2025年醫(yī)院感染監(jiān)測與分析報告制度流程一、監(jiān)測目的醫(yī)院感染監(jiān)測是醫(yī)院感染管理的重要組成部分，其目的在于系統(tǒng)地觀察醫(yī)院感染的發(fā)生、發(fā)展情況，及時發(fā)現(xiàn)潛在的感染危險因素，采取有效的干預(yù)措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，保障患者和醫(yī)護人員的健康安全。具體目標(biāo)包括：1.掌握醫(yī)院感染的發(fā)病率、部位分布、病原體種類及其耐藥性等情況，為制定和調(diào)整醫(yī)院感染控制策略提供科學(xué)依據(jù)。2.及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的聚集性事件和暴發(fā)流行，采取有效的控制措施，防止疫情的擴散。3.評價醫(yī)院感染控制措施的效果，不斷改進醫(yī)院感染管理工作。4.提高醫(yī)護人員的醫(yī)院感染防控意識和技能，促進醫(yī)院感染防控工作的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。二、監(jiān)測范圍與內(nèi)容（一）監(jiān)測范圍涵蓋醫(yī)院內(nèi)所有患者、醫(yī)護人員以及醫(yī)院環(huán)境，包括門診、急診、住院部、手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室、消毒供應(yīng)中心等診療和輔助科室。（二）監(jiān)測內(nèi)容1.患者監(jiān)測-醫(yī)院感染病例監(jiān)測：對所有住院患者進行醫(yī)院感染病例的監(jiān)測，包括感染的發(fā)生時間、部位、病原體、臨床表現(xiàn)、治療情況等。-高危人群監(jiān)測：重點關(guān)注新生兒、老年人、免疫功能低下者、接受侵入性操作患者等高危人群的醫(yī)院感染發(fā)生情況。-抗菌藥物使用監(jiān)測：監(jiān)測抗菌藥物的使用情況，包括使用品種、劑量、療程、用藥途徑等，評估抗菌藥物使用的合理性。2.醫(yī)護人員監(jiān)測-職業(yè)暴露監(jiān)測：監(jiān)測醫(yī)護人員在工作過程中發(fā)生的職業(yè)暴露事件，如針刺傷、銳器傷、血液體液暴露等，及時進行處理和隨訪。-感染狀況監(jiān)測：定期對醫(yī)護人員進行感染狀況監(jiān)測，了解其感染性疾病的發(fā)生情況，特別是呼吸道、消化道等常見感染的流行趨勢。3.醫(yī)院環(huán)境監(jiān)測-空氣監(jiān)測：對手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房等重點部門的空氣進行定期監(jiān)測，檢測空氣中的細(xì)菌總數(shù)、真菌總數(shù)等指標(biāo)。-物體表面監(jiān)測：對診療設(shè)備、床單位、門把手、水龍頭等物體表面進行定期監(jiān)測，檢測物體表面的細(xì)菌總數(shù)和致病菌。-醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測：定期對醫(yī)護人員的手進行衛(wèi)生監(jiān)測，檢測手部的細(xì)菌總數(shù)和致病菌，評估手衛(wèi)生依從性和效果。-消毒滅菌效果監(jiān)測：對消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室等部門的消毒滅菌設(shè)備和物品進行定期監(jiān)測，檢測消毒滅菌效果，確保醫(yī)療用品的安全性。三、監(jiān)測方法（一）主動監(jiān)測1.臨床醫(yī)生報告：臨床醫(yī)生在日常診療過程中，如發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染病例，應(yīng)及時填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》，報告醫(yī)院感染管理科。2.專職人員監(jiān)測：醫(yī)院感染管理科專職人員定期到臨床科室進行主動監(jiān)測，查看患者病歷、檢查患者體征、詢問患者病情等，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例。3.實驗室監(jiān)測：臨床實驗室應(yīng)及時向醫(yī)院感染管理科報告病原菌培養(yǎng)結(jié)果、耐藥菌監(jiān)測情況等信息，為醫(yī)院感染的診斷和防控提供依據(jù)。（二）被動監(jiān)測通過醫(yī)院信息系統(tǒng)收集醫(yī)院感染相關(guān)數(shù)據(jù)，如住院患者的基本信息、診斷信息、治療信息、檢驗檢查結(jié)果等，進行數(shù)據(jù)分析和挖掘，發(fā)現(xiàn)潛在的醫(yī)院感染問題。四、監(jiān)測流程（一）病例發(fā)現(xiàn)1.臨床醫(yī)生在日常診療過程中，如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉、尿頻、尿急等疑似醫(yī)院感染癥狀，應(yīng)及時進行詳細(xì)的病史詢問、體格檢查和實驗室檢查，明確診斷。2.對于疑似醫(yī)院感染病例，臨床醫(yī)生應(yīng)及時填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》，報告科室醫(yī)院感染管理小組。3.科室醫(yī)院感染管理小組收到報告后，應(yīng)及時對病例進行審核，確認(rèn)是否為醫(yī)院感染病例。如為醫(yī)院感染病例，應(yīng)在24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理科。