護(hù)理副高考試歷年練習(xí)題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共20題）1.患者男性，68歲，因“反復(fù)胸悶、氣促10年，加重伴雙下肢水腫1周”入院，診斷為“慢性心力衰竭急性發(fā)作”。護(hù)士評估時(shí)發(fā)現(xiàn)患者呼吸28次/分，半臥位，雙肺底可聞及濕啰音，心率110次/分，律齊，肝頸靜脈回流征陽性。此時(shí)首要的護(hù)理措施是：A.給予高流量吸氧（68L/min）B.遵醫(yī)囑靜脈注射呋塞米20mgC.指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練D.監(jiān)測24小時(shí)尿量及體重變化答案：B解析：慢性心衰急性發(fā)作伴肺水腫時(shí)，減輕心臟前負(fù)荷是關(guān)鍵。呋塞米為強(qiáng)效利尿劑，可快速減少血容量，緩解肺淤血和體循環(huán)淤血（如雙下肢水腫、肝頸靜脈回流征陽性）。高流量吸氧雖重要，但需在利尿減輕肺淤血基礎(chǔ)上更有效；腹式呼吸訓(xùn)練適用于穩(wěn)定期；監(jiān)測尿量為后續(xù)觀察指標(biāo)，非首要措施。2.某糖尿病患者空腹血糖12.6mmol/L，餐后2小時(shí)血糖18.2mmol/L，醫(yī)囑予胰島素皮下注射。護(hù)士指導(dǎo)患者胰島素注射部位輪換時(shí)，錯(cuò)誤的是：A.同一部位每次注射點(diǎn)間隔至少1cmB.優(yōu)先選擇腹部（避開臍周5cm）C.大腿外側(cè)注射時(shí)需捏起皮膚D.胰島素筆注射無需排氣直接進(jìn)針答案：D解析：胰島素筆注射前需排氣（確認(rèn)筆內(nèi)有藥液且無空氣），否則可能導(dǎo)致劑量不準(zhǔn)確。其他選項(xiàng)均正確：腹部吸收最快，臍周5cm內(nèi)避開；大腿外側(cè)皮下較薄，需捏皮避免注入肌肉；同一部位間隔1cm可減少皮下硬結(jié)。3.患者女性，50歲，因“突發(fā)劇烈頭痛伴惡心、嘔吐4小時(shí)”入院，CT示“蛛網(wǎng)膜下腔出血”。護(hù)士在急性期護(hù)理中，最重要的措施是：A.絕對臥床休息46周B.保持病房環(huán)境安靜C.觀察有無再出血征象D.給予緩瀉劑預(yù)防便秘答案：C解析：蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的并發(fā)癥是再出血（24小時(shí)內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)最高），死亡率高達(dá)70%。觀察意識、瞳孔、生命體征及頭痛變化是關(guān)鍵。絕對臥床、環(huán)境安靜、預(yù)防便秘均為預(yù)防再出血的措施，但核心是動(dòng)態(tài)監(jiān)測是否發(fā)生再出血。4.新生兒出生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸，血清總膽紅素285μmol/L，血型為A型，母親血型為O型。最可能的診斷是：A.生理性黃疸B.新生兒溶血病C.母乳性黃疸D.新生兒敗血癥答案：B解析：生理性黃疸多在出生后23天出現(xiàn)；母乳性黃疸多在出生后57天出現(xiàn)；敗血癥常伴發(fā)熱、反應(yīng)差等感染征象。母嬰血型不合（O型母，A/B型子）易發(fā)生ABO溶血病，黃疸出現(xiàn)早（24小時(shí)內(nèi)）、進(jìn)展快，符合題干描述。5.患者男性，35歲，因“右下肢開放性骨折”行清創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)后3天，體溫38.9℃，切口紅腫、有膿性分泌物。此時(shí)最可能的護(hù)理診斷是：A.