內瘺血管超聲講解演講人：日期:目錄02超聲檢查規(guī)范流程01內瘺基礎知識03正常內瘺超聲表現04并發(fā)癥超聲診斷05超聲報告書寫要點06臨床決策支持01內瘺基礎知識內瘺定義與類型區(qū)分自體動靜脈內瘺（AVF）通過手術將患者自身的動脈與靜脈直接吻合，形成高流量血管通路，是血液透析的首選方式，具有感染風險低、使用壽命長的特點。人工血管內瘺（AVG）當患者自身血管條件不佳時，采用聚四氟乙烯（PTFE）等人工材料搭建橋接通路，需注意血栓形成和假性動脈瘤等并發(fā)癥的監(jiān)測。移植物內瘺的特殊類型包括直型、袢型等不同構型，需根據患者血管解剖特點和透析需求選擇，術中需精確評估吻合角度及血流動力學參數。血液透析通路原理血流動力學改變內瘺建立后動脈血直接流入靜脈系統(tǒng)，導致靜脈管壁增厚、管腔擴張（即“動脈化”），以滿足透析時200-500ml/min的高流量需求。壓力梯度調節(jié)通過動脈端高壓與靜脈端低壓的差異維持穩(wěn)定血流，術中需避免吻合口狹窄或扭曲，否則易引發(fā)流量不足或竊血綜合征。尿素清除效率關聯通路流量與透析充分性直接相關，超聲監(jiān)測需確保有效血流量＞600ml/min，同時評估再循環(huán)率是否＜10%。術前血管評估要點血管直徑測量采用高頻超聲（7-15MHz）精確評估橈動脈/頭靜脈直徑（理想值≥2.0mm），血管壁彈性及內膜是否光滑，避免選擇鈣化或纖維化血管段。血流儲備測試通過Allen試驗結合超聲檢查確認掌動脈弓完整性，評估側支循環(huán)代償能力，防止術后遠端缺血。靜脈通暢性驗證全程掃查擬吻合靜脈路徑，排除血栓、狹窄或瓣膜功能障礙，必要時進行加壓試驗模擬術后高負荷狀態(tài)。動脈血流速基線記錄術前橈動脈/肱動脈峰值流速（PSV），作為術后流量增長的對照基準，正常值應較術前增加4-5倍。02超聲檢查規(guī)范流程設備參數標準設置根據血管深度及患者體型選擇高頻線陣探頭（7-15MHz），淺表血管采用更高頻率以提升分辨率，深部血管可適當降低頻率保證穿透力。探頭頻率選擇增益與動態(tài)范圍調節(jié)多普勒參數優(yōu)化基礎增益需避免過度飽和或信號過弱，動態(tài)范圍建議設置在60-80dB以平衡組織對比度與細節(jié)顯示。脈沖重復頻率（PRF）需根據血流速度調整，避免混疊現象；取樣容積寬度設置為血管直徑的1/3-1/2，確保血流信號準確性?；颊唧w位與掃描手法上肢內瘺檢查體位患者取仰臥位，手臂外展45°并掌心向上，墊高肘部以減少肌肉張力，必要時用沙袋固定手腕避免移動。特殊部位處理對于肘部或腕部彎曲處，可調整患者關節(jié)屈曲角度，或使用耦合墊填補空隙以保證探頭貼合。探頭握持與壓力控制采用“筆式握法”保持穩(wěn)定，施加均勻輕壓力避免血管變形，掃描時沿血管長軸及短軸多角度觀察。標準切面獲取方法長軸切面掃描探頭平行于血管走向，完整顯示血管壁三層結構（內膜、中膜、外膜）及血流腔，重點觀察有無狹窄、血栓或內膜增生。短軸切面評估垂直于血管長軸掃描，測量內徑及血流面積，注意血管形態(tài)是否規(guī)則，評估周圍組織壓迫或異常側支循環(huán)。動態(tài)血流觀測結合彩色多普勒觀察血流充盈狀態(tài)，脈沖多普勒取樣線需與血流方向夾角≤60°，獲取峰值流速、阻力指數等定量參數。03正常內瘺超聲表現管腔結構與血流特征管壁清晰度與厚度正常內瘺血管管壁應呈現均勻、光滑的高回聲結構，內膜與中膜分界清晰，無異常增厚或鈣化斑塊。管腔通暢性評估通過二維超聲觀察管腔內是否存在血栓、狹窄或內膜增生，血流信號應充盈整個管腔，無充盈缺損或湍流現象。血流速度與方向彩色多普勒顯示血流方向一致，流速穩(wěn)定，動脈端呈搏動性血流，靜脈端為連續(xù)性血流，流速范圍符合生理標準。側支循環(huán)檢測重點觀察吻合口附近是否存在異常側支血管，正常內瘺應無顯著側支分流，避免影響主瘺功能。血流頻譜形態(tài)分析動脈端頻譜特征頻譜呈典型“三相波”形態(tài)，包括收縮期高速峰、舒張早期反向波及舒張晚期低速正向波，反映血管順應性良好。01靜脈端頻譜特征頻譜表現為低阻連續(xù)性血流，無搏動性成分，流速曲線平穩(wěn)，提示靜脈回流通暢無梗阻。狹窄相關頻譜改變局部流速異常增高（如超過基線流速2倍）或頻譜頻窗消失，可能提示狹窄，需結合二維圖像綜合判斷。流量計算參數通過頻譜包絡法測量時間平均流速（TAV）與血管截面積，計算血流量（如＞500ml/min為理想功能狀態(tài)）。