兒童心理健康輔導(dǎo)案例分析報告摘要本報告以10歲男性兒童小明（化名）為案例，探討適應(yīng)障礙伴行為問題的輔導(dǎo)過程與效果。小明因父母離異、母親陪伴不足出現(xiàn)逃學(xué)、攻擊性情緒及社交沖突等問題，通過游戲療法（沙盤、繪畫）建立信任，結(jié)合認(rèn)知行為療法（CBT）調(diào)整負(fù)面思維，輔以家庭治療改善親子互動，共開展10次輔導(dǎo)。結(jié)果顯示，小明的行為問題與焦慮情緒顯著緩解，親子關(guān)系改善。本案例為兒童期適應(yīng)障礙的多維度干預(yù)提供了實踐參考。引言兒童期是心理發(fā)展的關(guān)鍵期，家庭結(jié)構(gòu)變化（如離異）、親子陪伴缺失等應(yīng)激事件易引發(fā)適應(yīng)障礙，表現(xiàn)為情緒波動（如憤怒）、行為偏差（如逃學(xué)、打架）及社會功能受損（如學(xué)業(yè)下滑）。若未及時干預(yù)，可能延續(xù)至青少年期，增加抑郁、substanceuse等風(fēng)險?！吨袊鴥和嗌倌晷睦斫】禒顩r報告》指出，14.8%的兒童存在情緒或行為問題，早期輔導(dǎo)需結(jié)合兒童認(rèn)知特點(diǎn)（如具象思維）、家庭系統(tǒng)（如親子互動模式）及學(xué)校支持，采用游戲療法、CBT等符合兒童發(fā)展的技術(shù)。本案例旨在通過系統(tǒng)干預(yù)，探索兒童適應(yīng)障礙的有效輔導(dǎo)路徑。一、案例背景（一）基本情況小明（化名），男，10歲，小學(xué)四年級學(xué)生。父母于1年前離異，隨母親生活，母親為醫(yī)院護(hù)士，工作繁忙（常值夜班），日常由外婆照顧飲食起居。父親離異后遷居外地，僅節(jié)日聯(lián)系。（二）問題表現(xiàn)1.行為偏差：近3個月每周逃學(xué)1-2次，理由多為“身體不舒服”；與同學(xué)沖突頻繁（每月2-3次），曾因“同學(xué)笑我沒爸爸”將對方推倒；在家發(fā)脾氣時摔玩具、罵母親“你根本不愛我”。2.情緒與認(rèn)知：情緒易激惹，常因小事哭鬧；認(rèn)知上存在絕對化思維（如“媽媽加班=她不愛我”“沒爸爸=我比別人差”）。3.社會功能：上課注意力不集中，作業(yè)完成率不足50%；拒絕參加班級活動，社交退縮（僅與1名同學(xué)偶爾玩耍）。二、評估與診斷（一）評估方法1.量表工具：兒童行為量表（CBCL，母親版）：行為問題總分高于常模2個標(biāo)準(zhǔn)差（T分=70），其中“攻擊性”（T=75）、“違紀(jì)行為”（T=72）因子分顯著升高；兒童抑郁自評量表（DSRSC）：得分處于“輕度抑郁”范圍（12分）；父母養(yǎng)育方式評價量表（EMBU）：母親“情感溫暖”因子分低于常模（T=35），“過度保護(hù)”因子分高于常模（T=65）。2.訪談與觀察：兒童訪談：小明表示“媽媽總是加班，我想她陪我，但她沒時間”“同學(xué)說我沒爸爸，我很生氣”；母親訪談：母親承認(rèn)“工作忙，沒時間管他，他越鬧我越煩”，但提及“上次他發(fā)燒，我請假陪他，他很開心”；教師訪談：老師反映“小明最近上課總發(fā)呆，作業(yè)不交，和同學(xué)吵架時情緒特別激動”；行為觀察：首次輔導(dǎo)時小明拒絕說話，僅用沙盤擺放“士兵打架”“破碎的房子”，當(dāng)咨詢師提及“這些士兵好像很生氣”，小明突然哭著說“他們沒有爸爸媽媽”。