2025年智力低下的護理記錄范文[日期][星期][天氣]患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]科室：[科室]住院號：[住院號]一、護理評估（一）一般情況患者為[年齡]歲[性別]，因智力發(fā)育遲緩入院?；颊哂杉覍倥阃饺氩》?，衣著尚整潔，但搭配不協(xié)調，表情略顯呆滯，對周圍環(huán)境反應較遲鈍。生命體征：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓110/70mmHg。身高[X]cm，體重[X]kg，營養(yǎng)狀況一般。（二）智力水平評估通過簡易智力狀態(tài)檢查表（MMSE）評估，患者得分[X]分，提示存在明顯的智力低下?；颊哐哉Z表達能力差，只能說簡單的詞語和短句，且發(fā)音不清晰，理解能力有限，對于復雜的指令難以執(zhí)行。記憶力不佳，剛剛告知的事情很快就會忘記。注意力難以集中，在檢查過程中容易被周圍的事物吸引而分心。（三）生活自理能力評估患者在生活自理方面存在較多困難。進食時需要他人協(xié)助，不能自主使用餐具，常將食物灑落。穿衣不能正確分辨前后、正反，系扣子、拉拉鏈等精細動作無法完成。個人衛(wèi)生方面，不能自行洗臉、刷牙、洗澡，大小便有時不能自理，偶爾會出現(xiàn)尿床、尿褲子的情況。（四）心理社會狀況患者性格較為內(nèi)向，對外界刺激反應淡漠，但有時會因需求得不到滿足而突然發(fā)脾氣、哭鬧。家屬對患者的病情非常擔憂，表現(xiàn)出焦慮和無奈的情緒，且因長期照顧患者，身心疲憊。二、護理措施及實施情況（一）生活護理1.飲食護理根據(jù)患者的營養(yǎng)需求，制定合理的飲食計劃。每日提供富含蛋白質、維生素和礦物質的食物，如牛奶、雞蛋、魚肉、蔬菜和水果等。安排專人協(xié)助患者進食，控制進食速度，避免嗆咳。在喂食過程中，與患者進行簡單的交流，鼓勵其自己動手拿取食物，逐漸培養(yǎng)自主進食的能力。今日患者在協(xié)助下順利完成三餐，未發(fā)生嗆咳情況。2.起居護理為患者提供安靜、整潔、舒適的病房環(huán)境，保持室內(nèi)溫度適宜（22-24℃），濕度在50%-60%。幫助患者養(yǎng)成良好的作息習慣，早上7點按時起床，晚上9點前入睡。協(xié)助患者進行洗漱、穿衣等日?；顒?，在穿衣過程中，耐心教導患者分辨衣服的前后、正反，通過反復示范和指導，患者今日能夠在一定程度上配合穿衣動作。3.排泄護理關注患者的大小便情況，定時提醒患者去衛(wèi)生間。觀察患者的排便規(guī)律，今日患者大便1次，小便6次，均基本正常。對于患者偶爾出現(xiàn)的尿床、尿褲子情況，及時更換床單和衣物，保持皮膚清潔干燥，防止發(fā)生皮膚感染。（二）認知訓練1.記憶力訓練采用圖片記憶法，選取患者熟悉的人物、動物、水果等圖片，讓患者觀察1-2分鐘后，將圖片藏起來，然后讓患者回憶圖片的內(nèi)容。今日進行了3組圖片記憶訓練，患者最初只能回憶起1-2張圖片，經(jīng)過多次重復訓練后，能夠回憶起3-4張圖片。2.注意力訓練使用拼圖游戲進行注意力訓練，選擇簡單的4-6片拼圖，讓患者集中注意力完成拼圖。在訓練過程中，患者容易分心，需要護理人員多次提醒才能繼續(xù)完成任務。經(jīng)過3次訓練，患者完成拼圖的時間逐漸縮短。