企業(yè)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范化管理制度引言企業(yè)病歷（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“病歷”）是企業(yè)員工健康管理的核心載體，既是員工在職期間健康狀況的全面記錄，也是企業(yè)履行勞動(dòng)保護(hù)義務(wù)、防范法律風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)化人力資源配置的重要依據(jù)。為規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)與管理，保障員工健康信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性，維護(hù)企業(yè)與員工雙方合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》《企業(yè)職工健康管理規(guī)范》（GB/T____）等法律法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合企業(yè)實(shí)際情況，制定本制度。第一章總則1.1目的本制度旨在建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的企業(yè)病歷管理體系，明確病歷書(shū)寫(xiě)的要求、流程與責(zé)任，確保病歷信息能夠客觀反映員工健康狀況，為企業(yè)健康管理、職業(yè)防護(hù)、醫(yī)療保障等工作提供可靠支撐。1.2定義本制度所稱(chēng)“企業(yè)病歷”，是指企業(yè)為員工建立的，記錄其在職期間職業(yè)健康檢查、一般健康狀況、診療過(guò)程、健康干預(yù)及相關(guān)健康事件的結(jié)構(gòu)化文件，包括紙質(zhì)病歷與電子病歷。1.3適用范圍本制度適用于企業(yè)全體員工（含正式員工、勞務(wù)派遣員工、實(shí)習(xí)生、退休返聘人員等）的病歷管理，覆蓋員工從入職到離職的全周期健康記錄。1.4基本原則真實(shí)性：病歷內(nèi)容必須以實(shí)際健康檢查、診療記錄或員工本人提供的信息為依據(jù)，不得偽造、篡改或隱瞞。準(zhǔn)確性：信息填寫(xiě)應(yīng)規(guī)范、無(wú)誤，如姓名、性別、崗位等基本信息需與有效證件一致，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)應(yīng)符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。完整性：病歷應(yīng)包含規(guī)定的全部?jī)?nèi)容，不得遺漏關(guān)鍵信息（如職業(yè)暴露史、過(guò)敏史等）。及時(shí)性：健康檢查、診療結(jié)束后，應(yīng)在2個(gè)工作日內(nèi)完成病歷錄入或更新；突發(fā)健康事件（如工傷、急性職業(yè)病）應(yīng)在1個(gè)工作日內(nèi)記錄。保密性：病歷信息屬于員工個(gè)人隱私，企業(yè)應(yīng)嚴(yán)格保密，未經(jīng)授權(quán)不得泄露。第二章病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求2.1書(shū)寫(xiě)工具與格式紙質(zhì)病歷：使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水或符合檔案管理要求的筆書(shū)寫(xiě)，字跡清晰、工整，不得使用鉛筆、圓珠筆。電子病歷：應(yīng)符合《電子簽名法》規(guī)定，采用企業(yè)統(tǒng)一的電子病歷系統(tǒng)，具備身份認(rèn)證、痕跡保留、數(shù)據(jù)加密等功能。時(shí)間格式：統(tǒng)一使用“YYYY-MM-DD”（如____），時(shí)間精確到小時(shí)的采用“YYYY-MM-DDHH:mm”（如____09:30）。簽名要求：紙質(zhì)病歷需由填寫(xiě)人、審核人手寫(xiě)簽名；電子病歷需使用符合規(guī)定的電子簽名，確?？勺匪?。2.2修改規(guī)范病歷填寫(xiě)錯(cuò)誤需修改時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)誤內(nèi)容上劃雙橫線(xiàn)（不得涂抹、覆蓋），注明修改日期（YYYY-MM-DD）及修改人姓名，保留原記錄清晰可辨。電子病歷修改需通過(guò)系統(tǒng)“修訂模式”進(jìn)行，自動(dòng)記錄修改痕跡（修改人、修改時(shí)間、修改內(nèi)容），不得直接刪除或替換原數(shù)據(jù)。2.3術(shù)語(yǔ)與縮寫(xiě)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)應(yīng)使用《醫(yī)學(xué)名詞》（全國(guó)科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會(huì)公布）中的規(guī)范術(shù)語(yǔ)，如“高血壓”不得寫(xiě)為“血壓高”；“糖尿病”不得寫(xiě)為“糖病”。企業(yè)內(nèi)部常用縮寫(xiě)需統(tǒng)一定義（如“崗中檢查”縮寫(xiě)為“GZJC”），并在病歷首頁(yè)注明。