2025年消化內(nèi)科學(xué)(醫(yī)學(xué)高級(jí))：消化內(nèi)科學(xué)綜合試題及答案(三)一、單項(xiàng)選擇題1.患者男性，58歲，反復(fù)腹痛、腹瀉3年，大便3-5次/日，為糊狀便，無膿血，伴右下腹壓痛。腸鏡提示回腸末端節(jié)段性黏膜充血水腫，縱行潰瘍，周圍黏膜呈鋪路石樣改變。最可能的診斷是：A.腸結(jié)核B.潰瘍性結(jié)腸炎C.克羅恩病D.腸易激綜合征答案：C解析：克羅恩病典型腸鏡表現(xiàn)為節(jié)段性、非連續(xù)性病變，可見縱行潰瘍、鋪路石樣黏膜改變，好發(fā)于回腸末端。腸結(jié)核多有結(jié)核中毒癥狀（低熱、盜汗），潰瘍多呈環(huán)形；潰瘍性結(jié)腸炎病變連續(xù)，以直腸、乙狀結(jié)腸為主，表現(xiàn)為彌漫性充血水腫、淺潰瘍；腸易激綜合征無器質(zhì)性病變。2.肝硬化患者出現(xiàn)肝性腦病前驅(qū)期的特征性表現(xiàn)是：A.撲翼樣震顫B.睡眠倒錯(cuò)C.計(jì)算力下降D.腦電圖異常答案：A解析：肝性腦病前驅(qū)期（一期）主要表現(xiàn)為輕度性格改變和行為異常，如焦慮、欣快激動(dòng)、淡漠等，撲翼樣震顫是此期特征性體征；睡眠倒錯(cuò)多見于昏迷前期（二期）；計(jì)算力下降為各期均可出現(xiàn)的認(rèn)知障礙；腦電圖異常在二期后更明顯。3.急性胰腺炎患者出現(xiàn)Grey-Turner征，提示：A.合并膽道感染B.胰腺壞死伴腹腔內(nèi)出血C.低鈣血癥D.并發(fā)胰腺假性囊腫答案：B解析：Grey-Turner征（腰部、季肋部、下腹部皮膚青紫色瘀斑）是由于胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲入腹壁下，提示重癥急性胰腺炎伴胰腺壞死及腹腔內(nèi)出血。4.診斷胃食管反流?。℅ERD）的金標(biāo)準(zhǔn)是：A.胃鏡檢查B.24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)C.食管測(cè)壓D.質(zhì)子泵抑制劑（PPI）試驗(yàn)性治療答案：B解析：24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)可客觀記錄食管內(nèi)酸暴露情況，是診斷GERD的金標(biāo)準(zhǔn)。胃鏡可明確是否存在反流性食管炎，但約50%的GERD患者無黏膜損傷（非糜爛性反流?。皇彻軠y(cè)壓主要評(píng)估食管動(dòng)力；PPI試驗(yàn)是診斷的簡(jiǎn)便方法，但非金標(biāo)準(zhǔn)。5.患者女性，65歲，乙肝肝硬化10年，3天前嘔血2次，量約800ml，黑便3次，急診予生長抑素、內(nèi)鏡下套扎治療后出血停止。為預(yù)防再出血，最有效的長期治療措施是：A.長期口服普萘洛爾B.定期內(nèi)鏡下套扎C.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）D.肝移植答案：D解析：肝硬化食管胃底靜脈曲張出血后，預(yù)防再出血的措施包括藥物（β受體阻滯劑如普萘洛爾）、內(nèi)鏡治療（套扎/硬化劑）、TIPS及肝移植。其中肝移植是唯一能根治門靜脈高壓的方法，長期效果最佳；普萘洛爾需長期服用且部分患者不耐受；內(nèi)鏡治療需定期重復(fù)；TIPS適用于藥物和內(nèi)鏡治療失敗的患者，但肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)較高。二、多項(xiàng)選擇題1.炎癥性腸?。↖BD）患者使用生物制劑（如英夫利昔單抗）的適應(yīng)癥包括：A.中重度活動(dòng)期潰瘍性結(jié)腸炎（UC）對(duì)激素?zé)o效B.克羅恩?。–D）合并腸外表現(xiàn)（如壞疽性膿皮?。〤.CD合并腹腔膿腫未控制D.UC維持治療中激素依賴答案：ABD解析：生物制劑適用于中重度活動(dòng)期IBD對(duì)激素或免疫抑制劑無效、激素依賴或有腸外表現(xiàn)的患者。