電休克治療協(xié)議書范本一、協(xié)議概述

本協(xié)議書旨在明確電休克治療（ElectroconvulsiveTherapy，簡(jiǎn)稱ECT）過(guò)程中各方的權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任，確保患者在接受治療過(guò)程中的權(quán)益得到充分保障，同時(shí)確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。本協(xié)議書由患者或其法定代理人（以下簡(jiǎn)稱“患者”）與醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)院”）簽訂。

二、定義與原則

1.定義

本協(xié)議書中，“電休克治療”是指通過(guò)電擊患者大腦，引起全身性抽搐，以達(dá)到治療精神疾病的一種方法。

2.原則

（1）自愿原則：患者在接受電休克治療之前，應(yīng)充分了解治療過(guò)程、可能的風(fēng)險(xiǎn)和效果，并在此基礎(chǔ)上自愿選擇是否接受治療。

（2）知情同意原則：醫(yī)院應(yīng)向患者或其法定代理人詳細(xì)告知電休克治療的相關(guān)信息，包括治療原理、方法、風(fēng)險(xiǎn)、效果等，并取得其書面同意。

（3）安全原則：醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格遵守電休克治療的操作規(guī)程，確保患者在接受治療過(guò)程中的安全。

三、患者信息

1.患者基本情況

患者姓名：____________________

性別：____________________

年齡：____________________

身份證號(hào)碼：____________________

聯(lián)系電話：____________________

2.患者病情

患者所患疾?。篲___________________

診斷依據(jù)：____________________

四、醫(yī)院義務(wù)

1.診斷與評(píng)估

（1）醫(yī)院應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面的診斷和評(píng)估，確?；颊叻想娦菘酥委煹倪m應(yīng)癥。

（2）醫(yī)院應(yīng)向患者或其法定代理人詳細(xì)解釋診斷結(jié)果和治療建議。

2.治療過(guò)程

（1）醫(yī)院應(yīng)按照電休克治療的操作規(guī)程進(jìn)行治療，確保治療過(guò)程的安全和有效性。

（2）醫(yī)院應(yīng)配備專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，對(duì)患者在治療過(guò)程中的生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

（3）醫(yī)院應(yīng)定期評(píng)估治療效果，根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案。

3.風(fēng)險(xiǎn)告知與防護(hù)

（1）醫(yī)院應(yīng)向患者或其法定代理人詳細(xì)告知電休克治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，包括認(rèn)知障礙、記憶減退、頭痛、肌肉疼痛等。

（2）醫(yī)院應(yīng)采取必要措施，降低治療風(fēng)險(xiǎn)，如合理用藥、調(diào)整治療方案等。

（3）醫(yī)院應(yīng)確?；颊咴谥委熯^(guò)程中的生命安全，如配備急救設(shè)備、應(yīng)急預(yù)案等。

五、患者義務(wù)

1.主動(dòng)配合治療

患者應(yīng)積極配合醫(yī)院的治療安排，按照醫(yī)囑接受電休克治療。

2.保持溝通

患者應(yīng)與醫(yī)護(hù)人員保持良好的溝通，及時(shí)反饋治療過(guò)程中的感受和病情變化。

3.遵守醫(yī)院規(guī)定

患者應(yīng)遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，如按時(shí)參加治療、保持病房清潔等。

六、費(fèi)用與報(bào)銷

1.治療費(fèi)用

電休克治療費(fèi)用包括但不限于檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)等。具體費(fèi)用以醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。

2.報(bào)銷事宜

患者可按照國(guó)家及地方相關(guān)政策，申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。醫(yī)院將協(xié)助患者辦理報(bào)銷手續(xù)。

七、爭(zhēng)議解決

1.雙方應(yīng)本著友好協(xié)商的原則解決爭(zhēng)議。

2.若協(xié)商不成，可依法向人民法院提起訴訟。

八、協(xié)議生效與終止

1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

2.協(xié)議終止：因患者病情好轉(zhuǎn)或惡化、患者自行退出治療、醫(yī)院停診等原因，可終止本協(xié)議。

3.本協(xié)議終止后，雙方應(yīng)妥善處理遺留事宜。

九、其他

1.本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。

2.本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。

3.本協(xié)議自簽字蓋章之日起具有法律效力。

患者或法定代理人簽名（蓋章）：____________________

日期：____________________

醫(yī)院名稱：____________________

醫(yī)院蓋章：____________________

日期：____________________

十、隱私保護(hù)

1.醫(yī)院承諾對(duì)患者的個(gè)人信息和醫(yī)療記錄進(jìn)行嚴(yán)格保密，未經(jīng)患者同意，不得向任何第三方泄露。

2.醫(yī)院將采取必要的技術(shù)和管理措施，確?；颊咝畔⒌陌踩院屯暾浴?/p>

十一、協(xié)議的修改和補(bǔ)充

1.本協(xié)議的任何修改和補(bǔ)充，必須以書面形式進(jìn)行，并經(jīng)雙方共同簽署才能生效。

2.任何一方對(duì)協(xié)議的修改或補(bǔ)充提出異議，應(yīng)在簽署前告知對(duì)方，并協(xié)商解決。

十二、法律適用和爭(zhēng)議解決

1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。

2.雙方因履行本協(xié)議所發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向醫(yī)院所在地的人民法院提起訴訟。