體溫過高：與切口感染有關(guān)B.疼痛：與炎癥刺激有關(guān)C.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)D.潛在并發(fā)癥：骨髓炎答案：A解析：患者已有明確感染表現(xiàn)（發(fā)熱、切口紅腫滲液），“體溫過高”為現(xiàn)存護(hù)理診斷；“疼痛”需評估患者主訴；“皮膚完整性受損”為已存在的問題（切口滲液），但題干未明確描述皮膚破損程度；“潛在并發(fā)癥”為可能發(fā)生但未發(fā)生的問題（如骨髓炎需進(jìn)一步檢查）。6.某晚期癌癥患者主訴“疼痛評分8分（數(shù)字評分法），夜間無法入睡”，醫(yī)囑予嗎啡緩釋片30mg口服q12h。護(hù)士用藥指導(dǎo)中錯(cuò)誤的是：A.整片吞服，不可嚼碎B.用藥后可能出現(xiàn)便秘，需預(yù)防性使用緩瀉劑C.若疼痛緩解不明顯，可自行加量至60mgD.用藥期間避免駕駛或操作機(jī)械答案：C解析：阿片類藥物需嚴(yán)格遵醫(yī)囑調(diào)整劑量，患者不可自行加量，以免過量導(dǎo)致呼吸抑制。其他選項(xiàng)均正確：緩釋片需整片吞服；便秘為常見副作用，需預(yù)防；嗎啡可引起嗜睡，影響操作能力。7.患者女性，65歲，因“腦梗死”致左側(cè)肢體偏癱，護(hù)士為其進(jìn)行良肢位擺放時(shí)，錯(cuò)誤的是：A.仰臥位時(shí)，患側(cè)肩胛下墊軟枕B.患側(cè)臥位時(shí)，患肩前伸，肘伸直C.健側(cè)臥位時(shí)，患側(cè)下肢屈髖屈膝，下墊軟枕D.坐位時(shí)，雙足平放于地面，膝關(guān)節(jié)屈曲90°答案：A解析：仰臥位時(shí)，患側(cè)肩胛應(yīng)前伸（避免后縮），可墊薄枕，但不可過高，否則易加重肩后縮；患側(cè)臥位時(shí)需保持肩前伸、肘伸直以預(yù)防肩手綜合征；健側(cè)臥位時(shí)患側(cè)下肢需屈髖屈膝以防止髖關(guān)節(jié)外旋；坐位時(shí)雙足平放可維持正確體位。8.某產(chǎn)婦產(chǎn)后2小時(shí)，陰道出血量約500ml，子宮底臍上1指，質(zhì)軟，輪廓不清。首要的處理措施是：A.按摩子宮底B.遵醫(yī)囑注射縮宮素C.檢查軟產(chǎn)道有無裂傷D.建立靜脈通道補(bǔ)液答案：A解析：產(chǎn)后出血最常見原因是子宮收縮乏力（子宮軟、輪廓不清），首要措施是通過按摩子宮刺激收縮?？s宮素需在按摩基礎(chǔ)上使用；軟產(chǎn)道裂傷多表現(xiàn)為持續(xù)性鮮血不凝，與題干不符；補(bǔ)液為支持治療，非首要。9.患者男性，70歲，因“慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重”入院，血?dú)夥治鍪緋H7.32，PaO?55mmHg，PaCO?78mmHg。此時(shí)正確的氧療方式是：A.高流量吸氧（68L/min）B.持續(xù)低流量吸氧（12L/min）C.面罩純氧吸入D.高壓氧艙治療答案：B解析：COPD患者因長期高碳酸血癥，呼吸中樞對CO?刺激不敏感，依賴低氧刺激呼吸。高流量吸氧會(huì)抑制呼吸，加重CO?潴留。持續(xù)低流量（12L/min）可維持PaO?在60mmHg左右，既改善缺氧又避免抑制呼吸。10.護(hù)士在執(zhí)行輸血操作時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)腰背劇痛、醬油色尿，首先應(yīng)采取的措施是：A.立即停止輸血，保留靜脈通路B.報(bào)告醫(yī)生并核對血型C.抽取血標(biāo)本送檢D.給予碳酸氫鈉堿化尿液答案：A解析：輸血中出現(xiàn)腰背劇痛、血紅蛋白尿（醬油色）提示溶血反應(yīng)，首要措施是立即停止輸血，防止更多異型血輸入，同時(shí)保持靜脈通路以便搶救。