慢加急性肝衰竭診治指南（2025年版）解讀匯報(bào)人：2025-05-01目錄02診斷標(biāo)準(zhǔn)01概述與背景03病因與病理學(xué)04預(yù)后評(píng)估體系05治療策略06臨床實(shí)踐指導(dǎo)01概述與背景慢加急性肝衰竭（ACLF）定義病理生理學(xué)特征疾病進(jìn)展特點(diǎn)ACLF是一種在慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生的急性肝功能惡化綜合征，表現(xiàn)為短期內(nèi)（通常4周內(nèi)）出現(xiàn)黃疸、凝血功能障礙和/或肝性腦病等多器官衰竭，常伴隨全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和高病死率（28天病死率可達(dá)50%以上）。具有動(dòng)態(tài)演變性，可能從單器官衰竭快速進(jìn)展為多器官衰竭（≥3個(gè)器官），其病理機(jī)制涉及"二次打擊"理論（慢性肝病背景上的急性炎癥風(fēng)暴導(dǎo)致線粒體功能障礙和細(xì)胞凋亡）?；?020-2024年全球37項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究（涵蓋12,568例患者）的Meta分析結(jié)果，明確了ACLF患者中細(xì)菌感染（占56%）、酒精性肝炎（32%）和消化道出血（28%）為最常見(jiàn)誘因，并確立了新的預(yù)后預(yù)測(cè)模型。新版指南更新背景循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更新納入人工肝支持系統(tǒng)（如DPMAS、血漿置換）的優(yōu)化應(yīng)用方案，以及干細(xì)胞治療在早期ACLF中的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)（中國(guó)學(xué)者主導(dǎo)的PhaseIII研究顯示28天生存率提升18%）。診療技術(shù)進(jìn)展強(qiáng)調(diào)肝病科、ICU、感染科和營(yíng)養(yǎng)科的多學(xué)科協(xié)作模式（MDT），特別是針對(duì)膿毒癥誘發(fā)的ACLF提出"集束化治療"方案，包括6小時(shí)內(nèi)完成病原學(xué)檢測(cè)和靶向抗生素使用。多學(xué)科管理需求東西方診斷分歧：歐洲/北美標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)制要求肝硬化基礎(chǔ)，亞太/中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)涵蓋非肝硬化患者，反映HBV流行區(qū)特性。器官衰竭側(cè)重差異：EASL/NACSELD強(qiáng)調(diào)多器官衰竭評(píng)估，APASL/COSSH以肝衰竭為核心指標(biāo)。病因?qū)蛐詷?biāo)準(zhǔn)：COSSH專(zhuān)為HBV設(shè)計(jì)，NACSELD針對(duì)感染誘因，體現(xiàn)區(qū)域病因?qū)W差異。病死率預(yù)測(cè)邏輯：EASL分級(jí)直接關(guān)聯(lián)28天病死率，APASL通過(guò)膽紅素/INR閾值間接反映預(yù)后。臨床適用性矛盾：沿用西方標(biāo)準(zhǔn)會(huì)導(dǎo)致亞太2/3患者漏診，凸顯本土化標(biāo)準(zhǔn)必要性。診斷標(biāo)準(zhǔn)體系核心診斷要求適用區(qū)域肝硬化基礎(chǔ)要求器官衰竭標(biāo)準(zhǔn)EASL-ACLF肝硬化+急性誘因+多器官衰竭歐洲必需≥1個(gè)器官衰竭（28天病死率15%）APASL-ACLF慢性肝病+急性肝損傷+黃疸/凝血障礙亞太非必需肝衰竭為主（4周內(nèi)發(fā)生）COSSH-ACLFHBV相關(guān)慢性肝病+急性失代償中國(guó)非必需TBil≥12mg/dL+INR≥1.5NACSELD-ACLF肝硬化+≥2個(gè)肝外器官衰竭北美必需感染誘發(fā)為主（無(wú)肝衰竭要求）國(guó)際ACLF定義對(duì)比02診斷標(biāo)準(zhǔn)明確疾病譜系指南首次系統(tǒng)界定慢性肝病范疇，包括代償期/失代償期肝硬化、慢性乙肝/丙肝活動(dòng)期、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝炎等基礎(chǔ)肝病類(lèi)型，要求存在明確病史或病理學(xué)證據(jù)。