十三、通知與送達(dá)

1.除非另有約定，所有通知、要求或其他通訊均應(yīng)以書面形式進(jìn)行。

2.通知應(yīng)送達(dá)至本協(xié)議所列明的地址，或任何一方隨后書面通知的地址。

十四、協(xié)議的解除

1.如出現(xiàn)以下情況，任何一方有權(quán)解除本協(xié)議：

a.對(duì)方嚴(yán)重違反本協(xié)議的條款；

b.對(duì)方破產(chǎn)、解散或進(jìn)入清算程序；

c.因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無(wú)法履行。

2.解除本協(xié)議應(yīng)書面通知對(duì)方，并自通知送達(dá)之日起生效。

十五、協(xié)議的附件

本協(xié)議的附件與本協(xié)議具有同等法律效力，包括但不限于：

-電休克治療方案

-患者病情評(píng)估報(bào)告

-患者知情同意書

-醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

十六、協(xié)議的完整性

本協(xié)議構(gòu)成雙方就電休克治療事宜的完整協(xié)議，取代了以前的所有口頭或書面協(xié)議。

十七、簽署

本協(xié)議經(jīng)雙方充分協(xié)商一致，于下列日期由雙方授權(quán)代表簽字并加蓋公章。

患者或法定代理人簽名（蓋章）：____________________

日期：____________________

醫(yī)院名稱：____________________

醫(yī)院蓋章：____________________

日期：____________________

十八、協(xié)議的執(zhí)行與監(jiān)督

1.雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守本協(xié)議的約定，確保協(xié)議的順利執(zhí)行。

2.醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的監(jiān)督機(jī)構(gòu)或人員，對(duì)電休克治療的實(shí)施過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。

3.患者或其法定代理人有權(quán)對(duì)醫(yī)院的治療過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督，并提出合理意見(jiàn)和建議。

十九、協(xié)議的延續(xù)

1.如本協(xié)議期滿后，患者和醫(yī)院均未提出終止協(xié)議，則本協(xié)議將自動(dòng)延續(xù)。

2.協(xié)議延續(xù)期間，雙方的權(quán)利和義務(wù)保持不變。

二十、不可抗力

1.由于自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)、政府行為、社會(huì)異常事件等不可抗力因素導(dǎo)致本協(xié)議無(wú)法履行或部分履行時(shí)，受影響的一方應(yīng)立即通知對(duì)方，并采取一切可能的措施減輕不可抗力的影響。

2.不可抗力事件持續(xù)期間，本協(xié)議的履行暫停。不可抗力事件結(jié)束后，雙方應(yīng)盡快恢復(fù)履行。

二十一、附則

1.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。

2.本協(xié)議的補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。

二十二、協(xié)議的解除和終止

1.如出現(xiàn)以下情況，任何一方有權(quán)解除本協(xié)議：

a.對(duì)方嚴(yán)重違反本協(xié)議的條款；

b.對(duì)方破產(chǎn)、解散或進(jìn)入清算程序；

c.因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無(wú)法履行。

2.解除本協(xié)議應(yīng)書面通知對(duì)方，并自通知送達(dá)之日起生效。

二十三、協(xié)議的生效

1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

2.本協(xié)議的生效不因任何一方的主觀意愿而受到影響。

二十四、協(xié)議的簽署

1.本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。

2.雙方在本協(xié)議上的簽字和蓋章為協(xié)議生效的必要條件。

二十五、協(xié)議的存檔

1.本協(xié)議的副本應(yīng)由雙方各保存一份。

2.雙方應(yīng)將本協(xié)議的副本存檔，以備日后查閱。

患者或法定代理人簽名（蓋章）：____________________

日期：____________________

醫(yī)院名稱：____________________

醫(yī)院蓋章：____________________

日期：____________________

【注】本協(xié)議書范本僅供參考，具體條款應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況和法律法規(guī)進(jìn)行修改和完善。在實(shí)際應(yīng)用中，建議由專業(yè)律師進(jìn)行審核。

二十六、協(xié)議的解釋

1.本協(xié)議的解釋應(yīng)以中文為準(zhǔn)，如有歧義，應(yīng)以有利于保護(hù)患者權(quán)益的原則進(jìn)行解釋。

2.如本協(xié)議的任何條款與法律法規(guī)相抵觸，則以法律法規(guī)為準(zhǔn)，抵觸部分將按法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行修改，其余條款仍然有效。

