2025年心衰患者護理查房病例討論記錄范文一、病例介紹患者，男性，68歲，因“反復胸悶、氣促5年，加重1周”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，活動后加重，休息后可緩解，未予重視。此后上述癥狀反復發(fā)作，曾在外院診斷為“冠心病、心力衰竭”，給予藥物治療（具體不詳），癥狀有所緩解。1周前，患者因受涼后上述癥狀加重，伴咳嗽、咳痰，為白色黏痰，量不多，無發(fā)熱、咯血等不適，遂來我院就診，門診以“冠心病、心力衰竭”收入我科。入院查體：體溫36.5℃，脈搏102次/分，呼吸22次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，半臥位，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心界向左下擴大，心率102次/分，律不齊，可聞及期前收縮，心尖區(qū)可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝肋下2cm，質(zhì)軟，有壓痛，雙下肢凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞8.5×10?/L，中性粒細胞75%，血紅蛋白110g/L。生化檢查：肝腎功能、電解質(zhì)基本正常，腦鈉肽（BNP）2500pg/ml。心電圖：竇性心律，頻發(fā)室性期前收縮，ST-T改變。心臟超聲：左心房、左心室擴大，左心室射血分數(shù)（LVEF）30%。二、護理評估（一）健康史患者有冠心病病史5年，平時未規(guī)律服藥，有吸煙史30年，20支/天，已戒煙5年。（二）身體狀況目前患者存在呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀，活動耐力明顯下降，生活不能自理。雙下肢水腫，影響患者的活動和皮膚完整性。（三）心理-社會狀況患者因疾病反復發(fā)作，生活質(zhì)量下降，對治療缺乏信心，存在焦慮、抑郁情緒。家屬對疾病的認識不足，缺乏相關的護理知識。三、護理診斷（一）氣體交換受損與左心衰竭致肺淤血有關。患者表現(xiàn)為胸悶、氣促，活動后加重，雙肺可聞及濕啰音。（二）體液過多與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留有關。患者有頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性、肝大、雙下肢水腫等表現(xiàn)。（三）活動無耐力與心排血量下降、組織灌注不足有關。患者活動后氣促加重，生活不能自理。（四）焦慮與疾病反復發(fā)作、擔心預后有關?；颊咔榫w低落，對治療缺乏信心。（五）潛在并發(fā)癥如洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂、深靜脈血栓形成等。四、護理措施討論（一）氣體交換受損的護理1.休息與體位：協(xié)助患者取半臥位或端坐位，以減少回心血量，減輕肺淤血。保持病室安靜、整潔、空氣流通，溫度和濕度適宜。2.吸氧：給予持續(xù)低流量吸氧，2-3L/min，以改善缺氧癥狀。密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及口唇、甲床等發(fā)紺情況。3.病情觀察：嚴密監(jiān)測患者的生命體征、血氧飽和度變化，準確記錄24小時出入量。觀察患者咳嗽、咳痰情況，痰液的顏色、性質(zhì)和量。4.用藥護理：遵醫(yī)囑給予利尿劑、血管擴張劑等藥物治療，觀察藥物的療效和不良反應。如使用利尿劑時，注意監(jiān)測電解質(zhì)變化，防止低鉀血癥等并發(fā)癥的發(fā)生。（二）體液過多的護理1.飲食護理：給予低鹽、低脂、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，限制鈉鹽攝入，每天不超過2g?？刂埔后w入量，準確記錄24小時出入量，保持出入量平衡。2.皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，定時翻身，避免局部皮膚長期受壓。使用氣墊床，防止壓瘡的發(fā)生。觀察水腫的消退情況，測量體重和腹圍，每周至少2次。3.用藥護理：遵醫(yī)囑給予利尿劑治療，注意觀察藥物的療效和不良反應。如使用利尿劑后尿量過多，應及時通知醫(yī)生調(diào)整藥物劑量。同時，密切監(jiān)測電解質(zhì)變化，防止低鉀血癥、低鈉血癥等并發(fā)癥的發(fā)生。（三）活動無耐力的護理1.制定活動計劃：根據(jù)患者的心功能狀況，制定個性化的活動計劃。活動量應循序漸進，以不引起患者不適為原則。如心功能Ⅰ級者，可不限制一般的體力活動，但應避免劇烈運動；心功能Ⅱ級者，可從事輕體力活動，但活動時間不宜過長；心功能Ⅲ級者，應嚴格限制活動，以臥床休息為主，可在床上進行四肢的被動活動；心功能Ⅳ級者，應絕對臥床休息。2.活動過程中的監(jiān)測：在患者活動過程中，密切觀察患者的心率、呼吸、血壓等生命體征變化，以及有無胸悶、氣促、頭暈等不適癥狀。如出現(xiàn)上述癥狀，應立即停止活動，讓患者休息，并給予相應的處理。3.心理支持：向患者解釋活動的重要性，鼓勵患者積極參與活動，增強患者的信心。同時，關注患者的心理狀態(tài)，及時給予心理疏導，緩解患者的焦慮情緒。（四）焦慮的護理1.心理疏導：主動與患者溝通交流，了解患者的心理需求和擔憂，給予關心和安慰。向患者介紹疾病的相關知識、治療方法和預后情況，增強患者對治療的信心。2.環(huán)境支持：為患者創(chuàng)造一個安靜、舒適、整潔的治療環(huán)境，減少不良刺激。鼓勵家屬陪伴患者，給予患者情感上的支持。3.放松訓練：指導患者進行放松訓練，如深呼吸、冥想、漸進性肌肉松弛等，以緩解患者的焦慮情緒。（五）潛在并發(fā)癥的護理1.洋地黃中毒的觀察與護理：嚴格遵醫(yī)囑使用洋地黃類藥物，密切觀察患者有無洋地黃中毒的表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、視力模糊、黃綠視、心律失常等。定期監(jiān)測血藥濃度，如出現(xiàn)洋地黃中毒癥狀，應立即停藥，并遵醫(yī)囑給予相應的處理。2.電解質(zhì)紊亂的觀察與護理：密切監(jiān)測患者的電解質(zhì)變化，尤其是鉀離子的濃度。鼓勵患者多吃含鉀豐富的食物，如香蕉、橘子等。如出現(xiàn)低鉀血癥，應遵醫(yī)囑及時補充鉀鹽。3.深靜脈血栓形成的預防與護理：指導患者在床上進行四肢的主動和被動活動，促進血液循環(huán)。對于長期臥床的患者，可使用彈力襪或間歇性充氣加壓裝置，以預防深靜脈血栓形成。密切觀察患者有無下肢腫脹、疼痛等癥狀，如出現(xiàn)上述癥狀，應及時通知醫(yī)生進行處理。五、效果評價經(jīng)過一段時間的護理，患者的呼吸困難癥狀明顯緩解，雙肺濕啰音減少，水腫減輕，活動耐力有所提高，焦慮情緒得到緩解。生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。六、討論總結通過本次護理查房病例討論，我們對心衰患者的護理有了更深入的認識。在護理過程