慢性肝病基礎(chǔ)范圍特殊人群界定對(duì)自身免疫性肝病、遺傳代謝性肝病（如Wilson?。┑忍厥忸?lèi)型慢性肝病作出單獨(dú)說(shuō)明，強(qiáng)調(diào)需結(jié)合血清學(xué)標(biāo)志物和基因檢測(cè)結(jié)果綜合判斷基礎(chǔ)疾病狀態(tài)。影像學(xué)評(píng)估要求規(guī)定所有患者必須通過(guò)肝臟彈性檢測(cè)（FibroScan≥12.5kPa）或增強(qiáng)CT/MRI證實(shí)門(mén)靜脈高壓特征（如脾大、側(cè)支循環(huán)形成），確保基礎(chǔ)肝病診斷客觀性。將總膽紅素（TBil）診斷閾值從歷史標(biāo)準(zhǔn)的≥5mg/dL提升至≥7mg/dL（對(duì)應(yīng)≥120μmol/L），并新增動(dòng)態(tài)升高要求（48小時(shí)內(nèi)上升≥1mg/dL），提高特異性。黃疸閾值升級(jí)除國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR≥1.5）外，新增凝血因子V活性≤40%作為替代指標(biāo)，特別適用于華法林抗凝患者的鑒別診斷。凝血功能新指標(biāo)嚴(yán)格限定急性事件發(fā)生在慢性肝病基礎(chǔ)上4周內(nèi)，且需排除單純細(xì)菌感染、胃腸道出血等非肝源性誘因。肝功能惡化時(shí)間窗010203急性肝功能失代償量化標(biāo)準(zhǔn)定義肝性腦病≥II級(jí)（West-Haven標(biāo)準(zhǔn)）或膽酶分離現(xiàn)象（AST/ALT下降伴T(mén)Bil持續(xù)上升）為肝臟衰竭核心表現(xiàn)。肝臟特異性標(biāo)準(zhǔn)采用CLIF-SOFA評(píng)分系統(tǒng)，詳細(xì)規(guī)定腎功能（肌酐≥2mg/dL或腎臟替代治療）、呼吸功能（PaO2/FiO2≤200mmHg）、循環(huán)功能（需血管活性藥物維持）等肝外器官衰竭標(biāo)準(zhǔn)。多器官評(píng)估體系器官功能衰竭評(píng)估03病因與病理學(xué)感染：包括細(xì)菌、病毒等藥物：肝毒性藥物遺傳：代謝性疾病環(huán)境：毒素暴露等01020304病因分析組織病理學(xué)特征肝細(xì)胞大面積壞死病理切片可見(jiàn)肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，肝細(xì)胞呈彌漫性凝固性壞死，伴有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，嚴(yán)重者出現(xiàn)橋接壞死或多小葉壞死。肝再生結(jié)節(jié)形成在壞死區(qū)域周?chē)梢?jiàn)肝細(xì)胞再生現(xiàn)象，形成大小不一的再生結(jié)節(jié)，但再生能力常因炎癥持續(xù)而受限。微循環(huán)障礙肝竇內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致微血栓形成，肝內(nèi)血流灌注減少，進(jìn)一步加重肝細(xì)胞缺血缺氧性損傷。纖維化背景多數(shù)病例存在不同程度的肝纖維化或肝硬化背景，這是慢加急性肝衰竭區(qū)別于急性肝衰竭的重要病理特征。高危人群篩查每日酒精攝入量超過(guò)40克（男性）或20克（女性）的人群應(yīng)定期進(jìn)行肝臟超聲和彈性成像檢查。長(zhǎng)期飲酒者合并代謝綜合征患者免疫抑制狀態(tài)人群已有肝硬化或中重度肝纖維化的患者是ACLF的高危人群，需定期監(jiān)測(cè)肝功能、凝血功能和臨床表現(xiàn)變化。非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者若合并糖尿病、肥胖等代謝異常，需加強(qiáng)肝功能監(jiān)測(cè)和生活方式干預(yù)。接受免疫抑制劑治療或HIV感染者，因病毒再激活風(fēng)險(xiǎn)高，需每3-6個(gè)月進(jìn)行HBV-DNA/HCV-RNA定量檢測(cè)。