2025年腎病內(nèi)科護(hù)理教學(xué)查房記錄模板范文一、基本信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]住院號(hào)：[住院號(hào)]入院時(shí)間：[入院時(shí)間]診斷：[具體腎病診斷]二、病例匯報(bào)責(zé)任護(hù)士[護(hù)士姓名]詳細(xì)匯報(bào)病例：患者因“[主要癥狀]”入院，病程中伴有[其他伴隨癥狀]。既往有[既往病史]，個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。入院查體：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]mmHg，神志清，精神[描述狀態(tài)]，眼瞼及雙下肢[有無(wú)水腫及程度]。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示血紅蛋白[X]g/L，尿常規(guī)示尿蛋白[具體結(jié)果]，潛血[具體結(jié)果]，腎功能示血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L。腎臟超聲提示[超聲結(jié)果]。目前患者采取[當(dāng)前治療方案，包括藥物名稱(chēng)、劑量、使用頻率等]。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估1.生命體征：目前生命體征基本平穩(wěn)，但血壓仍處于[具體血壓范圍]，高于正常水平，需密切監(jiān)測(cè)。2.水腫情況：患者雙下肢呈[凹陷性或非凹陷性]水腫，皮膚發(fā)亮，按之有明顯凹陷，水腫程度為[輕/中/重]度，水腫可能與腎臟排水功能障礙及低蛋白血癥有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)狀況：患者體重[具體體重]kg，近期體重[增加/減少]，血清白蛋白[具體數(shù)值]g/L，低于正常水平，存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，與蛋白尿?qū)е碌鞍讈G失及食欲減退有關(guān)。4.腎功能：血肌酐、尿素氮升高，提示腎功能受損，腎小球?yàn)V過(guò)率[具體數(shù)值]ml/min，反映腎臟排泄功能下降。（二）心理社會(huì)評(píng)估患者對(duì)疾病知識(shí)了解甚少，擔(dān)心疾病預(yù)后，表現(xiàn)出焦慮、恐懼情緒。家屬對(duì)患者關(guān)心程度較高，但對(duì)護(hù)理配合方面知識(shí)欠缺。四、護(hù)理診斷1.體液過(guò)多：與腎小球?yàn)V過(guò)率下降、水鈉潴留及低蛋白血癥有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與大量蛋白尿?qū)е碌鞍讈G失、食欲減退有關(guān)。3.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與水腫、營(yíng)養(yǎng)不良及長(zhǎng)期臥床有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：感染、血栓形成、急性腎衰竭等。五、護(hù)理目標(biāo)1.患者水腫減輕，體液平衡得以維持，表現(xiàn)為水腫程度減輕，體重逐漸恢復(fù)正常，24小時(shí)出入量基本平衡。2.患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善，血清白蛋白水平升高，體重穩(wěn)定或增加。3.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護(hù)理。4.患者皮膚保持完整，無(wú)壓瘡等皮膚損傷發(fā)生。5.及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，避免病情惡化。六、護(hù)理措施（一）體液過(guò)多的護(hù)理1.休息與體位：囑患者臥床休息，抬高下肢，以促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫。休息環(huán)境保持安靜、整潔、溫濕度適宜。2.飲食護(hù)理：限制水、鈉攝入，每日食鹽攝入量控制在[具體克數(shù)]g以內(nèi)，水分?jǐn)z入根據(jù)前一日尿量加500ml計(jì)算。給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，如瘦肉、魚(yú)類(lèi)、蛋類(lèi)等，蛋白攝入量根據(jù)腎功能情況調(diào)整，一般為[具體克數(shù)]/(kg·d)。3.病情觀察：密切觀察患者水腫變化，包括水腫部位、程度、范圍等，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，定期測(cè)量體重。觀察患者有無(wú)呼吸困難、心悸等心力衰竭表現(xiàn)。4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用利尿劑，如呋塞米、氫氯噻嗪等，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無(wú)電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）、低血壓等。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理1.飲食指導(dǎo)：向患者及家屬解釋合理飲食的重要性，制定個(gè)性化飲食計(jì)劃。增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入的同時(shí)，保證足夠的熱量供應(yīng)，可適當(dāng)增加碳水化合物和脂肪的攝入。鼓勵(lì)患者少食多餐，選擇易消化、富含維生素的食物。2.營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)患者血清白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，了解營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整飲食方案。3.增進(jìn)食欲：提供整潔、舒適的就餐環(huán)境，注意食物的色、香、味搭配。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥物，如多潘立酮等。（三）焦慮的護(hù)理1.心理支持：主動(dòng)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，耐心傾聽(tīng)患者的擔(dān)憂和訴求。向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法及預(yù)后，增強(qiáng)其治療信心。2.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想、漸進(jìn)性肌肉松弛等，以緩解焦慮情緒。3.社會(huì)支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持。組織病友交流活動(dòng)，讓患者分享治療經(jīng)驗(yàn)，減輕孤獨(dú)感和焦慮感。（四）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)的護(hù)理1.皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，定期為患者擦浴，更換衣物和床單。使用氣墊床或減壓墊，減輕局部皮膚壓力。避免皮膚抓傷、擦傷，修剪患者指甲。2.觀察皮膚情況：密切觀察患者皮膚有無(wú)發(fā)紅、破損、壓瘡等情況，尤其是水腫部位、骨隆突處。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。（五）潛在并發(fā)癥的護(hù)理1.感染的預(yù)防：保持病房空氣流通，定期進(jìn)行空氣消毒。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，減少侵入性操作。加強(qiáng)口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理，預(yù)防呼吸道、泌尿系統(tǒng)感染。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，避免去人群密集的場(chǎng)所。2.血栓形成的預(yù)防：鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)，如在床上進(jìn)行肢體屈伸運(yùn)動(dòng)。遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，觀察有無(wú)出血傾向，如牙齦出血、鼻出血、皮膚瘀斑等。定期監(jiān)測(cè)凝血功能。3.急性腎衰竭的觀察：密切觀察患者尿量、腎功能變化，如血肌酐、尿素氮進(jìn)行性升高，尿量突然減少等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。七、效果評(píng)價(jià)經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的護(hù)理，患者水腫程度明顯減輕，雙下肢凹陷性水腫轉(zhuǎn)為輕度水腫，體重下降[具體數(shù)值]kg，24小時(shí)出入量基本平衡。血清白蛋白水平有所升高，從[初始數(shù)值]g/L升至[當(dāng)前數(shù)值]g/L，食欲改善，營(yíng)養(yǎng)狀況得到一定程度的改善。患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護(hù)理。皮膚保持完整，無(wú)壓瘡等皮膚損傷發(fā)生。未發(fā)生感染、血栓形成、急性腎衰竭等并發(fā)癥。八、討論與總結(jié)在查房過(guò)程中，帶教老師組織護(hù)士們對(duì)該病例進(jìn)行了討論。針對(duì)患者的護(hù)理問(wèn)題，大家提出了不同的見(jiàn)解和建議。例如，在飲食護(hù)理方面，對(duì)于優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食的具體實(shí)施，大家討論了如何根據(jù)患者的口味和飲食習(xí)慣進(jìn)行調(diào)整，以提高患者的依從性。在預(yù)防并發(fā)癥方面，強(qiáng)調(diào)了護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)病情觀察，及時(shí)