醫(yī)院口罩管理規(guī)章及執(zhí)行流程一、引言1.1背景當(dāng)前，新型冠狀病毒感染等呼吸道傳染病仍處于常態(tài)化防控階段，醫(yī)院作為醫(yī)療救治核心場(chǎng)所，人員密集、流動(dòng)性大，是交叉感染的高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域。口罩作為阻斷呼吸道飛沫傳播的關(guān)鍵防護(hù)用品，其規(guī)范管理直接關(guān)系到醫(yī)患人員的生命安全和醫(yī)療秩序的穩(wěn)定。1.2目的為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院口罩管理，規(guī)范口罩的選擇、佩戴、存儲(chǔ)、發(fā)放及廢棄處理等環(huán)節(jié)，落實(shí)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》等法律法規(guī)及上級(jí)部門(mén)要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本規(guī)章及流程。1.3制定依據(jù)本規(guī)章依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度（試行）》《醫(yī)用外科口罩技術(shù)要求》（YY____）、《N95顆粒物防護(hù)口罩技術(shù)要求》（GB____）及國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)疫情防控工作的通知》等文件制定。二、醫(yī)院口罩管理規(guī)章2.1適用范圍本規(guī)章適用于醫(yī)院內(nèi)所有人員，包括但不限于：醫(yī)院職工（臨床醫(yī)護(hù)、行政后勤、安保、保潔等）；在院患者及陪護(hù)家屬；外來(lái)人員（訪客、快遞員、供應(yīng)商等）；其他進(jìn)入醫(yī)院區(qū)域的人員。2.2口罩類(lèi)型與使用規(guī)范根據(jù)崗位風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及操作場(chǎng)景，明確不同人員的口罩使用要求（見(jiàn)表1）：**人員類(lèi)別****適用口罩類(lèi)型****備注**臨床醫(yī)護(hù)人員（直接接觸患者）醫(yī)用外科口罩/N95顆粒物防護(hù)口罩進(jìn)行氣管插管、吸痰等高風(fēng)險(xiǎn)操作時(shí)需佩戴N95口罩發(fā)熱門(mén)診/隔離病房醫(yī)護(hù)人員N95顆粒物防護(hù)口罩+護(hù)目鏡/面屏需同時(shí)做好其他防護(hù)（如手套、隔離衣）行政后勤人員（不接觸患者）醫(yī)用口罩如辦公室職員、財(cái)務(wù)人員等患者及陪護(hù)家屬醫(yī)用外科口罩（建議）/醫(yī)用口罩咳嗽、打噴嚏時(shí)需加強(qiáng)防護(hù)外來(lái)人員（訪客、快遞員）醫(yī)用口罩進(jìn)入診療區(qū)域需佩戴注：所有口罩需符合國(guó)家醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)（如醫(yī)用外科口罩符合YY____，N95口罩符合GB____），禁止使用無(wú)資質(zhì)、過(guò)期或破損的口罩。2.3佩戴與使用要求2.3.1佩戴前準(zhǔn)備佩戴口罩前需用流動(dòng)水或速干手消毒劑清潔雙手；檢查口罩完整性（無(wú)破損、無(wú)污漬、無(wú)異味）及有效期（未超過(guò)保質(zhì)期）。2.3.2正確佩戴方法醫(yī)用外科口罩：將口罩罩住口鼻及下巴，鼻夾朝上，用雙手食指將鼻夾沿鼻梁兩側(cè)按壓至緊貼皮膚，調(diào)整耳帶至舒適不勒耳；N95顆粒物防護(hù)口罩：一手托住口罩，將鼻夾側(cè)朝上，罩住口鼻及下巴，調(diào)整頭帶（上帶過(guò)頭頂、下帶過(guò)頸部），用雙手食指按壓鼻夾至緊貼鼻梁，檢查氣密性（深呼吸時(shí)口罩邊緣無(wú)漏氣）。