手術(shù)室護(hù)理安全核查查房一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男性，45歲，于2025年8月8日上午9時(shí)因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛2天”入院?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)手術(shù)史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。（二）病情描述患者2天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性隱痛，無(wú)放射痛，伴有惡心，未嘔吐。自行服用“胃藥”（具體不詳）后癥狀無(wú)緩解。1天前疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹部，且疼痛加劇，呈持續(xù)性脹痛，伴有發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“急性闌尾炎”收入院。（三）檢查數(shù)據(jù)體格檢查：體溫38.2℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，腹平軟，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛明顯，無(wú)腹肌緊張，腸鳴音正常，3-4次/分。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例82%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；C反應(yīng)蛋白35mg/L。尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等檢查未見(jiàn)明顯異常。影像學(xué)檢查：腹部B超示右下腹可見(jiàn)一腫大的闌尾影像，直徑約1.2cm，闌尾壁增厚，周圍可見(jiàn)少量液性暗區(qū)，提示急性闌尾炎。（四）評(píng)估結(jié)果結(jié)合患者的癥狀、體征及檢查結(jié)果，初步診斷為急性闌尾炎，具備手術(shù)指征，擬于當(dāng)日下午2時(shí)在全身麻醉下行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）急性疼痛與闌尾炎癥刺激及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)?；颊咧髟V右下腹疼痛，疼痛評(píng)分（NRS）為6分。（二）體溫過(guò)高與闌尾炎癥引起的感染有關(guān)。患者入院時(shí)體溫38.2℃，且有繼續(xù)升高趨勢(shì)。（三）焦慮與對(duì)手術(shù)過(guò)程不了解、擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)。患者入院后表現(xiàn)出情緒緊張、頻繁詢問(wèn)手術(shù)相關(guān)事宜。（四）潛在并發(fā)癥出血：與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中止血不徹底有關(guān)。切口感染：與手術(shù)操作、患者自身抵抗力下降有關(guān)。腹腔膿腫：與闌尾炎癥較重、術(shù)中污染腹腔有關(guān)。腸粘連：與手術(shù)創(chuàng)傷、腹腔炎癥有關(guān)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)急性疼痛護(hù)理計(jì)劃：術(shù)前遵醫(yī)囑給予止痛藥物，術(shù)后評(píng)估疼痛程度，按需使用鎮(zhèn)痛藥物；指導(dǎo)患者采取舒適的體位，避免劇烈活動(dòng)。目標(biāo)：患者術(shù)前疼痛評(píng)分降至3分以下，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)疼痛得到有效控制，NRS評(píng)分維持在3分以內(nèi)。（二）針對(duì)體溫過(guò)高護(hù)理計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次；體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫；鼓勵(lì)患者多飲水，促進(jìn)散熱。目標(biāo)：患者體溫在術(shù)前降至37.5℃以下，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)體溫恢復(fù)正常（36.3-37.2℃）。（三）針對(duì)焦慮護(hù)理計(jì)劃：向患者詳細(xì)介紹手術(shù)流程、麻醉方式、術(shù)后注意事項(xiàng)及成功案例；耐心傾聽(tīng)患者的疑問(wèn)和擔(dān)憂，給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。目標(biāo)：患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合手術(shù)及護(hù)理工作。（四）針對(duì)潛在并發(fā)癥出血：護(hù)理計(jì)劃：術(shù)中密切觀察患者生命體征及手術(shù)野出血情況；術(shù)后監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、血紅蛋白變化，觀察傷口敷料有無(wú)滲血。目標(biāo)：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)無(wú)明顯出血跡象，血壓、血紅蛋白維持在正常范圍內(nèi)。切口感染：護(hù)理計(jì)劃：術(shù)前做好皮膚準(zhǔn)備，嚴(yán)格無(wú)菌操作；術(shù)后定期換藥，觀察切口有無(wú)紅腫、滲液；遵醫(yī)囑合理使用抗生素。目標(biāo)：術(shù)后切口一期愈合，無(wú)感染發(fā)生。腹腔膿腫：護(hù)理計(jì)劃：術(shù)后密切觀察患者體溫、腹痛情況，監(jiān)測(cè)血常規(guī)變化；鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腹腔引流。目標(biāo)：術(shù)后無(wú)腹腔膿腫形成。腸粘連：護(hù)理計(jì)劃：術(shù)后指導(dǎo)患者早期進(jìn)行床上活動(dòng)及下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)；觀察患者有無(wú)腹脹、腹痛、惡心嘔吐等腸梗阻癥狀。目標(biāo)：術(shù)后無(wú)腸粘連引起的明顯不適及腸梗阻發(fā)生。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理病情觀察：密切監(jiān)測(cè)患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，觀察腹痛的部位、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀的變化。