其他措施（核對、送檢、堿化尿液）為后續(xù)步驟。11.患者女性，45歲，因“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”行甲狀腺大部切除術(shù)后6小時(shí)，主訴“呼吸困難、煩躁不安”，查體見頸部腫脹、切口滲血。最可能的原因是：A.喉頭水腫B.雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷C.切口內(nèi)血腫壓迫D.甲狀腺危象答案：C解析：甲狀腺術(shù)后6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難、頸部腫脹，最可能為切口內(nèi)血腫壓迫氣管（因手術(shù)創(chuàng)面滲血未及時(shí)引流）。喉頭水腫多由氣管插管引起，常伴聲嘶；雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)為失聲、呼吸困難；甲狀腺危象多在術(shù)后1236小時(shí)出現(xiàn)，伴高熱、心動(dòng)過速。12.某早產(chǎn)兒（胎齡32周），出生體重1500g，入住NICU。護(hù)士對其進(jìn)行護(hù)理時(shí)，錯(cuò)誤的是：A.保持暖箱溫度3234℃，濕度55%65%B.每2小時(shí)更換體位，預(yù)防壓瘡C.喂養(yǎng)后取右側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)D.靜脈穿刺盡量使用留置針，減少刺激答案：B解析：早產(chǎn)兒需減少刺激，避免頻繁翻動(dòng)（每4小時(shí)更換體位即可），過度刺激可能誘發(fā)呼吸暫停。其他選項(xiàng)均正確：暖箱溫濕度符合早產(chǎn)兒需求；右側(cè)臥位可減少胃食管反流；留置針減少穿刺次數(shù)。13.患者男性，55歲，因“急性胰腺炎”入院，醫(yī)囑予禁食、胃腸減壓。護(hù)士解釋胃腸減壓的目的時(shí)，錯(cuò)誤的是：A.減少胃酸分泌，間接抑制胰液分泌B.減輕腹脹，降低腹腔內(nèi)壓力C.防止嘔吐引起窒息或吸入性肺炎D.促進(jìn)胰腺組織修復(fù)，縮短病程答案：D解析：胃腸減壓的主要目的是減少胃酸分泌（胃酸刺激胰液分泌）、減輕腹脹、防止嘔吐誤吸，但無法直接促進(jìn)胰腺修復(fù)（需依靠抑制胰酶分泌、抗炎等治療）。14.某社區(qū)護(hù)士對高血壓患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，錯(cuò)誤的是：A.每日鹽攝入量不超過5gB.收縮壓控制目標(biāo)<140mmHg（無并發(fā)癥者）C.運(yùn)動(dòng)方式以快跑、跳繩等有氧運(yùn)動(dòng)為主D.定期監(jiān)測血壓，避免突然改變體位答案：C解析：高血壓患者應(yīng)選擇低至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、慢跑、游泳），避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如快跑、跳繩）誘發(fā)血壓驟升。其他選項(xiàng)均符合高血壓管理指南。15.患者女性，30歲，因“乳腺癌”行改良根治術(shù)后，護(hù)士指導(dǎo)其進(jìn)行患側(cè)上肢功能鍛煉，正確的順序是：A.術(shù)后24小時(shí)：手指爬墻→術(shù)后3天：握拳、屈腕→術(shù)后7天：患側(cè)手摸對側(cè)肩B.術(shù)后24小時(shí)：握拳、屈腕→術(shù)后3天：患側(cè)手摸對側(cè)肩→術(shù)后7天：手指爬墻C.術(shù)后24小時(shí)：患側(cè)手摸對側(cè)肩→術(shù)后3天：握拳、屈腕→術(shù)后7天：手指爬墻D.