反映健康宣教不夠詳細(xì)，需增加一對一指導(dǎo)時間”）。五、特殊情況處理流程（一）突發(fā)病情變化（如心梗、心衰急性發(fā)作）1.立即處理：停止患者活動，取平臥位或半坐臥位。給予吸氧（4-6L/min），持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。測量血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，記錄生命體征。2.通知醫(yī)生：立即通知主管醫(yī)生，報告患者病情變化（如“患者突發(fā)胸痛，持續(xù)30分鐘不緩解，心電圖顯示ST段抬高”）。3.搶救配合：遵醫(yī)囑給予急救藥物（如心梗患者給予阿司匹林、氯吡格雷嚼服；心衰患者給予呋塞米、硝普鈉），準(zhǔn)備搶救物品（如除顫儀、搶救車）。4.觀察病情：密切觀察患者癥狀（如胸痛是否緩解、呼吸困難是否減輕）、生命體征變化，記錄搶救過程。（二）用藥不良反應(yīng)（如洋地黃中毒）1.識別癥狀：觀察患者有無惡心、嘔吐、食欲減退（胃腸道反應(yīng)）；黃綠視、視力模糊（視覺異常）；心律失常（如室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯）。2.立即停藥：停止使用洋地黃類藥物（如地高辛）。3.通知醫(yī)生：報告患者癥狀及用藥情況，遵醫(yī)囑進(jìn)行處理（如監(jiān)測血鉀、給予鉀鹽補充（低鉀時）、使用抗心律失常藥物（如苯妥英鈉））。4.觀察護(hù)理：密切觀察患者癥狀變化（如惡心、嘔吐是否緩解，心律失常是否糾正），記錄處理效果。六、實施與監(jiān)督1.培訓(xùn)考核：定期組織護(hù)士學(xué)習(xí)本流程標(biāo)準(zhǔn)（每季度1次），考核流程執(zhí)行情況（如入院評估的完整性、突發(fā)病情變化的處理能力），考核不合格者需重新培訓(xùn)。2.質(zhì)量控制：護(hù)理管理者定期檢查護(hù)理記錄（每月1次），評