2025年智力低下的護(hù)理記錄范文[日期][星期][天氣]患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]科室：[科室]住院號(hào)：[住院號(hào)]一、護(hù)理評(píng)估（一）一般情況患者為[年齡]歲[性別]，因智力發(fā)育遲緩入院?；颊哂杉覍倥阃饺氩》?，衣著尚整潔，但搭配不協(xié)調(diào)，表情略顯呆滯，對(duì)周?chē)h(huán)境反應(yīng)較遲鈍。生命體征：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓110/70mmHg。身高[X]cm，體重[X]kg，營(yíng)養(yǎng)狀況一般。（二）智力水平評(píng)估通過(guò)簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查表（MMSE）評(píng)估，患者得分[X]分，提示存在明顯的智力低下?；颊哐哉Z(yǔ)表達(dá)能力差，只能說(shuō)簡(jiǎn)單的詞語(yǔ)和短句，且發(fā)音不清晰，理解能力有限，對(duì)于復(fù)雜的指令難以執(zhí)行。記憶力不佳，剛剛告知的事情很快就會(huì)忘記。注意力難以集中，在檢查過(guò)程中容易被周?chē)氖挛镂中?。（三）生活自理能力評(píng)估患者在生活自理方面存在較多困難。進(jìn)食時(shí)需要他人協(xié)助，不能自主使用餐具，常將食物灑落。穿衣不能正確分辨前后、正反，系扣子、拉拉鏈等精細(xì)動(dòng)作無(wú)法完成。個(gè)人衛(wèi)生方面，不能自行洗臉、刷牙、洗澡，大小便有時(shí)不能自理，偶爾會(huì)出現(xiàn)尿床、尿褲子的情況。（四）心理社會(huì)狀況患者性格較為內(nèi)向，對(duì)外界刺激反應(yīng)淡漠，但有時(shí)會(huì)因需求得不到滿(mǎn)足而突然發(fā)脾氣、哭鬧。家屬對(duì)患者的病情非常擔(dān)憂(yōu)，表現(xiàn)出焦慮和無(wú)奈的情緒，且因長(zhǎng)期照顧患者，身心疲憊。二、護(hù)理措施及實(shí)施情況（一）生活護(hù)理1.飲食護(hù)理根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)需求，制定合理的飲食計(jì)劃。每日提供富含蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的食物，如牛奶、雞蛋、魚(yú)肉、蔬菜和水果等。安排專(zhuān)人協(xié)助患者進(jìn)食，控制進(jìn)食速度，避免嗆咳。在喂食過(guò)程中，與患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的交流，鼓勵(lì)其自己動(dòng)手拿取食物，逐漸培養(yǎng)自主進(jìn)食的能力。今日患者在協(xié)助下順利完成三餐，未發(fā)生嗆咳情況。2.起居護(hù)理為患者提供安靜、整潔、舒適的病房環(huán)境，保持室內(nèi)溫度適宜（22-24℃），濕度在50%-60%。幫助患者養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣，早上7點(diǎn)按時(shí)起床，晚上9點(diǎn)前入睡。協(xié)助患者進(jìn)行洗漱、穿衣等日?；顒?dòng)，在穿衣過(guò)程中，耐心教導(dǎo)患者分辨衣服的前后、正反，通過(guò)反復(fù)示范和指導(dǎo)，患者今日能夠在一定程度上配合穿衣動(dòng)作。3.排泄護(hù)理關(guān)注患者的大小便情況，定時(shí)提醒患者去衛(wèi)生間。觀察患者的排便規(guī)律，今日患者大便1次，小便6次，均基本正常。對(duì)于患者偶爾出現(xiàn)的尿床、尿褲子情況，及時(shí)更換床單和衣物，保持皮膚清潔干燥，防止發(fā)生皮膚感染。（二）認(rèn)知訓(xùn)練1.記憶力訓(xùn)練采用圖片記憶法，選取患者熟悉的人物、動(dòng)物、水果等圖片，讓患者觀察1-2分鐘后，將圖片藏起來(lái)，然后讓患者回憶圖片的內(nèi)容。今日進(jìn)行了3組圖片記憶訓(xùn)練，患者最初只能回憶起1-2張圖片，經(jīng)過(guò)多次重復(fù)訓(xùn)練后，能夠回憶起3-4張圖片。2.注意力訓(xùn)練使用拼圖游戲進(jìn)行注意力訓(xùn)練，選擇簡(jiǎn)單的4-6片拼圖，讓患者集中注意力完成拼圖。在訓(xùn)練過(guò)程中，患者容易分心，需要護(hù)理人員多次提醒才能繼續(xù)完成任務(wù)。經(jīng)過(guò)3次訓(xùn)練，患者完成拼圖的時(shí)間逐漸縮短。3.語(yǔ)言訓(xùn)練與患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的對(duì)話(huà)，鼓勵(lì)患者多說(shuō)話(huà)。