020304流量測量操作規(guī)范探頭選擇與角度校正重復測量與取均值取樣容積設置記錄與報告標準化采用高頻線陣探頭（7-12MHz），取樣線與血流方向夾角≤60°，確保流速測量準確性。取樣框覆蓋血管直徑2/3，置于血管中心軸，避開近管壁區(qū)域以減少誤差。至少在不同心動周期測量3次，取平均值作為最終結果，降低呼吸或心率波動的影響。需記錄測量位置（如吻合口近端2cm）、血流速度峰值與均值、流量值，并對比歷史數據評估變化趨勢。04并發(fā)癥超聲診斷血栓形成識別特征管腔內低回聲或無回聲填充血栓在超聲下表現為血管腔內不規(guī)則的低回聲或無回聲區(qū)域，可能完全或部分阻塞血流，需結合彩色多普勒觀察血流信號中斷情況。血流頻譜異常血栓形成后，近端血流速度降低，遠端可能出現湍流或流速代償性增高，脈沖多普勒顯示頻譜形態(tài)呈單相或低速高阻特征。血管壁增厚及內膜不光滑慢性血栓可伴發(fā)血管壁炎癥反應，超聲可見內膜增厚、毛糙，甚至鈣化斑塊形成，需與動脈硬化斑塊鑒別。通過二維超聲測量狹窄處殘余管徑與相鄰正常管徑比值，狹窄率≥50%具有臨床意義，需結合血流動力學參數綜合判斷。狹窄病變定量評估直徑狹窄率計算狹窄處峰值流速與上游正常段流速比值＞2.0提示顯著狹窄，＞3.0需考慮干預治療，評估時需注意取樣角度校正。峰值流速比值（PSVR）狹窄遠端血流頻譜表現為低速低搏動性（小慢波），近端可能出現血流加速后湍流，彩色多普勒顯示混疊現象。血流動力學改變竊血綜合征表現血流方向逆轉超聲可見瘺口近端動脈舒張期反向血流，遠端動脈血流速度顯著降低，提示血液經瘺口“竊取”至靜脈系統(tǒng)。瘺口血流動力學異常瘺口處靜脈血流呈動脈化頻譜（低阻高速），瘺口近端動脈流速代償性增高，可能合并瘤樣擴張或狹窄。遠端組織缺血征象受累肢體遠端動脈血流信號減弱或消失，伴臨床缺血癥狀（如疼痛、蒼白），需結合節(jié)段性測壓評估缺血程度。05超聲報告書寫要點關鍵參數記錄標準血管內徑測量血流速度與方向血管壁特征吻合口評估精確記錄動靜脈內瘺的血管內徑，包括吻合口近端、遠端及中段，測量時需垂直于血管長軸，避免斜切導致的誤差。采用多普勒頻譜分析峰值收縮期流速（PSV）及舒張末期流速（EDV），明確血流方向是否正常，是否存在逆向血流或湍流。描述血管壁厚度、內膜是否光滑、有無斑塊或鈣化，以及是否存在動脈瘤樣擴張或狹窄段。詳細記錄吻合口形態(tài)、血流動力學變化，評估是否存在狹窄、血栓或假性動脈瘤等并發(fā)癥。異常征象描述規(guī)范描述血栓位置、范圍、回聲特性（低回聲或混合回聲）及是否導致血流中斷，需與血管痙攣或外壓性病變鑒別。血栓形成竊血現象假性動脈瘤需注明狹窄部位、長度、殘余管徑及血流速度變化（如PSV比值>2:1提示顯著狹窄），并附頻譜波形圖輔助說明。明確竊血發(fā)生的血管節(jié)段，記錄遠端肢體血流灌注情況，結合臨床癥狀判斷是否需要干預。報告瘤體大小、瘤頸寬度、瘤腔內血流狀態(tài)（渦流或血栓化），并評估破裂風險。狹窄性病變臨床提示建議框架干預指征建議根據狹窄程度（如>50%）、血流動力學異?；蚺R床癥狀（如透析不充分），提出球囊擴張或手術修復的適應癥。隨訪監(jiān)測方案針對輕度狹窄或早期病變，建議定期超聲復查（如每3-6個月），并監(jiān)測血流參數變化趨勢。并發(fā)癥預警對高風險病變（如假性動脈瘤、廣泛血栓）需警示可能的急性事件（破裂或栓塞），并建議緊急處理。多學科協(xié)作建議復雜病例需聯合腎內科、血管外科共同評估，提供個體化治療路徑（如介入或保守治療）。06臨床決策支持干預時機判斷依據血流動力學參數異常當內瘺血流量低于閾值（如＜500ml/min）或靜脈端壓力顯著升高時，提示存在狹窄或功能不全，需考慮干預。臨床功能障礙表現如透析不充分、穿刺困難、肢體腫脹或疼痛等癥狀持續(xù)存在，需結合影像學評估確定干預必要性。超聲形態(tài)學特征明確狹窄部位（吻合口、流出道等）、狹窄程度（＞50%管徑）、血栓形成或瘤樣擴張等結構性病變，作為干預的直接依據。手術方案制定參考病變定位與范圍評估通過超聲精確測量狹窄長度、殘余管徑及毗鄰血管條件，決定采用球囊擴張、支架置入或手術重建等不同術式。血管通路類型選擇根據殘余血管質量（如內膜厚度、鈣化程度）及患者個體情況，評估原位置修復或新位點造瘺的可行性。血流動力學模擬基于術前超聲測得的血流速度、阻力指數等參數，預測術后通路功能恢復效果，優(yōu)化手術