2.3.3使用中的注意事項(xiàng)佩戴過(guò)程中避免觸摸口罩外側(cè)（如需調(diào)整，應(yīng)用干凈手觸摸耳帶或系帶）；口罩污染（如接觸患者分泌物）、潮濕或佩戴超過(guò)4小時(shí)后，需及時(shí)更換；不得將口罩掛在頸間、揣在口袋里重復(fù)使用，不得隨意丟棄；兒童佩戴口罩需選擇兒童專(zhuān)用型號(hào)，家長(zhǎng)需協(xié)助檢查佩戴方法（避免遮擋眼睛或呼吸不暢）。2.3.4摘口罩方法雙手抓住口罩系帶（耳帶或頭帶），從后向前取下，避免接觸口罩外側(cè)；取下后立即用流動(dòng)水或速干手消毒劑洗手；廢棄口罩需放入指定收集容器（詳見(jiàn)2.5章節(jié)）。2.4存儲(chǔ)與發(fā)放管理2.4.1存儲(chǔ)要求口罩需存儲(chǔ)在干燥、通風(fēng)、清潔的環(huán)境中（溫度10-30℃，相對(duì)濕度≤70%），遠(yuǎn)離火源、油污及腐蝕性物質(zhì)；不同類(lèi)型口罩應(yīng)分類(lèi)存放（如醫(yī)用外科口罩與N95口罩分開(kāi)存放），避免混淆；存儲(chǔ)區(qū)域需設(shè)置標(biāo)識(shí)（如“口罩存儲(chǔ)區(qū)”），由專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理（如后勤保障科）。2.4.2發(fā)放流程科室領(lǐng)取：臨床科室需指定專(zhuān)人（如護(hù)士長(zhǎng)）每周向后勤保障科提交口罩需求計(jì)劃，領(lǐng)取后登記（領(lǐng)取人、數(shù)量、日期），并存放在科室專(zhuān)用儲(chǔ)物柜；患者及家屬發(fā)放：門(mén)診入口、住院部大廳設(shè)置“口罩發(fā)放點(diǎn)”（由預(yù)檢分診護(hù)士負(fù)責(zé)），為未佩戴口罩的人員提供符合要求的口罩（可免費(fèi)或按成本收費(fèi)，具體由醫(yī)院財(cái)務(wù)科規(guī)定）；外來(lái)人員發(fā)放：訪客、快遞員等外來(lái)人員進(jìn)入醫(yī)院前，需佩戴口罩，未佩戴者由安保人員引導(dǎo)至發(fā)放點(diǎn)領(lǐng)取。2.5廢棄口罩處理規(guī)范2.5.1分類(lèi)處理原則感染性醫(yī)療廢物：臨床醫(yī)護(hù)人員使用的口罩、患者污染的口罩（如發(fā)熱門(mén)診患者、隔離病房患者），需放入雙層黃色醫(yī)療廢物袋，扎緊封口，標(biāo)注“感染性廢物”及產(chǎn)生日期，由醫(yī)療廢物處置單位統(tǒng)一收集處理；普通生活垃圾：行政后勤人員、未污染的患者及家屬使用的口罩，需放入黑色生活垃圾袋，扎緊封口，按城市生活垃圾處理規(guī)定處置；新冠疫情相關(guān)廢物：發(fā)熱門(mén)診、隔離病房產(chǎn)生的廢棄口罩，需額外標(biāo)注“新冠疫情醫(yī)療廢物”，并在24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。2.5.2收集容器要求醫(yī)院內(nèi)所有公共區(qū)域（如走廊、電梯、衛(wèi)生間）需設(shè)置帶蓋的廢棄口罩收集桶，標(biāo)注“廢棄口罩專(zhuān)用”；收集桶需每日用含氯消毒液（500mg/L）擦拭消毒1次，避免細(xì)菌滋生；禁止將廢棄口罩與其他垃圾混放。二、口罩管理執(zhí)行流程3.1入口與預(yù)檢分診流程責(zé)任部門(mén)：預(yù)檢分診臺(tái)（護(hù)士）、安?？屏鞒滩襟E：1.體溫檢測(cè)：所有進(jìn)入醫(yī)院的人員需配合安保人員進(jìn)行體溫檢測(cè)（使用紅外體溫計(jì)或水銀體溫計(jì)）；2.