但合并活動(dòng)性感染（如腹腔膿腫未控制）是使用生物制劑的禁忌證，需先控制感染。2.肝硬化腹水患者的治療原則包括：A.限制鈉鹽攝入（每日500-800mg鈉）B.首選螺內(nèi)酯聯(lián)合呋塞米（比例100mg:40mg）C.大量腹水時(shí)快速放腹水（每次>5L）D.腹水消退后逐步減少利尿劑劑量答案：ABD解析：肝硬化腹水治療需限鈉（每日鈉攝入500-800mg，相當(dāng)于氯化鈉1.2-2.0g）；利尿劑首選醛固酮拮抗劑（螺內(nèi)酯）聯(lián)合襻利尿劑（呋塞米），初始劑量100mg:40mg，根據(jù)尿量調(diào)整；大量腹水時(shí)單次放腹水不超過5L，且需補(bǔ)充白蛋白（每放1L腹水補(bǔ)充8-10g白蛋白）；腹水消退后應(yīng)逐步減量利尿劑，避免電解質(zhì)紊亂。3.上消化道出血患者需緊急內(nèi)鏡治療的情況包括：A.嘔血伴收縮壓90mmHgB.胃鏡見潰瘍基底血管顯露（ForrestIa級(jí)）C.24小時(shí)內(nèi)輸血4單位仍有活動(dòng)性出血D.黑便1次，血紅蛋白120g/L答案：ABC解析：緊急內(nèi)鏡治療（出血后24小時(shí)內(nèi)）適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（如收縮壓<90mmHg）、內(nèi)鏡下高風(fēng)險(xiǎn)征象（如噴射性出血ForrestIa、滲血Ib、血管顯露IIa、血凝塊附著IIb）、24小時(shí)內(nèi)輸血>4單位仍出血等情況。黑便1次且血紅蛋白正常提示出血量小，可擇期內(nèi)鏡。三、案例分析題案例1患者男性，42歲，反復(fù)上腹痛5年，加重伴嘔血1小時(shí)入院。5年來上腹痛多發(fā)生于餐前（空腹痛），進(jìn)食后緩解，未規(guī)律治療。1小時(shí)前嘔鮮血2次，總量約600ml，伴頭暈、心悸。查體：T36.8℃，P110次/分，BP90/60mmHg，貧血貌，腹軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音10次/分。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb85g/L，WBC10.2×10?/L，PLT150×10?/L；糞隱血（+++）。乙肝五項(xiàng)（-），肝功能正常。問題1：最可能的診斷及診斷依據(jù)？答案：診斷：十二指腸潰瘍并上消化道出血（急性失血性貧血）。診斷依據(jù)：①慢性周期性上腹痛（空腹痛，進(jìn)食緩解），符合十二指腸潰瘍特點(diǎn)；②突發(fā)嘔鮮血、黑便，伴頭暈、心悸，血壓下降（90/60mmHg）、心率增快（110次/分），提示急性上消化道出血；③Hb85g/L（中度貧血），糞隱血強(qiáng)陽性；④乙肝陰性、肝功能正常，排除肝硬化食管胃底靜脈曲張出血。問題2：需與哪些疾病鑒別？答案：需與以下疾病鑒別：①胃潰瘍：腹痛多為餐后痛，胃鏡可鑒別；②食管胃底靜脈曲張破裂出血：多有肝硬化病史（如乙肝、長期飲酒），肝功能異常，本例乙肝陰性、肝功能正常不支持；③急性胃黏膜病變：多有應(yīng)激史（如嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷），本例無明確誘因；④胃癌：多有體重下降、貧血進(jìn)行性加重，需胃鏡病理排除。問題3：下一步應(yīng)采取的治療措施？答案：①緊急處理：保持氣道通暢，監(jiān)測(cè)生命體征（血壓、心率、血氧），建立靜脈通道；②液體復(fù)蘇：快速輸注晶體液（如生理鹽水），必要時(shí)輸注紅細(xì)胞懸液（目標(biāo)Hb>70g/L）；③藥物治療：靜脈使用PPI（如奧美拉唑80mg靜推，后8mg/h持續(xù)泵入）抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH促進(jìn)止血；④緊急胃鏡檢查（出血后24小時(shí)內(nèi)）：明確出血部位（十二指腸球部潰瘍），并行內(nèi)鏡下止血（如注射止血、熱凝止血或金屬夾止血）；⑤止血后維持治療：繼續(xù)PPI4-6周，根除幽門螺桿菌（若陽性），并長期隨訪預(yù)防復(fù)發(fā)。