術(shù)后24小時(shí)：握拳、屈腕→術(shù)后3天：患側(cè)上肢外展→術(shù)后7天：手指爬墻答案：B解析：乳腺癌術(shù)后功能鍛煉需循序漸進(jìn)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)可做手指、腕部活動(dòng)（握拳、屈腕）；術(shù)后35天可練習(xí)患側(cè)手摸對側(cè)肩及同側(cè)耳；術(shù)后710天可做手指爬墻（逐漸抬高）；術(shù)后2周可做外展、上舉等動(dòng)作。16.患者男性，40歲，因“有機(jī)磷農(nóng)藥中毒”入院，經(jīng)洗胃、阿托品及氯解磷定治療后，出現(xiàn)瞳孔散大、顏面潮紅、皮膚干燥、心率120次/分。此時(shí)護(hù)士應(yīng)判斷為：A.阿托品化B.阿托品中毒C.中間綜合征D.膽堿能危象答案：A解析：阿托品化的表現(xiàn)為瞳孔較前散大、顏面潮紅、皮膚干燥、心率增快（90130次/分）、肺部濕啰音消失。阿托品中毒則表現(xiàn)為高熱、意識模糊、譫妄、心動(dòng)過速（>140次/分）等。17.某醫(yī)院護(hù)理部擬開展“靜脈輸液穿刺成功率”的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，運(yùn)用PDCA循環(huán)時(shí)，“分析穿刺失敗原因（如護(hù)士經(jīng)驗(yàn)、患者血管條件、固定方法）”屬于：A.計(jì)劃階段（Plan）B.執(zhí)行階段（Do）C.檢查階段（Check）D.處理階段（Act）答案：A解析：PDCA循環(huán)中，Plan階段包括現(xiàn)狀調(diào)查、目標(biāo)設(shè)定、原因分析；Do階段為實(shí)施干預(yù)措施；Check階段為效果評價(jià)；Act階段為總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、制定標(biāo)準(zhǔn)。18.患者女性，60歲，因“食管癌”行食管胃吻合術(shù)后第3天，體溫39.5℃，訴胸痛、呼吸困難，胸腔閉式引流出渾濁液體。最可能的并發(fā)癥是：A.肺部感染B.吻合口瘺C.乳糜胸D.胸腔積液答案：B解析：食管吻合術(shù)后37天出現(xiàn)高熱、胸痛、胸腔引流液渾濁（含消化液），提示吻合口瘺（胃內(nèi)容物漏入胸腔引起感染）。肺部感染多伴咳嗽、咳痰；乳糜胸引流液為乳白色；胸腔積液無渾濁表現(xiàn)。19.護(hù)士在為臨終患者提供護(hù)理時(shí)，不符合“臨終關(guān)懷”原則的是：A.以治愈性治療為主，延長生存時(shí)間B.關(guān)注患者心理需求，緩解恐懼與焦慮C.尊重患者意愿，參與治療決策D.提供疼痛管理，提高生活質(zhì)量答案：A解析：臨終關(guān)懷以“照護(hù)”為核心，而非治愈性治療，目標(biāo)是緩解癥狀、提高生活質(zhì)量。其他選項(xiàng)均符合臨終關(guān)懷原則。20.患者男性，25歲，因“破傷風(fēng)”入院，護(hù)士在護(hù)理時(shí)錯(cuò)誤的是：A.保持病室光線柔和，減少噪音B.操作集中進(jìn)行，避免頻繁刺激C.鼻飼飲食時(shí)，取半臥位緩慢注入D.使用約束帶固定四肢，防止墜床答案：D解析：破傷風(fēng)患者因肌肉痙攣易發(fā)生墜床，需使用床檔保護(hù)，但約束帶可能誘發(fā)更強(qiáng)烈的痙攣，應(yīng)避免。其他選項(xiàng)均正確：環(huán)境安靜可減少刺激；操作集中減少誘發(fā)痙攣；半臥位鼻飼可防止誤吸。二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共10題）1.