每2小時(shí)測(cè)量一次體溫，若體溫超過(guò)38.5℃，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑處理。疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予患者肌肉注射山莨菪堿10mg緩解疼痛，用藥后30分鐘評(píng)估疼痛程度，患者NRS評(píng)分降至3分。指導(dǎo)患者采取半臥位，以減輕腹壁張力，緩解疼痛。降溫護(hù)理：患者入院時(shí)體溫38.2℃，給予溫水擦浴進(jìn)行物理降溫，重點(diǎn)擦拭額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富部位。同時(shí)鼓勵(lì)患者多飲水，每次飲水量約200ml，每日飲水量達(dá)2000ml以上。1小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫為37.8℃。心理護(hù)理：術(shù)前訪視患者，用通俗易懂的語(yǔ)言向其講解腹腔鏡闌尾切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、手術(shù)過(guò)程、麻醉方式及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適和應(yīng)對(duì)方法。介紹手術(shù)室的環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平，列舉類似手術(shù)成功的案例，緩解患者的緊張情緒。耐心解答患者提出的“手術(shù)會(huì)不會(huì)很痛”“術(shù)后多久能恢復(fù)”等問(wèn)題，使患者焦慮情緒明顯減輕。術(shù)前準(zhǔn)備：皮膚準(zhǔn)備：協(xié)助患者進(jìn)行術(shù)區(qū)皮膚清潔，范圍上至劍突，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線。備皮時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷皮膚。胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前6小時(shí)禁食、禁水，術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予留置胃管，胃腸減壓，以防止術(shù)中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。術(shù)前用藥：術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg，以鎮(zhèn)靜、減少呼吸道分泌物。物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備好腹腔鏡手術(shù)所需的器械、敷料、設(shè)備等，并檢查其性能是否完好。（二）術(shù)中護(hù)理患者交接：手術(shù)當(dāng)天，由病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士共同核對(duì)患者信息，包括姓名、性別、年齡、住院號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等，確認(rèn)無(wú)誤后將患者接入手術(shù)室。體位護(hù)理：協(xié)助患者取平臥位，建立靜脈通路，選擇前臂粗直的靜脈進(jìn)行穿刺，留置18G靜脈套管針。協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)，待患者意識(shí)消失、肌肉松弛后，擺放手術(shù)體位為頭低足高右側(cè)臥位，以充分暴露手術(shù)視野。固定好患者的肢體，防止術(shù)中移位。生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的心電圖、血壓、血氧飽和度、體溫等生命體征。手術(shù)開(kāi)始后，血壓維持在120-130/75-85mmHg，脈搏70-80次/分，血氧飽和度98%-100%，體溫36.5-37.0℃。手術(shù)配合：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行皮膚消毒、鋪巾。準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器械，及時(shí)清理手術(shù)野的血跡，保持手術(shù)視野清晰。密切觀察手術(shù)進(jìn)展情況，及時(shí)提供所需物品。術(shù)中出血量約50ml，未輸血。輸液管理：根據(jù)患者的血壓、心率及手術(shù)進(jìn)展情況調(diào)節(jié)輸液速度，術(shù)中共輸入復(fù)方氯化鈉注射液1000ml。（三）術(shù)后護(hù)理病情監(jiān)測(cè)：術(shù)后將患者送回病房，去枕平臥6小時(shí)，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，每30分鐘測(cè)量一次血壓、脈搏、呼吸，直至平穩(wěn)。術(shù)后2小時(shí)，患者血壓120/75mmHg，脈搏75次/分，呼吸19次/分，體溫37.0℃。傷口護(hù)理：觀察手術(shù)切口敷料有無(wú)滲血、滲液，保持敷料清潔干燥。術(shù)后第1天換藥時(shí)，見(jiàn)切口無(wú)紅腫、滲液，敷料干燥。遵醫(yī)囑給予切口消毒、更換敷料。疼痛護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)，患者主訴切口疼痛，NRS評(píng)分4分。遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，用藥后1小時(shí)評(píng)估疼痛程度，NRS評(píng)分降至2分。指導(dǎo)患者放松心情，通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、聊天等方式轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛。飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)可少量飲水，若無(wú)惡心、嘔吐等不適，術(shù)后第1天可進(jìn)食流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等。逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后恢復(fù)普通飲食。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，以促進(jìn)傷口愈合?；顒?dòng)指導(dǎo)：術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者在床上進(jìn)行翻身活動(dòng)，每2小時(shí)一次。術(shù)后第1天鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，先在床邊坐起，適應(yīng)后再緩慢站立、行走，逐漸增加活動(dòng)量。