案例2患者女性，55歲，反復(fù)腹瀉、黏液膿血便2年，加重1周。2年來大便4-6次/日，伴里急后重，曾在外院診斷“慢性結(jié)腸炎”，予抗生素治療效果不佳。1周來大便10余次/日，為膿血便，伴發(fā)熱（T38.5℃）、乏力。查體：消瘦，腹軟，左下腹壓痛，無反跳痛，腸鳴音活躍。腸鏡：直腸至乙狀結(jié)腸黏膜彌漫性充血水腫，脆性增加，見多發(fā)淺潰瘍及膿性分泌物，病變連續(xù)，未累及回腸。病理：黏膜慢性炎癥，隱窩膿腫，杯狀細(xì)胞減少。問題1：最可能的診斷及分型（根據(jù)蒙特利爾分類）？答案：診斷：潰瘍性結(jié)腸炎（UC），慢性復(fù)發(fā)型，左半結(jié)腸（L2），活動(dòng)期（重度）。解析：UC典型表現(xiàn)為黏液膿血便、里急后重，腸鏡見連續(xù)黏膜病變（從直腸開始），彌漫性充血水腫、淺潰瘍，病理見隱窩膿腫。蒙特利爾分類中，病變范圍左半結(jié)腸（L2）指累及至脾曲；活動(dòng)期分度：重度為每日腹瀉>6次，伴發(fā)熱、貧血（需結(jié)合Hb、ESR等）。問題2：需完善哪些檢查評(píng)估病情嚴(yán)重程度？答案：①實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（Hb、WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）、白蛋白（評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)）；②糞便檢查：常規(guī)+隱血，糞便培養(yǎng)（排除細(xì)菌、阿米巴等感染）；③腹部影像學(xué)：超聲或CT評(píng)估腸壁增厚、有無并發(fā)癥（如中毒性巨結(jié)腸）；④內(nèi)鏡：雖已行腸鏡，但需注意病變范圍及有無黏膜橋、假息肉等慢性改變。問題3：制定初始治療方案？答案：①一般治療：休息，流質(zhì)飲食，必要時(shí)全腸外營養(yǎng)；②氨基水楊酸制劑：若病變局限左半結(jié)腸，可予美沙拉嗪栓劑（直腸給藥）聯(lián)合口服美沙拉嗪（4-6g/d）；③激素治療：重度活動(dòng)期需靜脈使用激素（如甲潑尼龍40mg/d或氫化可的松300mg/d），7-10天后評(píng)估療效，有效者逐漸減量（每1-2周減5mg），并過渡至氨基水楊酸制劑維持；④若激素?zé)o效（7-10天無改善），需考慮生物制劑（如英夫利昔單抗）或免疫抑制劑（如硫唑嘌呤）；⑤監(jiān)測(cè)并發(fā)癥：如中毒性巨結(jié)腸（需警惕腹脹、腸鳴音消失、腹部平片見結(jié)腸擴(kuò)張>6cm），必要時(shí)外科手術(shù)。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述自身免疫性肝炎（AIH）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。答案：AIH診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、血清學(xué)（高γ-球蛋白血癥、自身抗體如抗核抗體ANA、抗平滑肌抗體SMA、抗肝腎微粒體抗體LKM-1陽性）、肝功能（ALT/AST顯著升高，球蛋白升高）、肝組織學(xué)（界面性肝炎、淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞浸潤、玫瑰花結(jié)形成）及排除其他肝?。ú《拘?、酒精性、藥物性、遺傳代謝性等）。國際自身免疫性肝炎小組（IAIHG）評(píng)分系統(tǒng)可用于確診（治療前評(píng)分≥15分確診，10-14分可能）。2.急性胰腺炎的分級(jí)及重癥胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。答案：急性胰腺炎分為輕癥（MAP）、中度重癥（MSAP）和重癥（SAP）。