（二）病例調(diào)查1.醫(yī)院感染管理科接到科室報告后，應(yīng)及時組織人員對醫(yī)院感染病例進行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括患者的基本信息、入院時間、住院科室、診療經(jīng)過、感染發(fā)生時間、感染部位、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果等。2.調(diào)查人員應(yīng)詳細(xì)了解患者的感染危險因素，如是否接受侵入性操作、是否使用抗菌藥物、是否存在基礎(chǔ)疾病等，分析感染的可能來源和傳播途徑。3.對于疑似醫(yī)院感染聚集性事件或暴發(fā)流行，醫(yī)院感染管理科應(yīng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案，組織相關(guān)人員進行調(diào)查和處理。（三）標(biāo)本采集與檢測1.對于醫(yī)院感染病例，臨床醫(yī)生應(yīng)及時采集相關(guān)標(biāo)本進行實驗室檢測，如血液、痰液、尿液、糞便、分泌物等。標(biāo)本采集應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進行，確保標(biāo)本的質(zhì)量。2.臨床實驗室應(yīng)及時對采集的標(biāo)本進行檢測，明確病原菌的種類和藥敏情況，并及時將檢測結(jié)果反饋給臨床醫(yī)生和醫(yī)院感染管理科。3.醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對臨床實驗室的檢測質(zhì)量進行評估，確保檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。（四）數(shù)據(jù)分析與評估1.醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行收集、整理和分析，計算醫(yī)院感染發(fā)病率、部位感染率、病原菌構(gòu)成比、耐藥率等指標(biāo)，繪制流行曲線，分析醫(yī)院感染的發(fā)生趨勢和分布特征。2.對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行深入分析，找出醫(yī)院感染的危險因素和薄弱環(huán)節(jié)，評估醫(yī)院感染控制措施的效果，為制定和調(diào)整醫(yī)院感染防控策略提供依據(jù)。3.定期召開醫(yī)院感染管理委員會會議，向委員會匯報醫(yī)院感染監(jiān)測與分析結(jié)果，聽取委員會的意見和建議，不斷改進醫(yī)院感染管理工作。五、分析報告（一）報告內(nèi)容1.基本情況：報告期內(nèi)醫(yī)院的收治患者數(shù)、出院患者數(shù)、手術(shù)患者數(shù)等基本信息。2.醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果：包括醫(yī)院感染發(fā)病率、部位感染率、病原菌構(gòu)成比、耐藥率等指標(biāo)的統(tǒng)計結(jié)果，以及不同科室、不同時間段的醫(yī)院感染發(fā)生情況。3.醫(yī)院感染聚集性事件和暴發(fā)流行情況：報告期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)院感染聚集性事件和暴發(fā)流行的時間、地點、病例數(shù)、病原菌種類、傳播途徑、防控措施等情況。4.抗菌藥物使用情況：抗菌藥物的使用品種、使用量、使用強度、用藥頻度等指標(biāo)的統(tǒng)計結(jié)果，以及抗菌藥物使用的合理性分析。5.醫(yī)院環(huán)境監(jiān)測結(jié)果：空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、消毒滅菌效果等監(jiān)測指標(biāo)的檢測結(jié)果，以及存在的問題和改進措施。6.職業(yè)暴露監(jiān)測情況：報告期內(nèi)醫(yī)護人員發(fā)生的職業(yè)暴露事件的類型、人數(shù)、處理情況等。7.存在的問題與改進措施：分析醫(yī)院感染監(jiān)測與防控工作中存在的問題和不足，提出針對性的改進措施和建議。（二）報告頻率1.月度報告：醫(yī)院感染管理科每月對醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)進行匯總和分析，撰寫月度監(jiān)測分析報告，向醫(yī)院感染管理委員會和相關(guān)科室通報監(jiān)測結(jié)果。2.季度報告：每季度對醫(yī)院感染監(jiān)測與防控工作進行全面總結(jié)和分析，撰寫季度監(jiān)測分析報告，向醫(yī)院感染管理委員會和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報工作進展情況和存在的問題。3.年度報告：每年對醫(yī)院感染監(jiān)測與防控工作進行年度總結(jié)和評價，撰寫年度監(jiān)測分析報告，總結(jié)全年的工作經(jīng)驗和教訓(xùn)，制定下一年度的工作計劃和目標(biāo)。（三）報告形式1.書面報告：醫(yī)院感染管理科撰寫的監(jiān)測分析報告應(yīng)以書面形式報送醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)科室。報告應(yīng)內(nèi)容詳實、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、分析客觀、建議可行。2.