第三章病歷的內(nèi)容與格式企業(yè)病歷應(yīng)包括基本信息、健康記錄、診療記錄、隨訪(fǎng)記錄、其他附加信息五大類(lèi)，具體內(nèi)容與格式如下：3.1基本信息（必填）項(xiàng)目?jī)?nèi)容要求員工姓名與身份證一致性別男/女出生日期YYYY-MM-DD身份證號(hào)部分隱藏（如******************）入職日期YYYY-MM-DD崗位/工種具體崗位（如“生產(chǎn)車(chē)間操作工”“辦公室行政”）職業(yè)暴露史接觸的有害因素（如“粉塵”“噪聲”“化學(xué)溶劑”）聯(lián)系方式手機(jī)（部分隱藏，如***********）、緊急聯(lián)系人及電話(huà)3.2健康記錄（必填）3.2.1職業(yè)健康檢查記錄崗前檢查：入職前30日內(nèi)的職業(yè)健康檢查結(jié)果（如“無(wú)職業(yè)禁忌證”“適合從事該崗位”）。崗中檢查：每年1次的定期職業(yè)健康檢查結(jié)果（如“聽(tīng)力正?！薄胺尾緾T無(wú)異常”）。離崗檢查：離職前30日內(nèi)的職業(yè)健康檢查結(jié)果（如“無(wú)職業(yè)病”“建議定期復(fù)查”）。3.2.2一般健康檢查記錄年度體檢：每年1次的常規(guī)體檢結(jié)果（如“血壓120/80mmHg”“空腹血糖5.6mmol/L”）。既往病史：?jiǎn)T工本人提供的高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史（需注明診斷時(shí)間、治療情況）。過(guò)敏史：藥物過(guò)敏（如“青霉素過(guò)敏”）、食物過(guò)敏（如“海鮮過(guò)敏”）等。3.3診療記錄（必填）3.3.1病假記錄病因：如“感冒”“急性胃炎”“腰椎間盤(pán)突出”。診療機(jī)構(gòu)：正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)（如“XX市人民醫(yī)院”）。醫(yī)囑：休息時(shí)間（如“建議休息3天”）、用藥情況（如“口服布洛芬緩釋膠囊”）。證明材料：附醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病假條復(fù)印件。3.3.2工傷記錄事故信息：時(shí)間（YYYY-MM-DDHH:mm）、地點(diǎn)（如“生產(chǎn)車(chē)間3號(hào)線(xiàn)”）、原因（如“機(jī)器操作失誤”）。診療過(guò)程：就醫(yī)機(jī)構(gòu)、診斷結(jié)果（如“右手食指骨折”）、治療方案（如“石膏固定”）。傷殘等級(jí)：勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)出具的傷殘等級(jí)（如“十級(jí)傷殘”）。處理結(jié)果：工傷認(rèn)定結(jié)論、賠償情況（如“已支付醫(yī)療費(fèi)XX元”）。3.3.3職業(yè)病診療記錄診斷機(jī)構(gòu)：具有職業(yè)病診斷資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如“XX市職業(yè)病防治院”）。診斷結(jié)論：如“職業(yè)性噪聲聾”“職業(yè)性塵肺”。治療方案：如“脫離噪聲環(huán)境”“藥物治療（克矽平）”。隨訪(fǎng)要求：如“每3個(gè)月復(fù)查聽(tīng)力”“每年胸部CT檢查”。3.4隨訪(fǎng)記錄（選填，針對(duì)慢性病、工傷、職業(yè)病員工）隨訪(fǎng)時(shí)間：YYYY-MM-DD。健康狀況：如“高血壓控制良好（血壓130/85mmHg）”“工傷部位恢復(fù)順利（已拆除石膏）”。干預(yù)措施：如“調(diào)整降壓藥劑量”“提供康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)”。隨訪(fǎng)人：企業(yè)醫(yī)務(wù)室人員或人力資源專(zhuān)員。3.5其他附加信息（選填）健康培訓(xùn)記錄：?jiǎn)T工參加健康講座、急救培訓(xùn)的情況（如“____參加‘職業(yè)病防護(hù)’培訓(xùn)”）。健康問(wèn)卷結(jié)果：?jiǎn)T工填寫(xiě)的健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問(wèn)卷（如“吸煙史10年，每天10支”）。家屬健康史：?jiǎn)T工直系親屬的重大疾病史（如“父親患有肺癌”）。第四章書(shū)寫(xiě)與審核流程4.1填寫(xiě)責(zé)任基本信息：由人力資源部門(mén)在員工入職時(shí)填寫(xiě)，員工本人簽字確認(rèn)。健康記錄：職業(yè)健康檢查記錄由企業(yè)醫(yī)務(wù)室或委托的職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)填寫(xiě)；一般健康檢查記錄由人力資源部門(mén)根據(jù)員工提供的體檢報(bào)告填寫(xiě)。診療記錄：病假記錄由員工本人提供病假條，人力資源部門(mén)核實(shí)后填寫(xiě)；工傷、職業(yè)病記錄由安全管理部門(mén)或醫(yī)務(wù)室填寫(xiě)。隨訪(fǎng)記錄：由企業(yè)醫(yī)務(wù)室人員或人力資源專(zhuān)員填寫(xiě)。4.2審核流程一級(jí)審核：填寫(xiě)完成后，由填寫(xiě)部門(mén)負(fù)責(zé)人（如人力資源部經(jīng)理、醫(yī)務(wù)室主任）在1個(gè)工作日內(nèi)審核，重點(diǎn)檢查信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性。