（二）診斷結(jié)果根據(jù)《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第五版）》（DSM-5），小明的癥狀符合適應(yīng)障礙伴行為問題（兒童期）（F43.21）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)激源：父母離異（1年前）、母親長期陪伴不足；癥狀出現(xiàn)時間：應(yīng)激源后6個月內(nèi)；核心癥狀：行為偏差（逃學(xué)、打架）、情緒易激惹；社會功能受損：學(xué)業(yè)與社交功能下降；排除其他疾?。簾o精神分裂癥、雙相障礙等重性精神疾病史，軀體檢查無異常。三、輔導(dǎo)方案與實施（一）輔導(dǎo)目標(biāo)1.短期目標(biāo)：建立信任關(guān)系，緩解情緒激動，減少逃學(xué)與攻擊性行為；2.中期目標(biāo)：調(diào)整負(fù)面思維（如“媽媽加班=不愛我”），學(xué)會情緒管理技巧；3.長期目標(biāo)：改善親子互動模式，提升社會適應(yīng)能力（如主動參與班級活動）。（二）理論依據(jù)游戲療法：兒童通過游戲（如沙盤、繪畫）表達(dá)內(nèi)心沖突，符合其“具象思維”特點(diǎn)，幫助咨詢師理解潛意識情緒；認(rèn)知行為療法（CBT）：針對兒童“絕對化思維”，通過“思維挑戰(zhàn)”調(diào)整認(rèn)知，進(jìn)而改變行為；家庭系統(tǒng)理論：親子互動模式是兒童問題的重要誘因，需通過家庭治療調(diào)整母親的養(yǎng)育方式。（三）輔導(dǎo)過程（共10次，每周1次，每次60分鐘）1.建立關(guān)系階段（第1-2次）：安全基地構(gòu)建目標(biāo)：降低小明的防御心理，建立信任關(guān)系。方法：沙盤游戲、非指導(dǎo)性傾聽。過程：第1次：咨詢師拿出沙盤與玩具，說“你可以隨便玩，想擺什么都可以”。小明猶豫5分鐘后，擺放了“坦克”“士兵”“破碎的房子”。咨詢師觀察后說：“這些士兵好像在打架，你愿意告訴我他們?yōu)槭裁创蚣軉幔俊毙∶鞒聊?，小聲說：“他們沒有爸爸媽媽，沒人管他們?！弊稍儙煿睬椋骸皼]有爸爸媽媽陪伴，一定很孤單、很生氣吧？我小時候也有過這樣的感覺。”小明抬頭看了咨詢師一眼，開始慢慢講述“爸爸走了，媽媽總加班”的經(jīng)歷。第2次：小明主動選擇繪畫，畫了“媽媽在醫(yī)院，我一個人在家”，旁邊有個“哭臉”。咨詢師說：“你畫里的小朋友看起來很孤單，你是不是有時候也會這樣？”小明點(diǎn)頭，說：“媽媽晚上值班，我不敢一個人睡覺。”咨詢師回應(yīng)：“不敢一個人睡覺很正常，我小時候也怕黑，后來媽媽給我買了個小臺燈，我就不怕了?！毙∶鲉枺骸澳俏铱梢宰寢寢尳o我買個小臺燈嗎？”咨詢師說：“當(dāng)然可以，下次你可以和媽媽商量?！?.問題探索階段（第3-4次）：情緒與認(rèn)知澄清目標(biāo)：幫助小明識別情緒觸發(fā)點(diǎn)（如“媽媽加班”“同學(xué)嘲笑”），探索負(fù)面思維與行為的關(guān)聯(lián)。方法：情緒日記、沙盤隱喻。過程：第3次：咨詢師教小明用“情緒日記”記錄每天的情緒（如“生氣”“難過”）、觸發(fā)事件（如“媽媽說今晚要加班”）及行為反應(yīng)（如“摔玩具”）。