2025年壓力性損傷處理規(guī)范一、壓力性損傷的評估1.全面評估-患者整體狀況：詳細(xì)了解患者的年齡、營養(yǎng)狀況、活動(dòng)能力、意識(shí)狀態(tài)等。年齡較大的患者皮膚彈性和修復(fù)能力較差，更易發(fā)生壓力性損傷且愈合緩慢。營養(yǎng)不良，尤其是低蛋白血癥患者，皮膚的抵抗力和修復(fù)能力明顯下降?；顒?dòng)能力受限，如長期臥床、坐輪椅的患者，身體局部持續(xù)受壓，增加了壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。意識(shí)不清的患者無法自主改變體位，也容易導(dǎo)致局部皮膚長時(shí)間受壓。-局部皮膚狀況：仔細(xì)觀察皮膚的顏色、溫度、濕度、完整性等。正常皮膚顏色均勻，若出現(xiàn)局部皮膚發(fā)紅，尤其是壓之不褪色的紅斑，提示可能處于壓力性損傷的初期。皮膚溫度異常，如局部發(fā)熱或發(fā)涼，可能與血液循環(huán)障礙有關(guān)。皮膚過于潮濕，如因出汗、大小便失禁等原因，會(huì)使皮膚的屏障功能減弱，增加摩擦力和剪切力對皮膚的損傷。同時(shí)，要檢查皮膚有無破損、水皰、潰瘍等情況，準(zhǔn)確判斷損傷的部位、大小、深度和范圍。2.風(fēng)險(xiǎn)評估-使用標(biāo)準(zhǔn)化評估工具：如Braden量表，該量表從感覺、潮濕、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力6個(gè)方面進(jìn)行評估。每個(gè)方面根據(jù)不同情況分為不同的等級(jí)，對應(yīng)不同的分值，總分范圍為6-23分。分值越低，提示發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)越高。一般來說，18分及以下為有發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，需采取相應(yīng)的預(yù)防措施；15-18分為輕度危險(xiǎn)，13-14分為中度危險(xiǎn)，10-12分為高度危險(xiǎn)，9分及以下為極度危險(xiǎn)。-動(dòng)態(tài)評估：患者的病情和身體狀況是不斷變化的，因此需要定期進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估。對于高危患者，如重癥監(jiān)護(hù)患者、手術(shù)后患者等，應(yīng)每天評估；病情相對穩(wěn)定的患者可每周評估1-2次。當(dāng)患者的病情發(fā)生變化，如出現(xiàn)意識(shí)改變、營養(yǎng)狀況惡化、活動(dòng)能力進(jìn)一步受限等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)重新評估。二、壓力性損傷的預(yù)防1.減壓措施-體位變換：定期改變患者的體位是預(yù)防壓力性損傷最基本且重要的措施。一般情況下，臥床患者每2小時(shí)翻身一次，可采用仰臥位、側(cè)臥位、半臥位等不同體位交替。側(cè)臥位時(shí)，應(yīng)使患者身體與床面呈30°角，避免骶尾部、髖部等骨隆突部位直接受壓。坐輪椅的患者每15-30分鐘應(yīng)將身體重心左右移動(dòng)或抬起臀部減壓。在進(jìn)行體位變換時(shí)，要注意動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚受到摩擦力和剪切力的損傷。-使用減壓設(shè)備：根據(jù)患者的具體情況選擇合適的減壓設(shè)備，如減壓床墊、減壓坐墊、減壓枕等。減壓床墊有多種類型，如泡沫床墊、凝膠床墊、空氣床墊等。泡沫床墊具有一定的彈性，能分散壓力；凝膠床墊能更好地貼合身體曲線，減少局部壓力；空氣床墊可通過調(diào)節(jié)氣囊的充氣量來改變床墊的硬度和壓力分布，提供更均勻的支撐。減壓坐墊適用于坐輪椅的患者，能減輕臀部壓力。減壓枕可用于頭部、頸部等部位的減壓，預(yù)防局部皮膚受壓。2.皮膚護(hù)理-清潔皮膚：保持皮膚清潔干燥是預(yù)防壓力性損傷的關(guān)鍵。每天用溫水和溫和的清潔劑清潔患者皮膚，尤其是容易出汗和受污染的部位，如腋窩、腹股溝、會(huì)陰部等。清潔時(shí)要注意水溫適宜，避免使用刺激性強(qiáng)的清潔劑，以免損傷皮膚。清潔后用柔軟的毛巾輕輕擦干皮膚，避免用力擦拭。-保護(hù)皮膚：對于皮膚干燥的患者，可使用皮膚保護(hù)劑，如凡士林、羊毛脂等，以保持皮膚的水分，增強(qiáng)皮膚的屏障功能。對于容易受到摩擦力和剪切力損傷的部位，如足跟、肘部等，可使用減壓貼、泡沫敷料等進(jìn)行保護(hù)，減少皮膚與床單、衣物等的摩擦。同時(shí)，要注意保持患者床單、衣物的清潔、平整、干燥，及時(shí)更換被污染的床單和衣物。3.營養(yǎng)支持-評估營養(yǎng)狀況：通過測量患者的體重、血清蛋白水平、血紅蛋白水平等指標(biāo)，全面評估患者的營養(yǎng)狀況。對于存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或已經(jīng)出現(xiàn)營養(yǎng)不良的患者，應(yīng)制定個(gè)性化的營養(yǎng)支持方案。-提供合理飲食：保證患者攝入足夠的蛋白質(zhì)、熱量、維生素和礦物質(zhì)。