一、總則（一）目的為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障患者、醫(yī)務(wù)人員及公眾健康安全，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求，結(jié)合本院實際情況，制定本制度。（二）依據(jù)1.《中華人民共和國傳染病防治法》（2013年修正）；2.《醫(yī)院感染管理辦法》（衛(wèi)生部令第48號）；3.《消毒管理辦法》（衛(wèi)生部令第27號）；4.《醫(yī)療廢物管理條例》（國務(wù)院令第380號）；5.《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號）；6.《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T____）；7.《醫(yī)療廢物分類目錄（2021年版）》；8.其他相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范。（三）適用范圍本制度適用于本院所有部門及人員，包括醫(yī)務(wù)人員、患者、陪護(hù)、保潔、后勤保障等相關(guān)方。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會組成：主任由院長擔(dān)任，副主任由分管醫(yī)療的副院長、感控科主任擔(dān)任；成員包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗科、藥劑科、手術(shù)室、產(chǎn)房、住院部、公共衛(wèi)生科、保潔主管及感控專職人員。職責(zé)：1.制定本院感染防控中長期規(guī)劃及年度計劃；2.審議感控制度、流程及應(yīng)急預(yù)案；3.監(jiān)督感控措施落實情況，協(xié)調(diào)解決重大問題；4.每季度召開一次工作會議，聽取感控工作匯報并作出決策。（二）感染管理科（專職人員）職責(zé)1.制定感控制度、流程及應(yīng)急預(yù)案，指導(dǎo)科室落實；2.開展醫(yī)院感染監(jiān)測（病例、消毒滅菌、環(huán)境、抗菌藥物使用等），收集、分析、反饋數(shù)據(jù)；3.組織感控培訓(xùn)與考核，普及感控知識與技能；4.監(jiān)督消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理、手衛(wèi)生等核心措施執(zhí)行情況；5.處理職業(yè)暴露事件，參與醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查與處置；6.向醫(yī)院感染管理委員會匯報工作，提出改進(jìn)建議；7.完成上級衛(wèi)生健康行政部門交辦的感控任務(wù)。（三）科室感控管理1.科室負(fù)責(zé)人：落實本科室感控制度，指定兼職感控員，組織培訓(xùn)與監(jiān)督，及時報告感染病例及暴發(fā)事件，配合感控科檢查。2.兼職感控員：協(xié)助科室負(fù)責(zé)人開展感控工作，記錄科室感控數(shù)據(jù)（如消毒記錄、醫(yī)療廢物登記），向感控科上報信息。3.醫(yī)務(wù)人員：遵守感控制度，掌握手衛(wèi)生、防護(hù)用品使用等技能，及時報告感染病例，配合監(jiān)測與檢查。三、感染監(jiān)測與報告（一）監(jiān)測內(nèi)容1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測：覆蓋住院患者、手術(shù)患者、新生兒、重癥患者等，重點關(guān)注手術(shù)部位感染、呼吸道感染、泌尿道感染等。2.消毒滅菌效果監(jiān)測：包括壓力蒸汽滅菌（生物+化學(xué)指示劑）、消毒液濃度（每日試紙檢測）、紫外線強度（每季度照度計）、醫(yī)療器械消毒效果（每季度棉拭子涂抹）。3.