患者男性，80歲，因“股骨頸骨折”行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)觀察的并發(fā)癥有：A.深靜脈血栓形成B.假體脫位C.肺部感染D.壓瘡E.尿路感染答案：ABCDE解析：老年患者術(shù)后活動(dòng)減少，易發(fā)生深靜脈血栓；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后體位不當(dāng)可致假體脫位；長期臥床易并發(fā)肺部感染、壓瘡；留置導(dǎo)尿增加尿路感染風(fēng)險(xiǎn)。2.糖尿病足患者的護(hù)理措施包括：A.每日溫水清洗足部，水溫<40℃B.修剪趾甲時(shí)橫向修剪，避免損傷C.選擇寬松、透氣的棉質(zhì)襪子D.局部潰瘍處使用酒精消毒E.避免赤足行走答案：ACE解析：糖尿病足護(hù)理需避免損傷：溫水洗腳（防燙傷）、棉質(zhì)襪子（吸汗）、不赤足（防外傷）。趾甲應(yīng)平剪（避免橫向修剪致嵌甲）；潰瘍處不可用酒精（刺激），可用生理鹽水清潔。3.急性左心衰竭患者的典型臨床表現(xiàn)有：A.端坐呼吸B.咳粉紅色泡沫痰C.雙下肢凹陷性水腫D.兩肺滿布濕啰音及哮鳴音E.頸靜脈怒張答案：ABD解析：急性左心衰以肺循環(huán)淤血為主，表現(xiàn)為端坐呼吸、咳粉紅泡沫痰、雙肺濕啰音/哮鳴音；雙下肢水腫、頸靜脈怒張為右心衰表現(xiàn)。4.護(hù)士在進(jìn)行青霉素過敏試驗(yàn)前，需評估的內(nèi)容包括：A.患者既往青霉素過敏史B.患者最近24小時(shí)內(nèi)是否使用過青霉素C.患者當(dāng)前是否處于空腹?fàn)顟B(tài)D.患者有無其他藥物過敏史E.患者年齡及肝腎功能答案：ABDE解析：青霉素過敏試驗(yàn)前需評估過敏史（包括青霉素及其他藥物）、近期用藥（避免假陰性）、年齡及肝腎功能（影響反應(yīng)）；空腹可能誘發(fā)暈針，但非必須評估內(nèi)容。5.新生兒黃疸光療時(shí)的護(hù)理要點(diǎn)有：A.雙眼佩戴遮光眼罩B.裸露全身（僅遮蓋會(huì)陰部）C.每2小時(shí)監(jiān)測體溫1次D.光療前清潔皮膚，避免涂抹護(hù)膚品E.記錄光療開始及結(jié)束時(shí)間答案：ABCDE解析：光療時(shí)需保護(hù)眼睛（防視網(wǎng)膜損傷）、會(huì)陰部（防生殖器損傷）；監(jiān)測體溫（光療箱可致發(fā)熱）；清潔皮膚（避免阻礙光線）；記錄時(shí)間確保療效。6.護(hù)理質(zhì)量管理的常用方法包括：A.目標(biāo)管理（MBO）B.根本原因分析（RCA）C.6σ管理D.循證護(hù)理（EBN）E.頭腦風(fēng)暴法答案：ABCDE解析：以上均為護(hù)理質(zhì)量管理工具：MBO設(shè)定目標(biāo)；RCA分析根本原因；6σ減少缺陷；EBN基于證據(jù)；頭腦風(fēng)暴集思廣益。7.患者女性，35歲，因“異位妊娠破裂”行急診手術(shù)，術(shù)后護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)觀察的內(nèi)容有：A.生命體征變化B.腹部切口滲血情況C.陰道出血量D.尿量及腎功能E.有無腹痛、腹脹答案：ABCDE解析：異位妊娠術(shù)后需觀察生命體征（警惕內(nèi)出血）、切口（滲血）、陰道出血（與正常月經(jīng)鑒別）、尿量（評估循環(huán)）、腹痛（提示感染或殘留妊娠組織）。8.慢性腎衰竭患者的飲食指導(dǎo)正確的有：A.優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（如雞蛋、牛奶）B.每日磷攝入量<800mgC.水腫時(shí)限制水?dāng)z入（前一日尿量+500ml）D.血鉀高者避免食用香蕉、橙子E.