2025年醫(yī)院查房記錄范文基本信息日期：[具體年月日]時間：[具體時間]參與人員：管床醫(yī)生[醫(yī)生姓名]、實習(xí)醫(yī)生[姓名]、護(hù)士長[姓名]及責(zé)任護(hù)士[姓名]、上級醫(yī)師[職稱及姓名]患者一：301床，張XX，男，58歲-病例匯報：管床醫(yī)生匯報，患者因“右上腹疼痛伴惡心嘔吐2天”入院，診斷為急性膽囊炎，于[手術(shù)日期]在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可。目前患者生命體征平穩(wěn)，體溫36.8℃，心率78次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg。傷口敷料干燥，無滲血滲液，腹部稍有脹痛，未排氣排便。-上級醫(yī)師查看：上級醫(yī)師詳細(xì)詢問患者飲食、睡眠情況后，對患者進(jìn)行了體格檢查。檢查傷口時，輕輕按壓傷口周圍，詢問患者有無疼痛加劇，確認(rèn)傷口愈合良好，無紅腫熱痛等感染跡象。觸診腹部時，發(fā)現(xiàn)患者腹部有輕度脹氣，考慮為術(shù)后胃腸功能未完全恢復(fù)所致。-指示與建議：-囑患者適當(dāng)床上活動，如翻身、屈伸下肢等，以促進(jìn)胃腸蠕動恢復(fù)?？稍诓∏樵试S的情況下，盡早下床活動。-飲食方面，暫禁食產(chǎn)氣食物，如牛奶、豆?jié){等，可少量多次飲用溫開水。待排氣后逐漸過渡到流食、半流食。-密切觀察患者腹部癥狀及體征變化，若出現(xiàn)腹痛加劇、發(fā)熱等情況，及時處理。-護(hù)理注意事項：責(zé)任護(hù)士要協(xié)助患者進(jìn)行床上活動，做好生活護(hù)理。加強(qiáng)對傷口的觀察，保持傷口清潔干燥。記錄患者排氣排便時間，如有異常及時報告醫(yī)生?；颊叨?02床，李XX，女，42歲-病例匯報：管床醫(yī)生介紹，患者因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳腺腫塊1周”入院，術(shù)前檢查完善，于[手術(shù)日期]行右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，體溫37.1℃，心率82次/分，呼吸20次/分，血壓128/76mmHg。右上肢輕度水腫，傷口引流管通暢，引出少量血性液體。-上級醫(yī)師查看：上級醫(yī)師查看傷口引流情況，觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)，詢問患者傷口疼痛程度。對右上肢進(jìn)行檢查，評估水腫程度，檢查皮膚溫度、感覺及血運情況。-指示與建議：-保持傷口引流管通暢，避免受壓、扭曲、堵塞，準(zhǔn)確記錄引流液的量和性狀。若引流液突然增多或顏色變深，及時報告醫(yī)生。-指導(dǎo)患者進(jìn)行右上肢功能鍛煉，從握拳、屈伸手指等小關(guān)節(jié)活動開始，逐漸過渡到腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)的活動。鍛煉要循序漸進(jìn)，避免過度勞累。-對于右上肢水腫，可適當(dāng)抬高患肢，高于心臟水平，促進(jìn)淋巴回流。必要時可使用彈力繃帶包扎，但要注意松緊適度。-心理護(hù)理方面，關(guān)注患者情緒變化，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合后續(xù)治療。-護(hù)理注意事項：責(zé)任護(hù)士要嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行傷口護(hù)理和引流管護(hù)理，指導(dǎo)患者正確進(jìn)行上肢功能鍛煉。密切觀察右上肢水腫情況及傷口愈合情況，及時向醫(yī)生反饋。同時，加強(qiáng)與患者的溝通，做好心理疏導(dǎo)工作?；颊呷?03床，王XX，男，65歲-病例匯報：管床醫(yī)生匯報，患者因“突發(fā)腹痛、腹脹伴停止排氣排便3天”入院，診斷為腸梗阻。入院后給予禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液等保守治療。目前患者生命體征平穩(wěn)，體溫37℃，心率80次/分，呼吸19次/分，血壓132/82mmHg。胃腸減壓引出墨綠色液體，量約500ml/日，腹痛腹脹較前有所緩解，但仍未排氣排便。-上級醫(yī)師查看：上級醫(yī)師詳細(xì)詢問患者腹痛性質(zhì)、程度及緩解因素，檢查胃腸減壓管的通暢情況。聽診腹部腸鳴音，未聞及氣過水聲，叩診腹部呈鼓音。-指示與建議：-繼續(xù)目前保守治療方案，維持胃腸減壓通暢，密切觀察引出液的量、顏色和性質(zhì)。-加強(qiáng)補(bǔ)液支持治療，根據(jù)患者的出入量和生化檢查結(jié)果，調(diào)整補(bǔ)液的種類和量，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。-可考慮使用中藥灌腸，促進(jìn)腸道蠕動恢復(fù)，但要注意觀察患者有無不適反應(yīng)。-向患者及家屬解釋病情，告知保守治療的過程和可能出現(xiàn)的情況，取得他們的理解和配合。-若保守治療2-3天仍無明顯效果，或出現(xiàn)腹痛加劇、體溫升高、白細(xì)胞升高等情況，考慮手術(shù)治療。-護(hù)理注意事項：責(zé)任護(hù)士要確保胃腸減壓管固定牢固，保持通暢，定期更換引流裝置。準(zhǔn)確記錄出入量，包括胃腸減壓引出量、尿量等。在進(jìn)行中藥灌腸時，要嚴(yán)格掌握操作方法和注意事項，觀察患者反應(yīng)。加強(qiáng)對患者的生活護(hù)理，做好口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理?；颊咚模?04床，趙XX，女，38歲-病例匯報：管床醫(yī)生介紹，患者因“左下肢靜脈曲張10年，加重伴皮膚潰瘍2個月”入院，于[手術(shù)日期]行左下肢大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，體溫36.9℃，心率76次/分，呼吸18次/分，血壓126/74mmHg。左下肢傷口敷料干燥，患肢輕度腫脹，感覺正常。-上級醫(yī)師查看：上級醫(yī)師查看傷口情況，檢查傷口有無滲血、滲液及紅腫。觸診患肢，評估腫脹程度，檢查足背動脈搏動情況。詢問患者患肢的感覺和活動情況。-指示與建議：-抬高患肢，促進(jìn)血液回流，減輕腫脹?？稍诨贾聣|軟枕，使患肢高于心臟水平20-30cm。-指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖惚成烨顒樱龠M(jìn)下肢血液循環(huán)。避免長時間站立或久坐。-保持傷口清潔干燥，定期換藥，觀察傷口愈合情況。若出現(xiàn)傷口感染跡象，及時處理。-觀察患肢皮膚顏色、溫度及感覺變化，如有異常及時報告醫(yī)生。-護(hù)理注意事項：責(zé)任護(hù)士要協(xié)助患者抬高患肢，指導(dǎo)患者進(jìn)行足背伸屈活動。按時為患者換藥，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。密切觀察患肢的腫脹、血運及傷口情況，做好護(hù)理記錄。查房總結(jié)上級醫(yī)師對本次查房進(jìn)行總結(jié)，強(qiáng)調(diào)了術(shù)后患者的觀察重點，包括生命體征、傷口情況、胃腸功能恢復(fù)等。要求管床醫(yī)生和實習(xí)醫(yī)生要加強(qiáng)對患者的病情