蛋白質(zhì)是皮膚修復(fù)的重要物質(zhì)，應(yīng)鼓勵(lì)患者多食用富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆類等。同時(shí)，要保證足夠的熱量供應(yīng)，以滿足身體的代謝需求。此外，維生素C、維生素E等具有抗氧化作用，有助于促進(jìn)皮膚的修復(fù)，可適當(dāng)增加富含這些維生素的食物攝入，如新鮮蔬菜、水果等。對于不能經(jīng)口進(jìn)食或進(jìn)食不足的患者，可通過鼻飼、胃腸造瘺或靜脈營養(yǎng)等途徑補(bǔ)充營養(yǎng)。4.健康教育-對患者及家屬進(jìn)行健康教育：向患者及家屬講解壓力性損傷的發(fā)生原因、危害和預(yù)防方法，提高他們的認(rèn)知水平和自我護(hù)理能力。指導(dǎo)患者及家屬正確的體位變換方法、皮膚護(hù)理技巧和營養(yǎng)支持的重要性。鼓勵(lì)患者及家屬積極參與壓力性損傷的預(yù)防工作，如協(xié)助患者翻身、觀察皮膚狀況等。-提供書面資料：為患者及家屬提供有關(guān)壓力性損傷預(yù)防的書面資料，如宣傳手冊、海報(bào)等，方便他們隨時(shí)查閱。同時(shí)，定期組織健康講座，解答患者及家屬的疑問，增強(qiáng)他們的預(yù)防意識(shí)。三、壓力性損傷的分期及處理1.一期壓力性損傷-臨床表現(xiàn)：局部皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色的紅斑，常位于骨隆突處。皮膚顏色可能與周圍皮膚不同，在膚色較淺的患者中表現(xiàn)為粉紅色或紅色，在膚色較深的患者中可能更難判斷，需仔細(xì)觀察皮膚的溫度、硬度和感覺等變化。-處理方法：主要目標(biāo)是去除壓力，改善局部血液循環(huán)。首先要增加翻身次數(shù)，避免損傷部位繼續(xù)受壓?？墒褂脺p壓設(shè)備，如減壓床墊、減壓貼等，減輕局部壓力。同時(shí)，保持皮膚清潔干燥，避免摩擦和刺激?？墒褂闷つw保護(hù)劑，促進(jìn)皮膚的修復(fù)。一般情況下，一期壓力性損傷在去除壓力后，數(shù)天至一周內(nèi)可自行恢復(fù)。2.二期壓力性損傷-臨床表現(xiàn)：部分皮層缺失，表現(xiàn)為表淺的開放性潰瘍，創(chuàng)面呈粉紅色，無腐肉，也可表現(xiàn)為完整的或破損的漿液性水皰。-處理方法：對于水皰的處理，若水皰較小，可讓其自行吸收，用無菌紗布覆蓋，保護(hù)水皰，避免破裂。若水皰較大，可用無菌注射器抽出水皰內(nèi)的液體，注意保留水皰皮，然后用無菌敷料包扎。對于開放性潰瘍，應(yīng)使用生理鹽水清洗創(chuàng)面，去除表面的分泌物和壞死組織，然后根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的敷料，如透明薄膜敷料、水膠體敷料等。透明薄膜敷料具有良好的透氣性和防水性，能保持創(chuàng)面的濕潤環(huán)境，促進(jìn)上皮細(xì)胞的生長；水膠體敷料能吸收創(chuàng)面的滲出液，形成凝膠狀物質(zhì)，保護(hù)創(chuàng)面，減輕疼痛。同時(shí)，要繼續(xù)加強(qiáng)減壓措施，增加營養(yǎng)支持，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。3.三期壓力性損傷-臨床表現(xiàn)：全層皮膚缺失，可見皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉未暴露?？捎懈獯嬖?，但不掩蓋組織缺失的深度?？赡艽嬖跐撔泻透]道。-處理方法：首先要進(jìn)行徹底的清創(chuàng)，去除創(chuàng)面的腐肉和壞死組織，可用外科清創(chuàng)、機(jī)械清創(chuàng)、自溶清創(chuàng)等方法。外科清創(chuàng)是通過手術(shù)的方式切除壞死組織，適用于腐肉較多、感染嚴(yán)重的創(chuàng)面；機(jī)械清創(chuàng)是用生理鹽水沖洗、紗布擦拭等方法去除壞死組織；自溶清創(chuàng)是利用傷口自身的滲出液和酶的作用，溶解壞死組織，適用于較小、較淺的創(chuàng)面。清創(chuàng)后，根據(jù)創(chuàng)面的大小、深度和滲出情況選擇合適的敷料，如藻酸鹽敷料、泡沫敷料等。藻酸鹽敷料能吸收大量的滲出液，形成凝膠狀物質(zhì)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；泡沫敷料具有良好的吸水性和透氣性，能減輕創(chuàng)面的壓力。同時(shí)，要加強(qiáng)營養(yǎng)支持，必要時(shí)可請營養(yǎng)師會(huì)診，制定個(gè)性化的營養(yǎng)方案。還可根據(jù)創(chuàng)面情況，考慮使用生長因子等促進(jìn)創(chuàng)面愈合的藥物。4.四期壓力性損傷-臨床表現(xiàn)：全層皮膚和組織缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉暴露。常有腐肉或焦痂，通常有潛行和竇道。-處理方法：四期壓力性損傷病情嚴(yán)重，處理較為復(fù)雜。首先要進(jìn)行徹底的清創(chuàng)，去除壞死組織和異物，暴露健康的組織。