環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測：空氣（每季度平板暴露法）、物體表面（每季度棉拭子涂抹）、手衛(wèi)生效果（每季度快速檢測或棉拭子）。4.抗菌藥物使用監(jiān)測：住院患者抗菌藥物使用率（≤60%）、手術(shù)患者預(yù)防性抗菌藥物使用率（≤30%）、合理率（≥90%）。（二）監(jiān)測方法1.主動監(jiān)測：感控科每周查閱病歷、巡視病房，主動發(fā)現(xiàn)感染病例；2.被動監(jiān)測：科室醫(yī)生填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》，24小時內(nèi)上報感控科；3.抽樣監(jiān)測：每月抽取20份病歷評估抗菌藥物合理性，每季度對重點部門（手術(shù)室、產(chǎn)房、檢驗科）開展環(huán)境監(jiān)測。（三）報告流程1.個案報告：科室醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，24小時內(nèi)填寫報告卡，感控科核實后錄入醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)；2.暴發(fā)報告：發(fā)現(xiàn)3例及以上同種同源感染病例（如手術(shù)部位感染），科室負(fù)責(zé)人立即報告感控科及院長，感控科2小時內(nèi)上報當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門及疾控機構(gòu)；3.數(shù)據(jù)反饋：感控科每月發(fā)布《醫(yī)院感染監(jiān)測月報》，反饋感染率、消毒合格率等指標(biāo)，提出改進(jìn)意見；每季度向醫(yī)院感染管理委員會提交《監(jiān)測季報》。四、消毒與滅菌管理（一）環(huán)境清潔與消毒1.清潔要求：診療區(qū)、病房每日濕式清潔1次，衛(wèi)生間每日清潔2次，避免揚塵；2.消毒方法：環(huán)境物體表面（桌子、門把手等）：用含氯消毒液（500mg/L）擦拭；衛(wèi)生間：用含氯消毒液（1000mg/L）擦拭；污染物品（嘔吐物、排泄物）：用含氯消毒液（1000mg/L）覆蓋消毒30分鐘后清理；空氣：每日通風(fēng)2次（每次30分鐘），手術(shù)區(qū)術(shù)前用紫外線消毒1小時（或?qū)恿魍L(fēng)）。（二）醫(yī)療器械處理1.分類處理：無菌器械（手術(shù)器械、注射器）：壓力蒸汽滅菌（首選）或環(huán)氧乙烷滅菌；接觸黏膜器械（體溫計、血壓計袖帶）：含氯消毒液（500mg/L）浸泡30分鐘；重復(fù)使用器械：先清洗（酶洗液），再消毒/滅菌。2.保存要求：滅菌物品干燥保存（棉布包裝有效期7天，無紡布/紙塑包裝180天），消毒物品密封保存（有效期1周）。（三）消毒產(chǎn)品管理1.采購：選擇有資質(zhì)企業(yè)，索證（生產(chǎn)許可證、備案憑證、檢驗報告）；2.存儲：陰涼、干燥、通風(fēng)處，遠(yuǎn)離火源；3.使用：檢查有效期與外觀，按說明書配制濃度（如含氯消毒液____mg/L）；4.過期處理：及時清理，不得使用。五、醫(yī)療廢物管理（一）分類收集廢物類型收集容器舉例感染性廢物黃色塑料袋沾血敷料、用過的注射器損傷性廢物銳器盒（防刺穿）針頭、刀片、玻璃試管病理性廢物黃色塑料袋手術(shù)切除組織、病理殘體藥物性廢物紅色塑料袋過期抗菌藥物、細(xì)胞毒性藥物化學(xué)性廢物棕色塑料袋廢消毒液、廢顯影液（二）收集要求1.分類放置，不得混合；2.感染性廢物、損傷性廢物及時收集（銳器盒滿3/4時更換）；3.收集時戴手套、口罩，避免直接接觸；4.廢物袋密封，貼標(biāo)簽（注明類型、科室、日期）。（三）轉(zhuǎn)運與處置1.轉(zhuǎn)運：專人負(fù)責(zé)（穿工作服、戴手套），每日轉(zhuǎn)運1次，路線固定（避開清潔區(qū)），轉(zhuǎn)運工具每日用含氯消毒液（500mg/L）擦拭；2.處置：交有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位，簽訂合同，索要接收憑證（保存3年）；3.