口罩檢查：護(hù)士檢查人員口罩佩戴情況，未佩戴者告知“根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》，進(jìn)入醫(yī)院需佩戴口罩”，并引導(dǎo)至發(fā)放點(diǎn)領(lǐng)??；3.信息登記：體溫異常（≥37.3℃）或有咳嗽、乏力等癥狀者，需登記姓名、聯(lián)系方式、旅居史，引導(dǎo)至發(fā)熱門(mén)診就診，同時(shí)提醒其佩戴N95口罩；4.拒絕配合處理：對(duì)拒絕佩戴口罩者，安保人員需耐心解釋?zhuān)ㄈ纭芭宕骺谡质菫榱吮Ｗo(hù)您和他人的健康”），若仍不配合，禁止進(jìn)入醫(yī)院（必要時(shí)聯(lián)系醫(yī)院保衛(wèi)科協(xié)助）。3.2門(mén)診就診流程責(zé)任部門(mén)：門(mén)診護(hù)士站（護(hù)士）、門(mén)診醫(yī)生流程步驟：1.候診區(qū)引導(dǎo)：患者進(jìn)入門(mén)診候診區(qū)前，護(hù)士需提醒“請(qǐng)正確佩戴口罩，保持1米以上距離”，并在候診區(qū)張貼提示標(biāo)語(yǔ)（如“戴口罩·防感染·保健康”）；2.診室檢查：患者進(jìn)入診室前，醫(yī)生需再次檢查口罩佩戴情況，未規(guī)范佩戴者（如露鼻子、口罩松動(dòng)）需指導(dǎo)其調(diào)整；3.治療操作：進(jìn)行注射、輸液等治療時(shí)，護(hù)士需佩戴醫(yī)用外科口罩，患者需佩戴口罩（特殊情況如兒童無(wú)法佩戴者，需由家長(zhǎng)陪同并做好防護(hù)）。3.3住院患者與家屬管理流程責(zé)任部門(mén)：住院部護(hù)士站（護(hù)士）、科室主任流程步驟：1.入院告知：患者入院時(shí)，護(hù)士需向其及家屬發(fā)放《住院患者口罩使用須知》（內(nèi)容包括佩戴要求、更換頻率、廢棄處理），并簽字確認(rèn)；2.探視管理：家屬探視時(shí)，需出示探視證，護(hù)士檢查口罩佩戴情況，未佩戴者禁止探視；探視期間，需保持病房?jī)?nèi)通風(fēng)（每日至少2次，每次30分鐘）；3.日常巡查：護(hù)士每日上午、下午各巡查1次病房，提醒患者及家屬規(guī)范佩戴口罩，對(duì)不配合者需再次解釋?zhuān)ㄈ纭安》績(jī)?nèi)人員密集，佩戴口罩可防止交叉感染”）。3.4重點(diǎn)科室執(zhí)行流程（以手術(shù)部為例）責(zé)任部門(mén)：手術(shù)部（護(hù)士、麻醉醫(yī)生）流程步驟：1.醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備：手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)入手術(shù)室前，需更換手術(shù)衣，佩戴N95顆粒物防護(hù)口罩、護(hù)目鏡/面屏，并用速干手消毒劑消毒雙手；2.患者準(zhǔn)備：患者進(jìn)入手術(shù)室前，需佩戴醫(yī)用外科口罩，直到麻醉誘導(dǎo)前由麻醉醫(yī)生取下；3.術(shù)中管理：手術(shù)過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員不得隨意摘下口罩，若口罩被血液、分泌物污染，需立即更換；4.術(shù)后處理：患者返回病房時(shí)，護(hù)士需協(xié)助其佩戴醫(yī)用外科口罩，并告知家屬術(shù)后仍需做好防護(hù)。3.5公共區(qū)域巡查與引導(dǎo)流程責(zé)任部門(mén)：后勤保障科（保潔人員）、護(hù)理部（巡回護(hù)士）流程步驟：1.巡查頻率：保潔人員每日上午、下午各巡查1次公共區(qū)域（如走廊、電梯、衛(wèi)生間），巡回護(hù)士每日巡查2次門(mén)診候診區(qū)、住院部大廳；2.引導(dǎo)內(nèi)容：對(duì)未佩戴口罩或佩戴不規(guī)范者，提醒其“請(qǐng)正確佩戴口罩”；對(duì)丟棄在非指定區(qū)域的口罩，及時(shí)撿起放入廢棄口罩收集桶；3.