3.語言訓練與患者進行簡單的對話，鼓勵患者多說話。從簡單的詞語開始教起，如“你好”“謝謝”“再見”等，讓患者模仿發(fā)音。同時，通過講故事、唱兒歌的方式，提高患者的語言理解能力和表達能力。今日患者能夠較為清晰地說出“你好”“再見”等詞語。（三）心理護理1.關注患者情緒變化密切觀察患者的情緒狀態(tài)，當患者出現(xiàn)發(fā)脾氣、哭鬧等情緒時，及時了解原因，給予安撫和疏導。今日患者因想要某件玩具未得到滿足而哭鬧，護理人員通過轉移注意力的方式，給患者提供其他有趣的物品，患者情緒逐漸穩(wěn)定。2.鼓勵患者社交組織病房內(nèi)的病友活動，鼓勵患者參與其中，與其他患者進行互動和交流。在活動中，護理人員引導患者與他人合作完成游戲，增強患者的社交能力和自信心?；颊咴诨顒又斜憩F(xiàn)出一定的積極性，能夠與其他患者進行簡單的互動。3.家屬心理支持與患者家屬進行溝通，了解他們的心理壓力和需求。向家屬講解智力低下患者的護理知識和康復訓練方法，鼓勵家屬積極參與患者的護理和訓練。同時，為家屬提供心理支持，幫助他們緩解焦慮和疲憊情緒。今日與家屬進行了30分鐘的溝通，家屬表示會更加積極地配合護理工作。（四）安全護理1.病房環(huán)境安全檢查病房內(nèi)是否存在安全隱患，如尖銳物品、電器設備等。將危險物品放置在患者無法觸及的地方，確保病房地面干燥，防止患者滑倒。在患者床頭設置警示標識，提醒醫(yī)護人員和家屬關注患者的特殊情況。2.外出安全患者外出時，必須有家屬或護理人員陪同。為患者佩戴身份識別卡，注明姓名、年齡、疾病診斷、家庭住址和聯(lián)系電話等信息，以防患者走失。今日患者在家屬陪同下外出散步1小時，未發(fā)生安全事故。三、護理效果評價（一）生活自理能力方面通過今日的護理，患者在生活自理能力上有了一定的進步。在進食方面，能夠在協(xié)助下更好地配合，減少了食物灑落的情況。穿衣時能夠初步分辨衣服的前后，個人衛(wèi)生方面也能更主動地配合護理人員進行洗漱等活動。（二）認知能力方面患者在記憶力、注意力和語言表達能力上均有一定的提升。記憶力訓練中，回憶圖片的數(shù)量有所增加；注意力訓練時，完成拼圖的時間縮短；語言表達上能夠更清晰地說出簡單詞語。（三）心理狀態(tài)方面患者的情緒較之前更加穩(wěn)定，能夠更好地控制自己的情緒，在社交活動中表現(xiàn)出一定的積極性。家屬的焦慮情緒也得到了一定的緩解，對患者的護理和康復更加有信心。四、護理問題及改進措施（一）護理問題1.患者認知訓練的效果仍不理想，訓練過程中注意力不集中的問題較為突出。2.患者家屬在護理過程中有時會缺乏耐心，影響患者的康復進度。（二）改進措施1.對于患者認知訓練效果不佳的問題，調整訓練方法和時間。增加訓練的趣味性，如采用游戲化的方式進行訓練，同時縮短每次訓練的時間，增加訓練的頻率，以提高患者的注意力和參與度。2.針對家屬缺乏耐心的問題，加強對家屬的健康教育和心理輔導。定期組織家屬培訓，讓家屬了解智力低下患者康復的長期性和艱巨性，掌握正確的護理和訓練方法，增強家屬的耐心和信心。五、下一步護理計劃（一）繼續(xù)加強生活護理，進一步提高患者的生活自理能力。逐漸減少對患者的協(xié)助，鼓勵患者獨立完成更多的日常生活活動。（二）深化認知訓練，增加訓練的難度和復雜度。例如，進行數(shù)字記憶、故事復