適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑及維生素D答案：ABCDE解析：慢性腎衰需低蛋白（優(yōu)質(zhì)蛋白為主）、低磷、限水（根據(jù)尿量）、低鉀（避免高鉀食物）、補(bǔ)充鐵（糾正貧血）和維生素D（改善骨代謝）。9.護(hù)士在為意識障礙患者進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，正確的操作是：A.頭偏向一側(cè)，防止誤吸B.用壓舌板輕輕撐開頰部C.棉球濕度以不滴水為宜D.從門齒處開始擦拭牙齒外側(cè)面E.昏迷患者使用開口器時(shí)從臼齒處放入答案：ABCE解析：意識障礙患者口腔護(hù)理需頭偏一側(cè)防誤吸；壓舌板撐開頰部；棉球不可過濕（防窒息）；開口器從臼齒放入（防損傷門齒）；擦拭順序應(yīng)為臼齒→門齒。10.患者男性，65歲，因“急性心肌梗死”入院，護(hù)士對其進(jìn)行排便護(hù)理時(shí)，正確的措施有：A.急性期絕對臥床，使用便器床上排便B.指導(dǎo)患者用力屏氣以促進(jìn)排便C.予開塞露或緩瀉劑預(yù)防便秘D.排便時(shí)監(jiān)測心率、血壓變化E.排便后詢問有無胸痛加重答案：ACDE解析：急性心?；颊咝璞苊庥昧ε疟悖ㄔ黾有募『难酰什豢善翚?；其他措施均正確：臥床排便、使用緩瀉劑、監(jiān)測生命體征、觀察癥狀變化。三、案例分析題（每題10分，共5題）案例1患者男性，72歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”急診入院。既往有“高血壓病”10年，“2型糖尿病”5年，未規(guī)律服藥。查體：T36.5℃，P110次/分，R22次/分，BP160/95mmHg，痛苦面容，大汗淋漓，心前區(qū)壓榨樣疼痛，向左肩放射，含服硝酸甘油無效。心電圖示V1V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高。問題：1.該患者最可能的診斷是什么？2.列出首要的護(hù)理措施（至少4項(xiàng)）。3.如何對患者進(jìn)行健康教育？答案：1.診斷：急性廣泛前壁心肌梗死（依據(jù)：持續(xù)性胸痛>30分鐘，含硝酸甘油無效；V1V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；有高血壓、糖尿病病史）。2.首要護(hù)理措施：①絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，減少心肌耗氧；②立即給予高流量吸氧（46L/min），改善心肌缺氧；③迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑使用嗎啡鎮(zhèn)痛（減輕疼痛及焦慮）；④持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心律、心率及ST段變化（警惕室顫等心律失常）；⑤監(jiān)測生命體征（血壓、呼吸、血氧飽和度），記錄出入量；⑥準(zhǔn)備急診PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）或溶栓治療（需評估時(shí)間窗）。3.健康教育：①用藥指導(dǎo)：嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用抗血小板藥（如阿司匹林）、他汀類（如阿托伐他?。?