慢性肝病患者04預(yù)后評(píng)估體系器官衰竭數(shù)量West-Haven分級(jí)Ⅲ-Ⅳ級(jí)是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙者需立即啟動(dòng)降氨治療和顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。新指南強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)評(píng)估神經(jīng)癥狀變化對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。肝性腦病分級(jí)感染性休克表現(xiàn)合并血管活性藥物依賴(lài)的膿毒癥休克患者預(yù)后極差，指南提出此類(lèi)患者應(yīng)考慮聯(lián)合人工肝和抗感染治療的強(qiáng)化方案。ACLF患者的預(yù)后與受累器官數(shù)量直接相關(guān)，3個(gè)及以上器官衰竭的患者28天病死率超過(guò)80%，需優(yōu)先納入重癥監(jiān)護(hù)治療。指南推薦采用CLIF-COF評(píng)分系統(tǒng)量化評(píng)估肝臟、腎臟、腦、凝血、循環(huán)和呼吸六大系統(tǒng)功能狀態(tài)。臨床預(yù)后指標(biāo)膽紅素-白蛋白比值(BAR)新指南首次將BAR>5作為高危預(yù)警指標(biāo)，該參數(shù)能同時(shí)反映肝細(xì)胞壞死和合成功能，較單一指標(biāo)更具預(yù)測(cè)價(jià)值。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)BAR變化可提前3-5天預(yù)判病情惡化風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)INR>2.5提示嚴(yán)重凝血功能障礙，需警惕消化道大出血。指南推薦聯(lián)合血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原檢測(cè)進(jìn)行綜合評(píng)估，當(dāng)三者異常并存時(shí)病死率增加4倍。乳酸清除率6小時(shí)乳酸清除率<10%是微循環(huán)障礙的標(biāo)志，與多器官衰竭進(jìn)展顯著相關(guān)。新版指南將連續(xù)乳酸監(jiān)測(cè)納入常規(guī)評(píng)估體系，指導(dǎo)血管活性藥物使用。實(shí)驗(yàn)室預(yù)警參數(shù)動(dòng)態(tài)評(píng)估方法CLIF-CACLF評(píng)分系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(NRI)監(jiān)測(cè)SOFA評(píng)分趨勢(shì)分析指南推薦每48小時(shí)重復(fù)計(jì)算該評(píng)分，包含年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、INR等變量。評(píng)分動(dòng)態(tài)上升>5分提示需調(diào)整治療方案，是肝移植評(píng)估的重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)。強(qiáng)調(diào)序貫器官衰竭評(píng)估的縱向比較，特別是心血管和呼吸子評(píng)分連續(xù)2次升高時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)體外生命支持系統(tǒng)評(píng)估。新指南提供標(biāo)準(zhǔn)化記錄模板便于臨床追蹤。首次將營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)納入動(dòng)態(tài)評(píng)估體系，NRI<83.5持續(xù)3天以上者需啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。指南詳細(xì)規(guī)定了肝功能不全患者的能量系數(shù)調(diào)整算法。05治療策略?xún)?nèi)科綜合治療原則病因治療針對(duì)不同病因采取針對(duì)性措施，如抗病毒治療（HBV/HCV）、戒酒、停用肝毒性藥物等，以阻斷疾病進(jìn)展。支持治療包括糾正凝血功能障礙（補(bǔ)充維生素K、新鮮冰凍血漿）、維持水電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)支持（高熱量、低蛋白飲食）。