指導(dǎo)患者活動(dòng)時(shí)注意保護(hù)切口，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。管道護(hù)理：術(shù)后留置腹腔引流管一根，妥善固定，保持引流通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。術(shù)后第1天引流液為淡紅色血性液體，量約50ml；術(shù)后第2天引流液顏色變淺，量約20ml；術(shù)后第3天無(wú)引流液引出，遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管。并發(fā)癥預(yù)防：出血：密切觀察患者的血壓、脈搏、面色及傷口敷料情況，若發(fā)現(xiàn)傷口敷料滲血較多或患者出現(xiàn)頭暈、心慌、血壓下降等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。切口感染：定期觀察切口有無(wú)紅腫、熱痛及滲液，遵醫(yī)囑合理使用抗生素，術(shù)后給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每日2次，共使用3天。腹腔膿腫：觀察患者體溫變化及腹痛情況，若患者出現(xiàn)持續(xù)高熱、腹痛加劇等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)檢查，如腹部B超等，以早期發(fā)現(xiàn)腹腔膿腫。腸粘連：鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，避免腸粘連。觀察患者有無(wú)腹脹、腹痛、惡心嘔吐等腸梗阻癥狀，若出現(xiàn)及時(shí)處理。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛控制效果術(shù)前患者疼痛NRS評(píng)分為6分，經(jīng)肌肉注射山莨菪堿后降至3分；術(shù)后6小時(shí)疼痛NRS評(píng)分為4分，口服布洛芬緩釋膠囊后降至2分；術(shù)后24小時(shí)疼痛NRS評(píng)分維持在2分；術(shù)后48小時(shí)疼痛基本緩解，NRS評(píng)分為1分。疼痛控制效果良好，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（二）體溫控制效果患者入院時(shí)體溫38.2℃，經(jīng)物理降溫后1小時(shí)降至37.8℃；術(shù)前體溫為37.3℃，控制在37.5℃以下；術(shù)后24小時(shí)體溫36.8℃，恢復(fù)正常范圍；術(shù)后48小時(shí)、72小時(shí)體溫均維持在正常范圍內(nèi)。體溫控制效果理想，實(shí)現(xiàn)了預(yù)期目標(biāo)。（三）焦慮緩解效果通過(guò)術(shù)前心理護(hù)理，患者焦慮情緒明顯緩解。采用焦慮自評(píng)量表（SAS）進(jìn)行評(píng)估，入院時(shí)患者SAS評(píng)分為65分（中度焦慮），術(shù)前SAS評(píng)分為40分（無(wú)明顯焦慮），患者能夠積極配合手術(shù)及護(hù)理工作，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。（四）并發(fā)癥預(yù)防效果出血：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)，患者血壓穩(wěn)定在120-130/75-85mmHg，血紅蛋白維持在140-145g/L，傷口敷料無(wú)明顯滲血，未發(fā)生出血并發(fā)癥，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。切口感染：術(shù)后切口無(wú)紅腫、滲液，愈合良好。術(shù)后第7天拆線時(shí)，切口一期愈合，無(wú)感染跡象，實(shí)現(xiàn)了預(yù)期目標(biāo)。腹腔膿腫：術(shù)后患者體溫均維持在正常范圍內(nèi)，無(wú)腹痛加劇等癥狀，血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例逐漸恢復(fù)正常（術(shù)后第3天白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%），未發(fā)生腹腔膿腫，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。腸粘連：患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，無(wú)腹脹、腹痛、惡心嘔吐等腸梗阻癥狀，未發(fā)生腸粘連相關(guān)并發(fā)癥，實(shí)現(xiàn)了預(yù)期目標(biāo)。（五）整體護(hù)理效果患者手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，于術(shù)后第7天康復(fù)出院?；颊呒凹覍賹?duì)護(hù)理工作滿意度較高，滿意度評(píng)分為98分。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的優(yōu)點(diǎn)術(shù)前準(zhǔn)備充分，包括病情觀察、疼痛護(hù)理、降溫護(hù)理、心理護(hù)理及物品準(zhǔn)備等，為手術(shù)的順利進(jìn)行奠定了良好基礎(chǔ)。術(shù)中配合默契，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，確保了手術(shù)的安全進(jìn)行。術(shù)后護(hù)理細(xì)致，對(duì)患者的病情監(jiān)測(cè)、傷口護(hù)理、疼痛護(hù)理、飲食護(hù)理、活動(dòng)指導(dǎo)及管道護(hù)理等方面都做到了及時(shí)、準(zhǔn)確、有效，有效預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。（二）存在的問(wèn)題與不足疼痛評(píng)估的及時(shí)性有待提高，有時(shí)患者疼痛加劇后才進(jìn)行評(píng)估和處理，未能做到超前鎮(zhèn)痛。對(duì)患者術(shù)后活動(dòng)的指導(dǎo)不夠具體，患者在活動(dòng)時(shí)存在一定的盲目性，部分患者因擔(dān)心切口疼痛而活動(dòng)量不足。與患者的溝通交流還可以進(jìn)一步加強(qiáng)，在解釋病情和護(hù)理措施時(shí)，未能完全考慮到患者的理解能力，部分內(nèi)容患者理解不夠透徹。（三）改進(jìn)措施建立更完善的疼痛評(píng)估機(jī)制，定時(shí)對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，對(duì)于可能出現(xiàn)疼痛加劇的時(shí)間段提前做好預(yù)防措施，實(shí)現(xiàn)超前鎮(zhèn)痛?？刹捎锰弁丛u(píng)估表，每2小時(shí)評(píng)估一次，記錄疼痛評(píng)分及處理措施。制定詳細(xì)的術(shù)后活動(dòng)計(jì)劃，根據(jù)患者的恢復(fù)情況，分階段指導(dǎo)患者進(jìn)行活動(dòng)，明確每個(gè)階段的活動(dòng)方式、活動(dòng)時(shí)間和活動(dòng)量。如術(shù)后