從簡(jiǎn)單的詞語(yǔ)開(kāi)始教起，如“你好”“謝謝”“再見(jiàn)”等，讓患者模仿發(fā)音。同時(shí)，通過(guò)講故事、唱兒歌的方式，提高患者的語(yǔ)言理解能力和表達(dá)能力。今日患者能夠較為清晰地說(shuō)出“你好”“再見(jiàn)”等詞語(yǔ)。（三）心理護(hù)理1.關(guān)注患者情緒變化密切觀察患者的情緒狀態(tài)，當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)脾氣、哭鬧等情緒時(shí)，及時(shí)了解原因，給予安撫和疏導(dǎo)。今日患者因想要某件玩具未得到滿(mǎn)足而哭鬧，護(hù)理人員通過(guò)轉(zhuǎn)移注意力的方式，給患者提供其他有趣的物品，患者情緒逐漸穩(wěn)定。2.鼓勵(lì)患者社交組織病房?jī)?nèi)的病友活動(dòng)，鼓勵(lì)患者參與其中，與其他患者進(jìn)行互動(dòng)和交流。在活動(dòng)中，護(hù)理人員引導(dǎo)患者與他人合作完成游戲，增強(qiáng)患者的社交能力和自信心?；颊咴诨顒?dòng)中表現(xiàn)出一定的積極性，能夠與其他患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的互動(dòng)。3.家屬心理支持與患者家屬進(jìn)行溝通，了解他們的心理壓力和需求。向家屬講解智力低下患者的護(hù)理知識(shí)和康復(fù)訓(xùn)練方法，鼓勵(lì)家屬積極參與患者的護(hù)理和訓(xùn)練。同時(shí)，為家屬提供心理支持，幫助他們緩解焦慮和疲憊情緒。今日與家屬進(jìn)行了30分鐘的溝通，家屬表示會(huì)更加積極地配合護(hù)理工作。（四）安全護(hù)理1.病房環(huán)境安全檢查病房?jī)?nèi)是否存在安全隱患，如尖銳物品、電器設(shè)備等。將危險(xiǎn)物品放置在患者無(wú)法觸及的地方，確保病房地面干燥，防止患者滑倒。在患者床頭設(shè)置警示標(biāo)識(shí)，提醒醫(yī)護(hù)人員和家屬關(guān)注患者的特殊情況。2.外出安全患者外出時(shí)，必須有家屬或護(hù)理人員陪同。為患者佩戴身份識(shí)別卡，注明姓名、年齡、疾病診斷、家庭住址和聯(lián)系電話(huà)等信息，以防患者走失。今日患者在家屬陪同下外出散步1小時(shí)，未發(fā)生安全事故。三、護(hù)理效果評(píng)價(jià)（一）生活自理能力方面通過(guò)今日的護(hù)理，患者在生活自理能力上有了一定的進(jìn)步。在進(jìn)食方面，能夠在協(xié)助下更好地配合，減少了食物灑落的情況。穿衣時(shí)能夠初步分辨衣服的前后，個(gè)人衛(wèi)生方面也能更主動(dòng)地配合護(hù)理人員進(jìn)行洗漱等活動(dòng)。（二）認(rèn)知能力方面患者在記憶力、注意力和語(yǔ)言表達(dá)能力上均有一定的提升。記憶力訓(xùn)練中，回憶圖片的數(shù)量有所增加；注意力訓(xùn)練時(shí)，完成拼圖的時(shí)間縮短；語(yǔ)言表達(dá)上能夠更清晰地說(shuō)出簡(jiǎn)單詞語(yǔ)。（三）心理狀態(tài)方面患者的情緒較之前更加穩(wěn)定，能夠更好地控制自己的情緒，在社交活動(dòng)中表現(xiàn)出一定的積極性。家屬的焦慮情緒也得到了一定的緩解，對(duì)患者的護(hù)理和康復(fù)更加有信心。四、護(hù)理問(wèn)題及改進(jìn)措施（一）護(hù)理問(wèn)題1.患者認(rèn)知訓(xùn)練的效果仍不理想，訓(xùn)練過(guò)程中注意力不集中的問(wèn)題較為突出。2.患者家屬在護(hù)理過(guò)程中有時(shí)會(huì)缺乏耐心，影響患者的康復(fù)進(jìn)度。（二）改進(jìn)措施1.對(duì)于患者認(rèn)知訓(xùn)練效果不佳的問(wèn)題，調(diào)整訓(xùn)練方法和時(shí)間。增加訓(xùn)練的趣味性，如采用游戲化的方式進(jìn)行訓(xùn)練，同時(shí)縮短每次訓(xùn)練的時(shí)間，增加訓(xùn)練的頻率，以提高患者的注意力和參與度。2.針對(duì)家屬缺乏耐心的問(wèn)題，加強(qiáng)對(duì)家屬的健康教育和心理輔導(dǎo)。定期組織家屬培訓(xùn)，讓家屬了解智力低下患者康復(fù)的長(zhǎng)期性和艱巨性，掌握正確的護(hù)理和訓(xùn)練方法，增強(qiáng)家屬的耐心和信心。五、下一步護(hù)理計(jì)劃（一）繼續(xù)加強(qiáng)生活護(hù)理，進(jìn)一步提高患者的生活自理能力。逐漸減少對(duì)患者的協(xié)助，鼓勵(lì)患者獨(dú)立完成更多的日常生活活動(dòng)。（二）深化認(rèn)知訓(xùn)練，增加訓(xùn)練的難度和復(fù)雜度。例如，進(jìn)行數(shù)字記憶、故事復(fù)