并發(fā)癥管理重點(diǎn)防治肝性腦?。ㄈ楣?、利福昔明）、腹水（限鈉利尿）、感染（早期經(jīng)驗(yàn)性抗生素）及肝腎綜合征（血管活性藥物）。人工肝支持治療適應(yīng)癥肝移植過(guò)渡對(duì)于等待肝移植的ACLF患者，人工肝可短期替代部分肝功能，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，為移植爭(zhēng)取時(shí)間（C2級(jí)推薦）。高膽紅素血癥血清總膽紅素（TBil）≥10mg/dL且持續(xù)上升，或伴有嚴(yán)重皮膚瘙癢、膽汁淤積性肝病時(shí)，推薦采用血漿置換或雙重血漿分子吸附系統(tǒng)（DPMAS）治療（B2級(jí)推薦）。多器官功能衰竭合并肝性腦?、?Ⅳ級(jí)、急性腎損傷（AKI）或呼吸衰竭時(shí)，需聯(lián)合連續(xù)性血液凈化（CRRT）或分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）以清除毒素（A2級(jí)證據(jù)）。肝移植評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)禁忌證排除合并不可控感染、嚴(yán)重心肺疾病、活動(dòng)性惡性腫瘤或社會(huì)心理評(píng)估不合格者，需謹(jǐn)慎評(píng)估移植可行性（C1級(jí)證據(jù)）。03出現(xiàn)頑固性腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎反復(fù)發(fā)作、肝肺綜合征或嚴(yán)重凝血功能障礙（INR>2.5）時(shí)，提示需緊急移植（B1級(jí)推薦）。02不可逆肝衰竭標(biāo)志終末期肝病模型（MELD）評(píng)分MELD評(píng)分≥25分或Child-PughC級(jí)且伴肝外器官衰竭（如肝腎綜合征）者優(yōu)先列入移植名單（A1級(jí)證據(jù)）。0106臨床實(shí)踐指導(dǎo)123新版指南核心變化定義標(biāo)準(zhǔn)化首次提出統(tǒng)一的ACLF定義，明確以慢性肝病為基礎(chǔ)，短期內(nèi)出現(xiàn)急性肝功能失代償（TBil≥5mg/dL，INR≥1.5），伴肝外器官衰竭。相較舊版，新增量化指標(biāo)和慢性肝病范圍界定（含肝硬化、乙肝等），減少臨床誤診率。分層治療策略根據(jù)器官衰竭數(shù)量（1-2個(gè)vs≥3個(gè)）制定差異化管理方案，推薦早期人工肝支持用于中重度ACLF患者，并細(xì)化抗感染治療時(shí)機(jī)（如預(yù)防性使用抗生素指征）。預(yù)后評(píng)估體系引入動(dòng)態(tài)CLIF-CACLF評(píng)分系統(tǒng)，結(jié)合乳酸、肝性腦病程度等參數(shù)，每48小時(shí)評(píng)估一次，較MELD評(píng)分更能反映病情變化趨勢(shì)。多學(xué)科協(xié)作要點(diǎn)人工肝技術(shù)選擇明確血漿置換（PE）聯(lián)合雙重血漿分子吸附系統(tǒng)（DPMAS）為一線方案，治療頻率根據(jù)膽紅素清除率調(diào)整（目標(biāo)每周2-3次，每次血漿量2000-3000mL）。03終末期決策節(jié)點(diǎn)當(dāng)CLIF-CACLF評(píng)分>64且持續(xù)72小時(shí)無(wú)改善時(shí)，啟動(dòng)肝移植評(píng)估流程，需協(xié)調(diào)移植外科、倫理委員會(huì)在48小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估。0201肝病科主導(dǎo)的MDT團(tuán)隊(duì)需包含重癥醫(yī)學(xué)科（器官支持）、感染科（病原學(xué)監(jiān)測(cè)）、影像科（肝硬化結(jié)節(jié)惡變鑒別）、營(yíng)養(yǎng)科（熱量35-40kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d），每周至少2次聯(lián)合查房。典型病例管理流程早期識(shí)別階段恢復(fù)期監(jiān)測(cè)急性期干預(yù)對(duì)于慢性肝病患者出現(xiàn)黃疸加重（TBil每日上升≥1mg/dL）伴INR延長(zhǎng)