泄漏處理：立即用含氯消毒液（1000mg/L）消毒，收集泄漏廢物，報告感控科。（四）登記與檔案1.感控科建立醫(yī)療廢物管理檔案，包括處置合同、接收憑證、轉(zhuǎn)運記錄、消毒記錄；2.登記內(nèi)容：廢物類型、產(chǎn)生科室、數(shù)量、轉(zhuǎn)運時間、處置單位、接收人簽字；3.檔案保存3年。六、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)（一）防護(hù)用品使用1.接觸血液、體液、分泌物時：戴手套、口罩、護(hù)目鏡；2.侵入性操作（靜脈穿刺、手術(shù)）：戴無菌手套、穿手術(shù)衣、戴帽子口罩；3.傳染性疾病患者（肺結(jié)核、新冠）：戴N95口罩、護(hù)目鏡、穿隔離衣；4.處理醫(yī)療廢物：戴手套、口罩、穿工作服；5.防護(hù)用品正確使用（如口罩覆蓋口鼻，手套戴至手腕以上），使用后及時更換。（二）手衛(wèi)生管理1.手衛(wèi)生時機：操作前：接觸患者前、無菌操作前；操作中：接觸血液、體液后；操作后：接觸患者后、接觸環(huán)境后。2.手衛(wèi)生方法：流動水+肥皂：七步洗手法（內(nèi)、外、夾、弓、大、立、腕），搓揉≥15秒；快速手消毒劑：含醇類（≥60%），搓揉≥15秒。3.設(shè)施：每個診療區(qū)域配備洗手池、肥皂、擦手紙、快速手消毒劑，洗手池每日消毒（含氯消毒液擦拭）。（三）職業(yè)暴露處理1.應(yīng)急處理：銳器刺傷：立即擠壓傷口（近心端向遠(yuǎn)心端），排出污血，用碘伏/酒精消毒，包扎；黏膜暴露：生理鹽水沖洗（眼睛用洗眼器沖10分鐘）。2.報告：立即報告感控科，填寫《職業(yè)暴露報告卡》；3.評估與處理：感控科評估風(fēng)險（如患者是否有乙肝、丙肝、艾滋?。?，建議預(yù)防用藥（如乙肝暴露后接種疫苗+免疫球蛋白）；4.隨訪：跟蹤隨訪（如乙肝暴露后1、3、6個月檢測表面抗原），記錄結(jié)果。七、重點部門管理（一）手術(shù)室1.人員進(jìn)入：換專用鞋，穿手術(shù)衣，戴帽子口罩（覆蓋頭發(fā)、口鼻），洗手消毒；2.空氣消毒：術(shù)前紫外線消毒1小時（或?qū)恿魍L(fēng)），術(shù)中保持正壓；3.器械滅菌：手術(shù)器械壓力蒸汽滅菌（每鍋生物指示劑），每包化學(xué)指示劑；4.手術(shù)區(qū)消毒：皮膚用碘伏（范圍≥15cm），鋪無菌巾；5.術(shù)后清潔：用含氯消毒液（500mg/L）擦拭物體表面，通風(fēng)30分鐘；6.監(jiān)測：每月空氣培養(yǎng)（浮游菌≤200cfu/m3）、物體表面（≤10cfu/cm2）。（二）產(chǎn)房1.母嬰防護(hù)：新生兒護(hù)理戴手套，手衛(wèi)生；產(chǎn)程中碘伏消毒外陰；2.器械滅菌：產(chǎn)包壓力蒸汽滅菌（每包化學(xué)指示劑）；3.空氣消毒：每日紫外線消毒1小時；4.監(jiān)測：每月空氣培養(yǎng)（浮游菌≤500cfu/m3）、物體表面（≤10cfu/cm2）。（三）檢驗科1.生物安全：處理標(biāo)本戴手套、口罩、護(hù)目鏡，生物安全柜內(nèi)操作；2.標(biāo)本污染：立即用含氯消毒液（1000mg/L）消毒；3.醫(yī)療廢物：標(biāo)本容器放黃色袋，銳器放銳器盒；4.監(jiān)測：每月手衛(wèi)生效果（≤10cfu/cm2）。（四）住院病房1.患者管理：感染患者隔離（呼吸道感染戴口罩，消化道感染分餐），向患者及家屬宣傳感控知識；2.陪護(hù)管理：限制人數(shù)（1-2人/患者），陪護(hù)人員測體溫、戴口罩，不得進(jìn)入其他病房；3.環(huán)境消毒：每日用含氯消毒液（500mg/L）擦拭物體表面，通風(fēng)2次；4.監(jiān)測：每月空氣培養(yǎng)（浮游菌≤500cfu/m3）、物體表面（≤10cfu/cm2）。八、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)計劃1.