環(huán)境消毒：保潔人員需每日用含氯消毒液（500mg/L）擦拭公共區(qū)域的扶手、電梯按鈕等高頻接觸表面，減少病毒傳播風(fēng)險(xiǎn)。3.6應(yīng)急處置流程責(zé)任部門(mén)：現(xiàn)場(chǎng)工作人員（護(hù)士、安保）、感控科、科室主任流程步驟：1.初步溝通：遇到不配合佩戴口罩的人員（如患者家屬），現(xiàn)場(chǎng)工作人員需耐心解釋?zhuān)ㄈ纭芭宕骺谡质轻t(yī)院的規(guī)定，也是為了保護(hù)您和他人的健康”）；2.升級(jí)處理：若解釋無(wú)效，聯(lián)系科室主任或感控科工作人員到場(chǎng)，進(jìn)一步說(shuō)明政策（如引用《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》第三十九條“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)實(shí)行傳染病預(yù)檢、分診制度”）；3.強(qiáng)制處置：若仍不配合，根據(jù)醫(yī)院《治安管理辦法》，由安保人員禁止其進(jìn)入相關(guān)區(qū)域或請(qǐng)其離開(kāi)醫(yī)院；4.記錄備案：對(duì)沖突事件，需記錄（時(shí)間、地點(diǎn)、當(dāng)事人、處理過(guò)程），并報(bào)感控科備案，避免類(lèi)似事件再次發(fā)生。三、監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)4.1監(jiān)督責(zé)任體系院級(jí)監(jiān)督：醫(yī)院感染管理科（感控科）每月組織1次全面檢查，覆蓋所有科室及公共區(qū)域，重點(diǎn)檢查口罩佩戴情況、存儲(chǔ)管理、廢棄處理等；科級(jí)監(jiān)督：各科室主任（或護(hù)士長(zhǎng)）每周組織1次科室自查，填寫(xiě)《口罩管理檢查記錄表》（見(jiàn)表2），記錄存在問(wèn)題及整改措施；員工監(jiān)督：鼓勵(lì)員工對(duì)口罩管理中的違規(guī)行為（如未佩戴口罩、隨意丟棄口罩）進(jìn)行舉報(bào)，感控科需及時(shí)處理并反饋結(jié)果。表2口罩管理檢查記錄表檢查時(shí)間檢查科室存在問(wèn)題（如“護(hù)士未規(guī)范佩戴口罩”“廢棄口罩未分類(lèi)”）整改措施責(zé)任人整改完成時(shí)間____內(nèi)科病房患者家屬未佩戴口罩護(hù)士提醒并發(fā)放口罩張護(hù)士長(zhǎng)____4.2考核與獎(jiǎng)懲機(jī)制獎(jiǎng)勵(lì)：對(duì)執(zhí)行口罩管理規(guī)范較好的科室（如每月檢查無(wú)問(wèn)題），給予績(jī)效考核加分（加1分）；對(duì)表現(xiàn)突出的個(gè)人（如護(hù)士主動(dòng)提醒患者佩戴口罩），給予口頭表?yè)P(yáng)或物資獎(jiǎng)勵(lì)（如發(fā)放口罩、洗手液）；處罰：對(duì)違反規(guī)定的科室（如多次檢查發(fā)現(xiàn)口罩存儲(chǔ)不規(guī)范），扣減科室績(jī)效考核分?jǐn)?shù)（扣2分）；對(duì)違反規(guī)定的個(gè)人（如醫(yī)護(hù)人員未佩戴口罩接觸患者），給予培訓(xùn)教育（由感控科組織）或經(jīng)濟(jì)處罰（扣當(dāng)月獎(jiǎng)金的5%）。4.3持續(xù)改進(jìn)機(jī)制定期評(píng)估：感控科每季度組織一次口罩管理工作評(píng)估，分析存在的問(wèn)題（如患者口罩佩戴率低、廢棄口罩處理不規(guī)范），并制定整改措施；政策調(diào)整：根據(jù)疫情變化（如新型冠狀病毒變異株流行）、上級(jí)部門(mén)要求（如衛(wèi)健委發(fā)布新的防護(hù)指南），及時(shí)修訂本規(guī)章及流程；員工培訓(xùn)：感控科每年組織2次口罩管理培訓(xùn)