、β受體阻滯劑（如美托洛爾）等，不可自行停藥；②飲食：低鹽（<5g/d）、低脂（避免動(dòng)物內(nèi)臟）、低糖（控制碳水化合物），多吃蔬菜、水果，保持大便通暢（避免用力）；③活動(dòng)：病情穩(wěn)定后逐步增加活動(dòng)量（如術(shù)后12周可床邊活動(dòng)，46周可室外散步），以不感疲勞為度；④自我監(jiān)測：學(xué)會(huì)識別胸痛復(fù)發(fā)（如持續(xù)>15分鐘、含硝酸甘油無效），立即就醫(yī)；⑤控制危險(xiǎn)因素：嚴(yán)格監(jiān)測并控制血壓（<140/90mmHg）、血糖（空腹<7.0mmol/L，餐后<10.0mmol/L），戒煙限酒；⑥心理指導(dǎo)：保持情緒穩(wěn)定，避免激動(dòng)、緊張（可通過冥想、聽音樂緩解壓力）。案例2患者女性，45歲，因“反復(fù)尿頻、尿急、尿痛3天，發(fā)熱1天”入院。查體：T38.9℃，P98次/分，R20次/分，BP120/75mmHg，雙腎區(qū)叩擊痛（+）。尿常規(guī)：白細(xì)胞（+++），紅細(xì)胞（+），尿蛋白（±）。血常規(guī)：白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞85%。問題：1.該患者最可能的診斷是什么？依據(jù)是什么？2.列出主要的護(hù)理診斷（至少3項(xiàng)）。3.簡述護(hù)理措施（至少4項(xiàng)）。答案：1.診斷：急性腎盂腎炎。依據(jù)：①尿路刺激征（尿頻、尿急、尿痛）；②全身癥狀（發(fā)熱）；③體征（雙腎區(qū)叩擊痛）；④實(shí)驗(yàn)室檢查（尿白細(xì)胞+++，血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高）。2.主要護(hù)理診斷：①體溫過高：與腎盂感染有關(guān)；②排尿異常（尿頻、尿急、尿痛）：與膀胱刺激征有關(guān)；③疼痛（腎區(qū)痛）：與腎臟炎癥腫脹有關(guān)；④知識缺乏：缺乏腎盂腎炎的預(yù)防及治療知識。3.護(hù)理措施：①休息與體位：急性期臥床休息，取舒適體位（如側(cè)臥位可減輕腎區(qū)疼痛）；②飲食與飲水：鼓勵(lì)多飲水（每日20003000ml），勤排尿（每2小時(shí)1次），促進(jìn)細(xì)菌及毒素排出；給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食；③體溫護(hù)理：物理降溫（溫水擦浴、冰袋敷大血管處），必要時(shí)遵醫(yī)囑使用退熱劑；每4小時(shí)監(jiān)測體溫并記錄；④用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用抗生素（如左氧氟沙星、頭孢曲松），觀察療效（體溫下降、尿路刺激征緩解）及副作用（如胃腸道反應(yīng)、過敏）；⑤疼痛護(hù)理：腎區(qū)疼痛明顯時(shí)可局部熱敷或按摩，分散患者注意力（如聽音樂）；⑥健康指導(dǎo)：告知患者完成療程（通常1014天），避免自行停藥；指導(dǎo)女性患者注意會(huì)陰部清潔（如排便后從前向后擦拭），避免憋尿；治愈后定期復(fù)查尿常規(guī)及尿培養(yǎng)（停藥后第2、6周）。案例3患者男性，50歲，因“乙肝肝硬化10年，嘔血、黑便6小時(shí)”急診入院。查體：T36.2℃，P120次/分，R24次/分，BP85/50mmHg，神志淡漠，面色蒼白，四肢濕冷。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb65g/L，PLT80×10?/L，PT20秒（正常1113秒）。問題：1.該患者目前最主要的護(hù)理問題是什么？依據(jù)是什么？2.列出急救護(hù)理措施（至少5項(xiàng)）。3.簡述三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理要點(diǎn)。答案：1.最主要的護(hù)理問題：體液不足（與上消化道大出血有關(guān)）。