重癥胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性胰腺炎診斷（腹痛+血淀粉酶/脂肪酶>3倍正常值+影像學(xué)改變）；②出現(xiàn)器官衰竭（如呼吸衰竭：PaO?<60mmHg；循環(huán)衰竭：收縮壓<90mmHg需升壓藥；腎衰竭：血肌酐>176.8μmol/L）；或③出現(xiàn)局部并發(fā)癥（胰腺壞死、膿腫、假性囊腫）及全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）持續(xù)>48小時(shí)。目前多采用改良CT嚴(yán)重指數(shù)（MCTSI）評(píng)估嚴(yán)重程度，CT顯示胰腺壞死范圍>30%為重癥。3.簡(jiǎn)述幽門螺桿菌（Hp）感染的根除治療方案（2022年最新指南推薦）。答案：推薦鉍劑四聯(lián)方案（PPI+鉍劑+2種抗生素）作為主要根除方案，療程14天。具體方案：①PPI（如艾司奧美拉唑20mg、雷貝拉唑10mg，bid）；②鉍劑（枸櫞酸鉍鉀220mg，bid）；③抗生素選擇（以下組合任選1種）：阿莫西林1000mgbid+克拉霉素500mgbid；阿莫西林1000mgbid+左氧氟沙星500mgqd；阿莫西林1000mgbid+甲硝唑400mgbid；四環(huán)素750mgbid+甲硝唑400mgbid（青霉素過敏者）。注意：需根據(jù)當(dāng)?shù)啬退幝收{(diào)整抗生素，避免重復(fù)使用耐藥抗生素（如克拉霉素、甲硝唑），治療前停用PPI≥2周、抗生素≥4周。五、論述題試述肝硬化門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及治療策略。答案：肝硬化門靜脈高壓癥是由于肝內(nèi)血流阻力增加（竇前、竇后或竇性梗阻）及門靜脈血流量增加（高動(dòng)力循環(huán)）導(dǎo)致，臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥如下：臨床表現(xiàn)：①門體側(cè)支循環(huán)開放：食管胃底靜脈曲張（最常見，易破裂出血）、腹壁靜脈曲張（海蛇頭征）、痔靜脈曲張；②脾大及脾功能亢進(jìn)：白細(xì)胞、血小板減少；③腹水：腹脹、移動(dòng)性濁音陽性，可伴胸水（肝性胸水）。并發(fā)癥：①上消化道出血：食管胃底靜脈曲張破裂出血（最嚴(yán)重，死亡率高）；②肝性腦病：門體分流導(dǎo)致毒性物質(zhì)（如氨）繞過肝臟代謝，引起神經(jīng)精神異常；③自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）：腹水感染，表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、腹水PMN>250×10?/L；④肝腎綜合征（HRS）：功能性腎衰竭，表現(xiàn)為少尿、血肌酐升高，無腎實(shí)質(zhì)病變；⑤肝肺綜合征（HPS）：低氧血癥（PaO?<70mmHg），由肺內(nèi)血管擴(kuò)張導(dǎo)致。治療策略：（1）針對(duì)門靜脈高壓本身：①降低門靜脈壓力藥物：首選非選擇性β受體阻滯劑（普萘洛爾，目標(biāo)心率降低25%但不<55次/分），適用于靜脈曲張出血一級(jí)預(yù)防；②內(nèi)鏡治療：食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）用于一級(jí)預(yù)防（中重度靜脈曲張）及二級(jí)預(yù)防；③介入治療：TIPS可降低門靜脈壓力，用于藥物+內(nèi)鏡治療失敗的出血患者，但肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)高；④肝移植：唯一根治方法，適用于終末期肝病。（2）并發(fā)癥治療：①上消化道出血：緊急補(bǔ)液輸血、使用生長抑素/特利加壓素降低門脈壓，24小時(shí)內(nèi)內(nèi)鏡止血，必要時(shí)TIP