小明記錄：“今天媽媽說要加班，我很生氣，摔了我的汽車，媽媽罵我，我更生氣了?！弊稍儙熞龑?dǎo)：“生氣的時候，你有沒有想過‘媽媽為什么要加班’？”小明說：“她想賺錢，不想陪我?！弊稍儙焼枺骸澳巧洗文惆l(fā)燒，媽媽請假陪你，是不是因為她想陪你？”小明沉默，然后說：“可能吧?！钡?次：小明用沙盤擺放“媽媽在廚房做飯，我在客廳玩玩具”，旁邊有個“笑臉”。咨詢師說：“這個場景看起來很溫暖，你喜歡這樣的媽媽嗎？”小明說：“喜歡，可是她很少這樣。”咨詢師說：“媽媽工作忙，但她其實很想陪你，比如上次你發(fā)燒，她請假陪你，對嗎？”小明點(diǎn)頭，說：“我希望她每天都能陪我一會兒?！?.干預(yù)實施階段（第5-8次）：認(rèn)知重構(gòu)與行為改變目標(biāo)：調(diào)整負(fù)面思維，學(xué)會情緒管理，改善親子互動。方法：認(rèn)知挑戰(zhàn)、情緒管理技巧訓(xùn)練、家庭治療。過程：認(rèn)知重構(gòu)（CBT）：針對小明“媽媽加班=不愛我”的絕對化思維，咨詢師用“證據(jù)法”引導(dǎo)其尋找反駁證據(jù)。例如：咨詢師：“媽媽加班的時候，有沒有做過讓你覺得她愛你的事情？”小明：“她早上給我做了早餐，還說‘晚上給你買蛋糕’?！弊稍儙煟骸澳恰畫寢尲影?不愛我’是不是有點(diǎn)絕對？”小明：“可能她只是沒時間陪我，但還是愛我的。”之后，小明用“思維替換”練習(xí)，將“媽媽加班=不愛我”改為“媽媽加班是因為工作，但她還是愛我的”。情緒管理訓(xùn)練：教小明“冷靜三步法”（深呼吸→說出情緒→尋找解決辦法）。例如：當(dāng)小明因“媽媽加班”想發(fā)脾氣時，咨詢師引導(dǎo)：“先深呼吸3次（示范），然后說‘我很生氣，因為媽媽要加班’，再問媽媽‘能不能明天陪我？’”第6次輔導(dǎo)時，小明說：“昨天媽媽要加班，我用了‘冷靜三步法’，媽媽說‘明天一定陪你’，我沒生氣。”咨詢師表揚(yáng)：“你做得很好，這樣媽媽也會更愿意陪你?！奔彝ブ委煟ǖ?-8次）：邀請母親參與，目標(biāo)是調(diào)整養(yǎng)育方式。第7次：母親說“工作忙，沒時間管他，他越鬧我越煩”。咨詢師反饋：“小明需要的是高質(zhì)量陪伴，比如每天15分鐘，陪他玩游戲、聊天，比長時間的陪伴更重要?！蹦赣H問：“15分鐘夠嗎？”咨詢師說：“夠，比如晚上回家陪他玩10分鐘積木，再聊5分鐘‘今天學(xué)校發(fā)生了什么’，他會覺得‘媽媽很在意我’?！钡?次：母親說“我上周試了每天陪他15分鐘，他很開心，晚上主動寫作業(yè)，沒發(fā)脾氣”。小明說：“媽媽陪我玩積木，我很開心，不想生氣了?！?.鞏固階段（第9-10次）：強(qiáng)化與預(yù)防目標(biāo)：鞏固輔導(dǎo)效果，預(yù)防復(fù)發(fā)。方法：回顧進(jìn)步、制定“應(yīng)對計劃”。過程：第9次：與小明一起回顧“情緒日記”“思維替換”的進(jìn)步，小明說：“我現(xiàn)在不那么生氣了，媽媽陪我，我很開心，上學(xué)也不想逃了?！弊稍儙熣f：“你做得很好，以后如果再生氣，可以用‘冷靜三步法’，或者找媽媽聊天?！钡?0次：邀請母親與小明一起制定“家庭陪伴計劃”：媽媽：每天晚上7:30-7:45陪小明玩游戲/聊天；小明：每天主動寫作業(yè)，不發(fā)脾氣；獎勵：每周完成計劃，周末一起去公園。