2025年心血管內科護理查房患者基本信息患者，男性，68歲，因“反復胸悶、胸痛1年，加重1周”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，呈壓榨性，位于心前區(qū)，每次持續(xù)約5-10分鐘，休息后可緩解，未予重視。1周前，上述癥狀加重，發(fā)作頻繁，每日發(fā)作3-4次，伴心悸、氣促，遂來我院就診。門診以“冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛”收入我科。既往史有高血壓病史10年，最高血壓達180/110mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可。有2型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍控制血糖，血糖控制一般。否認藥物過敏史。入院查體體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查-心電圖：竇性心律，ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置。-心肌損傷標志物：肌鈣蛋白I輕度升高，肌酸激酶同工酶正常。-血糖：空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小時血糖12.0mmol/L。-血脂：總膽固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.0mmol/L。護理診斷1.疼痛：胸痛與心肌缺血、缺氧有關患者存在心前區(qū)壓榨性疼痛，發(fā)作頻繁，且心電圖有ST-T改變，提示心肌缺血。疼痛會導致患者不適，影響其休息和心理狀態(tài)，若不及時處理，可能會加重心肌損傷。2.活動無耐力與心肌氧的供需失調有關由于心肌缺血、缺氧，患者活動后容易出現(xiàn)心悸、氣促等癥狀，導致活動耐力下降?；颊呖赡軙驗楹ε绿弁炊鴾p少活動，進一步影響心肺功能和肌肉力量。3.潛在并發(fā)癥：急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭患者目前為不穩(wěn)定型心絞痛，病情隨時可能進展為急性心肌梗死。心肌缺血還可能導致心律失常的發(fā)生，嚴重的心律失?？捎绊懶呐K功能，進而引發(fā)心力衰竭。4.知識缺乏：缺乏冠心病防治及自我保健知識患者對冠心病的病因、治療、預防等方面的知識了解不足，可能會影響其治療依從性和自我管理能力，不利于疾病的康復和預防復發(fā)。5.焦慮與疾病反復發(fā)作、擔心預后有關患者反復出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀，且病情不穩(wěn)定，容易產生焦慮情緒。焦慮會使交感神經興奮，增加心肌耗氧量，進一步加重病情。護理目標1.患者胸痛癥狀減輕或消失。2.患者活動耐力逐漸增加，能夠進行日常活動。3.及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，避免病情惡化。4.患者能夠掌握冠心病防治及自我保健知識，提高治療依從性。5.患者焦慮情緒緩解，心理狀態(tài)穩(wěn)定。護理措施疼痛護理1.休息與體位：發(fā)作時立即讓患者臥床休息，協(xié)助患者采取舒適的體位，一般為半臥位或坐位，以減少回心血量，減輕心臟負擔。2.吸氧：給予鼻導管吸氧，氧流量2-4L/min，以增加心肌氧供，緩解疼痛。3.用藥護理：遵醫(yī)囑給予硝酸甘油舌下含服，觀察藥物療效和不良反應。硝酸甘油能擴張冠狀動脈，增加心肌供血，但可能會引起頭痛、面色潮紅、低血壓等不良反應。若疼痛不緩解，可遵醫(yī)囑靜脈滴注硝酸甘油，嚴格控制滴速，密切觀察血壓變化。4.病情觀察：密切觀察患者胸痛的部位、性質、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀，觀察心電圖變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。活動耐力護理1.制定活動計劃：根據(jù)患者的病情和身體狀況，制定個性化的活動計劃?；顒恿繎驖u進，從床上活動開始，如翻身、四肢活動等，逐漸過渡到床邊坐立、床邊行走、室內活動等。2.活動過程監(jiān)測：在患者活動過程中，密切觀察其心率、血壓、呼吸、面色等變化，若出現(xiàn)心悸、氣促、胸痛等癥狀，應立即停止活動，讓患者休息，并給予相應的處理。3.指導患者正確活動：指導患者掌握正確的活動方法和技巧，避免過度勞累和劇烈運動。如活動前進行適當?shù)臒嵘磉\動，活動后進行放松運動等。潛在并發(fā)癥護理1.急性心肌梗死的預防與監(jiān)測：密切觀察患者胸痛的變化，若胸痛持續(xù)不緩解，伴有大汗、惡心、嘔吐等癥狀，應高度懷疑急性心肌梗死的發(fā)生。立即通知醫(yī)生，給予心電圖、心肌損傷標志物等檢查，遵醫(yī)囑進行溶栓、介入等治療。2.心律失常的監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察患者的心率、心律變化，及時發(fā)現(xiàn)心律失常的發(fā)生。若出現(xiàn)嚴重心律失常，如室性心動過速、心室顫動等，應立即配合醫(yī)生進行搶救。3.心力衰竭的觀察與護理：觀察患者有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、水腫等心力衰竭的表現(xiàn)?？刂苹颊叩囊后w入量，嚴格記錄24小時出入量，遵醫(yī)囑給予利尿劑、強心劑等治療。知識宣教1.疾病知識宣教：向患者及家屬講解冠心病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后等知識，讓患者了解疾病的相關情況，增強其治療信心。2.飲食指導：指導患者遵循低鹽、低脂、低糖、高纖維的飲食原則，減少動物脂肪、膽固醇、鈉鹽的攝入，增加蔬菜、水果、全谷類食物的攝入?？刂骑嬍沉?，避免暴飲暴食。3.用藥指導：向患者詳細介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應等，指導患者按時、按量服藥，不可自行增減藥量或停藥。告知患者定期復查肝腎功能、血脂、血糖等指標。4.運動指導：指導患者根據(jù)自身情況選擇合適的運動方式，如散步、慢跑、太極拳等。運動頻率為每周3-5次，每次運動30分鐘左右。運動時要注意安全，避免在寒冷、炎熱、大風等惡劣天氣下運動。心理護理1.評估患者的心理狀態(tài)：通過與患者溝通交流，了解其心理需求和心理問題，評估其焦慮程度。2.心理支持：關心體貼患者，耐心傾聽患者的訴說，給予其心理支持和安慰。向患者介紹成功治療的案例，增強其治療信心。3.放松訓練：指導患者進行放松訓練，如深呼吸、漸進性肌肉松弛等，以緩解焦慮情緒。護理評價經過一段時間的護理，患者胸痛癥狀明顯減輕，發(fā)作次數(shù)減少?；顒幽土χ饾u增加，能夠在室內進行適當?shù)幕顒?。未發(fā)生急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥。患者對冠心病防治及自我保健知識有了一定的了解，治療依從性提高。焦慮情緒緩解，心理狀態(tài)穩(wěn)定。討論與總結本次護理查房圍繞冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛患者展開，通過全面的護理評估，明確了患者存在的護理問題，并制定了相應的護理措施。