二級(jí)審核：每月末，由企業(yè)健康管理委員會(huì)（由人力資源、安全、工會(huì)等部門(mén)組成）對(duì)本月病歷進(jìn)行抽查（抽查比例不低于20%），重點(diǎn)檢查完整性、規(guī)范性。4.3歸檔流程紙質(zhì)病歷：審核通過(guò)后，由人力資源部門(mén)存入員工個(gè)人檔案袋，統(tǒng)一存放于企業(yè)檔案柜（需配備防火、防潮、防盜設(shè)施）。電子病歷：審核通過(guò)后，由電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)歸檔，存入企業(yè)數(shù)據(jù)中心，定期備份（至少每月1次）。第五章管理與保存5.1保管責(zé)任人力資源部門(mén)：負(fù)責(zé)病歷的集中管理，包括紙質(zhì)檔案的存放、電子檔案的備份、查閱權(quán)限的審批。醫(yī)務(wù)室：負(fù)責(zé)提供醫(yī)療相關(guān)信息（如職業(yè)健康檢查結(jié)果、診療記錄），協(xié)助人力資源部門(mén)更新病歷。安全管理部門(mén)：負(fù)責(zé)提供工傷、職業(yè)病相關(guān)信息（如事故報(bào)告、傷殘等級(jí)），協(xié)助填寫(xiě)診療記錄。5.2保存期限在職員工：病歷永久保存（紙質(zhì)檔案與電子檔案同步留存）。離職員工：一般員工：病歷保存至離職后5年（符合《企業(yè)職工檔案管理工作規(guī)定》）。職業(yè)病員工：病歷保存至離職后20年（符合《職業(yè)病防治法》第三十六條）。電子病歷：保存期限不短于紙質(zhì)病歷，且需定期遷移（每5年遷移至新的存儲(chǔ)介質(zhì)）。5.3查閱權(quán)限員工本人：可查閱自己的病歷，需填寫(xiě)《病歷查閱申請(qǐng)表》，經(jīng)人力資源部門(mén)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，在指定地點(diǎn)查閱（紙質(zhì)病歷需由專(zhuān)人陪同，電子病歷需通過(guò)系統(tǒng)身份認(rèn)證）。企業(yè)內(nèi)部部門(mén)：因工作需要（如人力資源部辦理醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)、安全部處理工傷事故）查閱病歷，需填寫(xiě)《病歷查閱申請(qǐng)表》，經(jīng)部門(mén)負(fù)責(zé)人及人力資源部門(mén)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后查閱。外部單位：如衛(wèi)生監(jiān)督部門(mén)、勞動(dòng)保障部門(mén)因執(zhí)法需要查閱病歷，需提供有效執(zhí)法證件及單位介紹信，經(jīng)企業(yè)法定代表人批準(zhǔn)后查閱。第六章監(jiān)督與考核6.1監(jiān)督機(jī)制日常檢查：人力資源部門(mén)每月對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)情況進(jìn)行檢查，重點(diǎn)檢查填寫(xiě)及時(shí)性、完整性（檢查比例不低于30%）。專(zhuān)項(xiàng)檢查：每季度由企業(yè)健康管理委員會(huì)組織專(zhuān)項(xiàng)檢查，重點(diǎn)檢查真實(shí)性、規(guī)范性（如是否有偽造病歷、修改未留痕跡等問(wèn)題）。員工監(jiān)督：?jiǎn)T工有權(quán)對(duì)病歷中的錯(cuò)誤信息提出異議，人力資源部門(mén)需在3個(gè)工作日內(nèi)核實(shí)并更正。6.2考核標(biāo)準(zhǔn)考核項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值真實(shí)性無(wú)偽造、篡改記錄20分準(zhǔn)確性基本信息、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)無(wú)錯(cuò)誤20分完整性無(wú)遺漏必填項(xiàng)目20分及時(shí)性填寫(xiě)/更新在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成20分規(guī)范性格式、簽名、修改符合要求20分6.3獎(jiǎng)懲措施獎(jiǎng)勵(lì)：對(duì)考核優(yōu)秀（得分≥90分）的部門(mén)或個(gè)人，給予精神獎(jiǎng)勵(lì)（如通報(bào)表?yè)P(yáng)）或物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)（如獎(jiǎng)金、禮品）。處罰：考核不合格（得分＜60分）的部門(mén)，責(zé)令限期整改（整改期限不超過(guò)10個(gè)工作日），并扣減部門(mén)負(fù)責(zé)人當(dāng)月績(jī)效的10%。偽造、篡改病歷的個(gè)人，給予記過(guò)處分（計(jì)入員工檔案），并扣減當(dāng)月績(jī)效的20%；情節(jié)嚴(yán)重（如導(dǎo)致企業(yè)承擔(dān)法律責(zé)任）的，解除勞動(dòng)合同。第七章附則7.1制度解釋權(quán)本制度由企業(yè)人力資源部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。7.2修訂與生效本制度自2024年X月X日起施行，如有修訂，需經(jīng)企業(yè)健康管理委員會(huì)審議通過(guò)后發(fā)布。7.3附件附件1：《企業(yè)病歷模板（紙質(zhì)版）》附件2：《電子病歷