新員工：崗前培訓(xùn)（≥8學(xué)時），內(nèi)容包括感控制度、手衛(wèi)生、消毒滅菌；2.在職員工：每年≥12學(xué)時，內(nèi)容包括感控新知識、應(yīng)急預(yù)案、職業(yè)暴露處理；3.重點部門：每季度≥4學(xué)時，內(nèi)容包括部門-specific感控制度、流程。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.感控制度、流程、應(yīng)急預(yù)案；2.醫(yī)院感染基本知識（定義、分類、傳播途徑）；3.消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理、手衛(wèi)生等核心措施；4.防護(hù)用品使用、職業(yè)暴露處理；5.抗菌藥物合理使用；6.醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處理。（三）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：講座、研討會；2.分散培訓(xùn)：科室內(nèi)部學(xué)習(xí)；3.現(xiàn)場演示：七步洗手法、防護(hù)用品穿脫、消毒操作；4.在線培訓(xùn)：通過醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)學(xué)習(xí)。（四）考核與評估1.考核方式：筆試（制度、知識）、操作考核（手衛(wèi)生、防護(hù)用品穿脫）；2.考核頻率：新員工入職前考核，在職員工每年1次，重點部門每季度1次；3.結(jié)果應(yīng)用：考核合格者獎勵（如“感控先進(jìn)個人”），不合格者重新培訓(xùn)，直至合格；結(jié)果與績效掛鉤。九、應(yīng)急處理（一）應(yīng)急預(yù)案感控科制定《醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案》，包括報告流程、處置措施、物資準(zhǔn)備、人員職責(zé)，每2年修訂1次。（二）應(yīng)急處置流程1.發(fā)現(xiàn)暴發(fā)：科室負(fù)責(zé)人發(fā)現(xiàn)3例及以上同種同源感染病例，立即報告感控科及院長；2.調(diào)查：感控科組織病例回顧、環(huán)境監(jiān)測、病原體檢測，明確暴發(fā)原因；3.控制：隔離患者、消毒環(huán)境、暫停相關(guān)診療操作、加強防護(hù)；4.報告：感控科2小時內(nèi)上報當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門及疾控機構(gòu)；5.配合：配合疾控機構(gòu)調(diào)查，落實防控措施；6.評估：處置結(jié)束后評估效果，總結(jié)經(jīng)驗，修訂預(yù)案。（三）應(yīng)急演練每年組織1次醫(yī)院感染暴發(fā)演練（如手術(shù)部位感染暴發(fā)），模擬報告、處置、物資使用等環(huán)節(jié)，演練后總結(jié)評估，改進(jìn)預(yù)案。十、監(jiān)督與改進(jìn)（一）監(jiān)督檢查1.感控科每月開展1次全面檢查，內(nèi)容包括：制度落實（手衛(wèi)生、防護(hù)用品使用、消毒滅菌）；醫(yī)療廢物管理（分類、收集、轉(zhuǎn)運）；重點部門管理（手術(shù)室、產(chǎn)房、檢驗科）；培訓(xùn)考核情況。2.檢查方式：現(xiàn)場查看、查閱資料、詢問工作人員、監(jiān)測數(shù)據(jù)。（二）問題整改1.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，感控科下達(dá)《整改通知書》，明確整改內(nèi)容、期限、責(zé)任人；2.整改到期后復(fù)查，確認(rèn)效果；3.對整改不力的科室或個人，批評教育，情節(jié)嚴(yán)重的處罰（如罰款、通報批評）。（三）獎懲機制1.獎勵：評選“感控先進(jìn)科室”“感控先進(jìn)個人”，給予物質(zhì)或