專題報告：對于醫(yī)院感染聚集性事件、暴發(fā)流行、重大職業(yè)暴露事件等特殊情況，醫(yī)院感染管理科應(yīng)及時撰寫專題報告，向醫(yī)院感染管理委員會和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報事件的發(fā)生、發(fā)展情況和處理措施。3.會議報告：定期召開醫(yī)院感染管理委員會會議、科室醫(yī)院感染管理小組會議等，在會議上報告醫(yī)院感染監(jiān)測與分析結(jié)果，討論和解決存在的問題。六、反饋與持續(xù)改進（一）反饋機制1.醫(yī)院感染管理科應(yīng)及時將監(jiān)測分析報告反饋給相關(guān)科室和部門，反饋內(nèi)容包括監(jiān)測結(jié)果、存在的問題、改進建議等。2.相關(guān)科室和部門應(yīng)認(rèn)真對待醫(yī)院感染管理科的反饋意見，針對存在的問題制定整改措施，并及時向醫(yī)院感染管理科反饋整改情況。3.醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對整改情況進行跟蹤和評估，確保整改措施落實到位。（二）持續(xù)改進1.根據(jù)監(jiān)測分析結(jié)果和反饋意見，醫(yī)院感染管理委員會應(yīng)組織相關(guān)人員對醫(yī)院感染防控策略和措施進行評估和調(diào)整，不斷完善醫(yī)院感染管理制度和流程。2.加強醫(yī)護人員的醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)和技能培訓(xùn)，提高醫(yī)護人員的防控意識和能力。3.加大醫(yī)院感染防控的投入，改善醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施和診療環(huán)境，提高醫(yī)院感染防控的硬件水平。4.定期對醫(yī)院感染防控工作進行考核和評價，將考核結(jié)果與科室和個人的績效掛鉤，激勵醫(yī)護人員積極參與醫(yī)院感染防控工作。七、質(zhì)量控制（一）建立質(zhì)量控制體系醫(yī)院應(yīng)建立完善的醫(yī)院感染監(jiān)測質(zhì)量控制體系，明確質(zhì)量控制的目標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)和方法，確保監(jiān)測數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠性。（二）開展質(zhì)量控制活動1.定期對監(jiān)測人員進行培訓(xùn)和考核，提高監(jiān)測人員的業(yè)務(wù)水平和責(zé)任心。2.對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行審核和校驗，確保數(shù)據(jù)的真實性和完整性。3.定期對監(jiān)測設(shè)備和儀器進行校準(zhǔn)和維護，確保設(shè)備和儀器的正常運行。4.開展內(nèi)部質(zhì)量控制和外部質(zhì)量評價活動，不斷提高醫(yī)院感染監(jiān)測的質(zhì)量和水平。八、人員職責(zé)（一）醫(yī)院感染管理委員會1.制定醫(yī)院感染監(jiān)測與分析報告制度和流程，明確各部門和人員的職責(zé)。2.定期召開會議，審議醫(yī)院感染監(jiān)測與分析報告，研究解決醫(yī)院感染防控工作中的重大問題。3.監(jiān)督和檢查醫(yī)院感染監(jiān)測與防控工作的落實情況，對存在的問題提出整改意見和建議。（二）醫(yī)院感染管理科1.負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)測與分析報告制度和流程的具體實施。2.組織開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作，收集、整理和分析監(jiān)測數(shù)據(jù)，撰寫監(jiān)測分析報告。3.對醫(yī)院感染病例進行調(diào)查和處理，指導(dǎo)臨床科室采取有效的防控措施。4.開展醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)和宣傳教育活動，提高醫(yī)護人員的防控意識和能力。5.定期對醫(yī)院感染防控工作進行質(zhì)量控制和評價，提出改進措施和建議。（三）臨床科室1.落實醫(yī)院感染監(jiān)測與分析報告制度和流程，配合醫(yī)院感染管理科開展監(jiān)測工作。2.及時發(fā)現(xiàn)和報告醫(yī)院感染病例，協(xié)助醫(yī)院感染管理科進行病例調(diào)查和處理。3.加強科室醫(yī)院感染管理，落實各項防控措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。4.對科室醫(yī)護人員進行醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)和教育，提高醫(yī)護人員的防控意識和技能。（四）臨床實驗室1.及時準(zhǔn)確地開展病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗，為醫(yī)院感染的診斷和治療提供依據(jù)。2.定期向醫(yī)院感染管理科報告病原菌培養(yǎng)結(jié)果、耐藥菌監(jiān)測情況等信息。3.加強實驗室生物安全管理，防止實驗室感染的發(fā)生。（五）后勤保障部門1.負(fù)責(zé)醫(yī)院環(huán)境的清潔、消毒和衛(wèi)生管理工作，確保醫(yī)院環(huán)境符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。2.提供合格的醫(yī)療用品和消毒滅菌設(shè)備，保證醫(yī)療用品的質(zhì)量和安全性。3.配合醫(yī)院感染管理科開展醫(yī)院環(huán)境