對于伴有感染的創(chuàng)面，要進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，選擇敏感的抗生素進(jìn)行治療。清創(chuàng)后，可根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的敷料，如含銀敷料、納米銀敷料等，這些敷料具有抗菌作用，能預(yù)防和控制感染。同時(shí)，要加強(qiáng)營養(yǎng)支持，維持患者的水電解質(zhì)平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。對于一些難以愈合的創(chuàng)面，可考慮手術(shù)治療，如皮瓣移植、植皮等，以促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。在整個(gè)治療過程中，要密切觀察患者的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。5.不可分期壓力性損傷-臨床表現(xiàn)：全層皮膚和組織缺失，創(chuàng)面被腐肉或焦痂完全覆蓋，無法確定損傷的深度。-處理方法：首先要去除腐肉或焦痂，明確損傷的深度，再進(jìn)行相應(yīng)的處理。去除腐肉或焦痂的方法可根據(jù)具體情況選擇，如外科清創(chuàng)、自溶清創(chuàng)等。對于一些穩(wěn)定的焦痂，如足跟部的焦痂，在無感染跡象時(shí)，可暫不進(jìn)行清創(chuàng)，以保護(hù)深部組織。在去除腐肉或焦痂后，按照相應(yīng)的分期進(jìn)行處理。6.深部組織損傷-臨床表現(xiàn)：局部皮膚完整，但可出現(xiàn)紫色或褐紅色，或有血皰。與周圍組織相比，該區(qū)域的組織可能有疼痛、硬塊、黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷等表現(xiàn)。深部組織損傷可能迅速發(fā)展，表面皮膚可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)破損，發(fā)展為全層皮膚損傷。-處理方法：要密切觀察皮膚的變化，避免受壓，增加翻身次數(shù)。可使用減壓設(shè)備，如減壓床墊、減壓貼等。保持皮膚清潔干燥，避免摩擦和刺激?？墒褂闷つw保護(hù)劑，促進(jìn)皮膚的修復(fù)。若皮膚出現(xiàn)破損，按照相應(yīng)的分期進(jìn)行處理。四、壓力性損傷的感染控制1.創(chuàng)面感染的評估-觀察創(chuàng)面的變化：注意創(chuàng)面的顏色、氣味、滲出物的量和性質(zhì)等。若創(chuàng)面出現(xiàn)紅腫、疼痛加劇、滲出物增多、有異味等情況，提示可能存在感染。-進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)：對于懷疑有感染的創(chuàng)面，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，明確病原菌的種類，并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，為選擇合適的抗生素提供依據(jù)。2.感染的預(yù)防措施-嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則：在進(jìn)行創(chuàng)面護(hù)理時(shí)，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，如洗手、戴口罩、戴無菌手套等。使用的醫(yī)療器械和敷料要保持無菌，避免交叉感染。-加強(qiáng)創(chuàng)面管理：及時(shí)清除創(chuàng)面的分泌物和壞死組織，保持創(chuàng)面的清潔。選擇合適的敷料，維持創(chuàng)面的濕潤環(huán)境，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。同時(shí)，要注意觀察創(chuàng)面的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染的跡象并進(jìn)行處理。3.感染的治療-根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素：對于創(chuàng)面感染，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感的抗生素進(jìn)行治療。在使用抗生素時(shí)，要注意用藥的劑量、療程和途徑，避免濫用抗生素。-局部治療：可使用抗菌敷料，如含銀敷料、納米銀敷料等，對創(chuàng)面進(jìn)行局部抗菌治療。同時(shí)，可根據(jù)創(chuàng)面情況，進(jìn)行清創(chuàng)、沖洗等處理，去除感染源。五、壓力性損傷的記錄與隨訪1.記錄內(nèi)容-詳細(xì)記錄壓力性損傷的評估情況，包括患者的基本信息、壓力性損傷的部位、大小、深度、分期、創(chuàng)面情況等。記錄每次處理的方法、使用的敷料和藥物等。同時(shí)，記錄患者的營養(yǎng)狀況、活動(dòng)能力等相關(guān)信息，以便全面了解患者的病情變化。-記錄治療效果，如創(chuàng)面的愈合情況、感染的控制情況等?？赏ㄟ^拍