小明說：“我想和媽媽一起去公園，我會努力做到?！蹦赣H說：“我也會努力做到，陪你?！彼?、效果評估（一）量表評估輔導(dǎo)后（第10次），量表結(jié)果顯示：CBCL：行為問題總分降至常模范圍內(nèi)（T=55），“攻擊性”（T=58）、“違紀(jì)行為”（T=56）因子分顯著下降；DSRSC：得分降至“無抑郁”范圍（8分）；EMBU：母親“情感溫暖”因子分升至常模（T=45），“過度保護(hù)”因子分降至常模（T=55）。（二）他人反饋母親：“小明最近像變了個人，每天晚上主動寫作業(yè)，沒發(fā)脾氣，還會跟我說‘媽媽，今天學(xué)校發(fā)生了一件好玩的事’，我很開心。”老師：“小明最近上課認(rèn)真了，作業(yè)按時完成，和同學(xué)相處得很好，沒再逃學(xué)，還主動參加了班級的‘故事分享會’。”同學(xué)：“小明現(xiàn)在愿意和我們一起玩了，上次還把他的玩具分給我玩，我們成了好朋友?！保ㄈ┳晕覉蟾嫘∶髟诘?0次輔導(dǎo)時說：“我現(xiàn)在不生氣了，媽媽每天陪我，我很開心。同學(xué)不再笑我沒爸爸了，因為我告訴他們‘我爸爸雖然不在身邊，但他很愛我’?！蔽濉⒂懻撆c反思（一）輔導(dǎo)有效的關(guān)鍵因素1.關(guān)系建立：游戲療法（沙盤、繪畫）符合兒童的“具象思維”特點(diǎn)，降低了小明的防御心理，使其愿意表達(dá)內(nèi)心情緒；2.認(rèn)知調(diào)整：CBT的“思維挑戰(zhàn)”“思維替換”幫助小明改變了“絕對化思維”，學(xué)會用“辯證”的方式看待母親的加班；3.家庭參與：家庭治療調(diào)整了母親的養(yǎng)育方式，“高質(zhì)量陪伴”滿足了小明的情感需求，親子關(guān)系改善是行為改變的核心動力；4.正向強(qiáng)化：對小明的進(jìn)步（如“用冷靜三步法”“主動寫作業(yè)”）及時表揚(yáng)，增強(qiáng)了其改變的信心。（二）不足與改進(jìn)方向1.父親參與：小明的父親未參與輔導(dǎo)，雖然小明表示“爸爸很愛我”，但長期缺乏父親陪伴可能影響其性別認(rèn)同，未來可嘗試邀請父親參與（如視頻通話）；2.學(xué)校支持：未與老師建立系統(tǒng)溝通，若能讓老師在學(xué)校給予小明更多關(guān)注（如表揚(yáng)其進(jìn)步），可強(qiáng)化其社交信心；3.長期跟蹤：輔導(dǎo)僅10次，需長期跟蹤小明的情緒與行為，預(yù)防復(fù)發(fā)（如節(jié)假日父親未聯(lián)系時，可能出現(xiàn)情緒波動）。六、結(jié)論本案例顯示，兒童適應(yīng)障礙伴行為問題的輔導(dǎo)需結(jié)合個體、家庭、學(xué)校多維度干預(yù)：個體層面：用游戲療法表達(dá)情緒，用CBT調(diào)整認(rèn)知，用情緒管理技巧控制行為；家庭層面：調(diào)整養(yǎng)育方式，增加高質(zhì)量陪伴，改善親子互動；學(xué)校層面：加強(qiáng)與老師的溝通，給予兒童更多關(guān)注與支持。對輔導(dǎo)者而言，需尊重兒童的發(fā)展特點(diǎn)（如用游戲代替語言）、共情其情緒（如“沒有爸爸媽媽陪伴，真的會很生氣”）、調(diào)動家庭資源（如母親的參與），才能取得良好的輔導(dǎo)效果。本案例為兒童心理健康輔導(dǎo)提供了實踐參考，說明早期干