二十七、協(xié)議的補(bǔ)充和變更

1.本協(xié)議的任何補(bǔ)充或變更，必須以書面形式進(jìn)行，并由雙方簽字或蓋章確認(rèn)。

2.任何一方未經(jīng)對(duì)方同意，不得擅自對(duì)本協(xié)議進(jìn)行補(bǔ)充或變更。

二十八、協(xié)議的終止

1.本協(xié)議在以下情況下終止：

a.患者完成規(guī)定的治療療程；

b.雙方同意終止本協(xié)議；

c.由于不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無(wú)法繼續(xù)履行；

d.因一方違約，經(jīng)另一方書面通知后，違約方未在合理期限內(nèi)糾正違約行為；

e.其他依照法律規(guī)定或雙方約定應(yīng)當(dāng)終止本協(xié)議的情形。

2.本協(xié)議終止后，雙方應(yīng)立即采取必要措施，處理善后事宜。

二十九、協(xié)議的附件

1.本協(xié)議的附件是協(xié)議不可分割的一部分，包括但不限于：

a.患者的醫(yī)療病歷；

b.患者的知情同意書；

c.患者的治療記錄；

d.醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；

e.其他與本協(xié)議相關(guān)的文件。

2.附件的內(nèi)容和解釋與本協(xié)議正文具有同等法律效力。

三十、協(xié)議的執(zhí)行

1.本協(xié)議的執(zhí)行過(guò)程中，如發(fā)生任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)協(xié)商解決。

2.如協(xié)商無(wú)果，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

三十一、協(xié)議的最終解釋權(quán)

本協(xié)議的最終解釋權(quán)歸簽訂本協(xié)議的醫(yī)院所有。

三十二、協(xié)議的簽署日期

本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，簽署日期為：

患者或法定代理人簽名（蓋章）：____________________

日期：____________________

醫(yī)院名稱：____________________

醫(yī)院蓋章：____________________

日期：____________________

【注】本協(xié)議書范本僅供參考，具體條款應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況和法律法規(guī)進(jìn)行修改和完善。在實(shí)際應(yīng)用中，建議由專業(yè)律師進(jìn)行審核。本協(xié)議書所列內(nèi)容僅供參考，不構(gòu)成任何法律或醫(yī)療建議。

三十三、協(xié)議的附件清單

1.患者基本信息表

2.患者知情同意書

3.電休克治療方案

4.患者治療記錄表

5.醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

6.醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷申請(qǐng)表

7.患者隱私保護(hù)政策

8.醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案

9.患者與醫(yī)院之間的溝通記錄

10.其他與本協(xié)議相關(guān)的文件

三十四、協(xié)議的復(fù)制與分發(fā)

1.本協(xié)議的任何一方有權(quán)在遵守本協(xié)議內(nèi)容的前提下，復(fù)制和分發(fā)本協(xié)議。

2.本協(xié)議的復(fù)制和分發(fā)不得歪曲原意，不得損害本協(xié)議的完整性。

三十五、協(xié)議的執(zhí)行與解釋

1.本協(xié)議的執(zhí)行和解釋均應(yīng)遵循誠(chéng)實(shí)信用原則，不得損害社會(huì)公共利益。

2.本協(xié)議的執(zhí)行和解釋應(yīng)以有利于保護(hù)患者權(quán)益為原則。

三十六、協(xié)議的終止與解除

1.本協(xié)議在以下情形下可以終止或解除：

a.患者完成治療，且雙方均無(wú)異議；

b.雙方協(xié)商一致同意終止或解除本協(xié)議；

c.因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無(wú)法履行；

d.因一方違約，經(jīng)另一方書面通知后，違約方未在合理期限內(nèi)糾正違約行為；

e.其他依照法律規(guī)定或雙方約定應(yīng)當(dāng)終止或解除本協(xié)議的情形。

三十七、協(xié)議的終止與解除后的處理

1.本協(xié)議終止或解除后，雙方應(yīng)立即采取必要措施，處理善后事宜，包括但不限于：

a.結(jié)算雙方在本協(xié)議項(xiàng)下的債權(quán)債務(wù)；

b.退還剩余治療費(fèi)用；

c.處理患者的醫(yī)療病歷和隱私保護(hù)；

d.其他依照法律規(guī)定或雙方約定應(yīng)當(dāng)處理的事項(xiàng)。

三十八、協(xié)議的存續(xù)與效力

1.本協(xié)議終止或解除后，本協(xié)議中有關(guān)保密、爭(zhēng)議解決、不可抗力、協(xié)議的終止與解除后的處理等條款繼續(xù)有效。

三十九、協(xié)議的修改與補(bǔ)充

1.本協(xié)議的修改與補(bǔ)充應(yīng)采用書面形式，并由雙方簽字或蓋章確認(rèn)。

2.任何一方未經(jīng)對(duì)方同意，不得擅自修改或補(bǔ)充本協(xié)議。

四十、協(xié)議的失效

1.本協(xié)議在以下情形下失效：

a.雙方協(xié)商一致解除本協(xié)議；

b.因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無(wú)法履行；

c.因一方違約，經(jīng)另一方書面通知后，違約方未在合理期限內(nèi)糾正違約行為；

d.其他依照法律規(guī)定或雙方約定應(yīng)當(dāng)失效的情形。

四十一、協(xié)議的生效日期

本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

四十二、協(xié)議的簽署

患者或法定代理人簽名（蓋章）：____________________

日期：____________________

醫(yī)院名稱：____________________

醫(yī)院蓋章：_______