依據(jù)：嘔血、黑便病史；生命體征異常（BP85/50mmHg，P120次/分）；休克表現(xiàn)（神志淡漠、面色蒼白、四肢濕冷）；Hb降低（65g/L）。2.急救護(hù)理措施：①立即取平臥位，頭偏向一側(cè)（防誤吸），下肢抬高15°20°（增加回心血量）；②快速建立2條靜脈通道（最好中心靜脈），遵醫(yī)囑補(bǔ)液（生理鹽水、羥乙基淀粉）及輸血（糾正失血性休克）；③監(jiān)測生命體征（每1530分鐘1次），觀察意識、瞳孔、皮膚溫度及尿量（尿量>30ml/h提示休克糾正）；④暫禁食，保持呼吸道通暢（備吸引器，必要時(shí)吸氧46L/min）；⑤遵醫(yī)囑使用止血藥物（如生長抑素、奧美拉唑），記錄嘔血及黑便的量、顏色、性質(zhì)；⑥準(zhǔn)備急診胃鏡檢查（明確出血部位，可行內(nèi)鏡下止血）或外科手術(shù)（如TIPS、斷流術(shù)）。3.三腔二囊管護(hù)理要點(diǎn)：①插管前：檢查氣囊是否漏氣（胃囊注氣200300ml，食管囊注氣100150ml），標(biāo)記刻度；②插管時(shí)：協(xié)助患者取半臥位，潤滑管腔，經(jīng)鼻腔插入（深度約5565cm），確認(rèn)胃管在胃內(nèi)（抽胃液或聽氣過水聲）后，先向胃囊注氣，向外牽引至有阻力（壓迫胃底），用0.5kg沙袋或滑輪牽引；③氣囊壓迫時(shí)間：胃囊持續(xù)壓迫不超過24小時(shí)，食管囊每1224小時(shí)放氣1次（1530分鐘），避免黏膜缺血壞死；④觀察與記錄：監(jiān)測生命體征，觀察有無繼續(xù)出血（如胃管抽出鮮血）；定期抽吸胃內(nèi)容物，保持管道通暢；⑤拔管護(hù)理：出血停止24小時(shí)后，先放食管囊氣體，再放胃囊氣體，觀察1224小時(shí)無出血后，口服石蠟油2030ml潤滑后緩慢拔管；⑥并發(fā)癥預(yù)防：定期清潔鼻腔，涂抹石蠟油防黏膜損傷；保持口腔清潔，預(yù)防吸入性肺炎。案例4患者女性，28歲，孕39?2周，規(guī)律宮縮10小時(shí)入院。產(chǎn)科檢查：宮口開大5cm，先露S?1，胎膜未破，胎心140次/分。1小時(shí)后，患者訴“肛門墜脹感明顯”，宮縮30秒/56分鐘，胎心100次/分，陰道檢查：宮口開大7cm，先露S?1，胎膜已破，羊水Ⅱ度糞染。問題：1.該患者目前出現(xiàn)了什么異常情況？可能的原因是什么？2.列出主要的護(hù)理措施（至少5項(xiàng)）。3.若胎心持續(xù)<100次/分，應(yīng)采取哪些緊急處理？答案：1.異常情況：胎兒窘迫（胎心100次/分<110次/分，羊水Ⅱ度糞染）。可能原因：①宮縮乏力（30秒/56分鐘，強(qiáng)度不足導(dǎo)致胎盤血流灌注減少）；②胎膜早破后臍帶受壓（先露未銜接，羊水流出可能致臍帶脫垂）；③胎兒缺氧（羊水糞染提示胎兒宮內(nèi)窘迫）。2.主要護(hù)理措施：①立即左側(cè)臥位，給予吸氧（10L/min，面罩給氧），提高胎兒血氧供應(yīng)；②持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)（每5分鐘聽胎心1次，或電子監(jiān)護(hù)），觀察胎心變異及減速類型（如晚期減速提示嚴(yán)重缺氧）；③評估宮縮情況（必要時(shí)使用宮縮抑制劑如硫酸鎂，緩解過強(qiáng)或不協(xié)調(diào)宮縮）；④陰道檢查排除臍帶脫垂（消毒后行陰道指檢，觸及條索狀物提示臍帶脫垂）；⑤監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征（血壓、脈搏），觀察羊水性狀（記錄糞染程度）；⑥通知醫(yī)生，做好術(shù)前準(zhǔn)備（如急診剖宮產(chǎn)），同時(shí)準(zhǔn)備新生兒復(fù)蘇物品（喉鏡、氣管插管、復(fù)蘇囊）。3.胎心持續(xù)<100次/分的緊急處理：①立即改變體位（如膝胸臥位），減輕臍帶受壓；②快速靜