2024年內(nèi)科主治醫(yī)師考試臨床病例試題及答案一、心血管系統(tǒng)病例患者男性，62歲，因“持續(xù)性胸骨后壓榨性疼痛4小時”急診入院?；颊?小時前情緒激動后突發(fā)胸骨后疼痛，呈壓榨性，伴左肩背部放射，惡心、嘔吐胃內(nèi)容物2次（非咖啡樣），大汗淋漓，含服硝酸甘油2片（0.5mg/片）后無緩解。既往有“高血壓病”10年（最高160/100mmHg，未規(guī)律服藥），“2型糖尿病”5年（口服二甲雙胍0.5gtid，血糖控制不詳）。吸煙30年（20支/日），飲酒少量。查體：T36.8℃，P108次/分，R20次/分，BP145/90mmHg（右上肢）。神清，痛苦面容，皮膚濕冷。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率108次/分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及。雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖：V1V4導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.30.5mV，Ⅰ、aVL導聯(lián)ST段壓低0.1mV。心肌損傷標志物：高敏肌鈣蛋白I（hscTnI）3.2ng/mL（正常<0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CKMB）58U/L（正常<25U/L）。血氣分析（未吸氧）：pH7.38，PaO?92mmHg，PaCO?38mmHg，BE2mmol/L。隨機血糖：12.6mmol/L，血鉀4.2mmol/L，血鈉138mmol/L。問題：（1）該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（2）需與哪些疾病進行鑒別診斷？（3）為明確病情嚴重程度及指導治療，需完善哪些關(guān)鍵檢查？（4）請列出該患者的急診處理原則。答案：（1）初步診斷：①急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）；②高血壓病2級（很高危）；③2型糖尿病。診斷依據(jù)：①癥狀：持續(xù)性胸骨后壓榨性疼痛>30分鐘，含服硝酸甘油無效，伴放射痛、惡心、大汗；②心電圖：V1V4導聯(lián)ST段弓背向上抬高（前壁對應(yīng)導聯(lián)）；③心肌損傷標志物：hscTnI顯著升高（>99百分位）；④基礎(chǔ)疾?。焊哐獕翰。ㄎ匆?guī)律控制）、糖尿?。ㄎｋU因素）。（2）鑒別診斷：①不穩(wěn)定型心絞痛：疼痛時間通常<30分鐘，心肌損傷標志物正常，心電圖無ST段抬高；②主動脈夾層：突發(fā)劇烈撕裂樣疼痛，可向背部放射，雙側(cè)血壓差異>20mmHg，增強CT可見主動脈雙腔征；③肺血栓栓塞癥：常伴呼吸困難、咯血，D二聚體升高，心電圖可見SⅠQⅢTⅢ，肺動脈CTA可確診；④急性心包炎：疼痛與呼吸、體位相關(guān)，心電圖多導聯(lián)ST段凹面向上抬高，無心肌酶動態(tài)變化。（3）關(guān)鍵檢查：①急診冠狀動脈造影（CAG）：明確梗死相關(guān)動脈（IRA）及狹窄程度；②超聲心動圖：評估左室射血分數(shù)（LVEF）、室壁運動異常范圍；③動態(tài)監(jiān)測心肌損傷標志物（hscTnI、CKMB）：觀察演變規(guī)律；④凝血功能（PT、APTT、D二聚體）：指導抗栓治療；⑤胸部X線：排除肺淤血或其他胸肺疾病。（4）急診處理原則：①一般治療：絕對臥床、持續(xù)心電監(jiān)護、吸氧（維持SpO?≥95%）、建立靜脈通道；②鎮(zhèn)痛：嗎啡24mg靜脈注射（注意呼吸抑制）；③抗血小板：阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg負荷劑量（或氯吡格雷300mg）；④抗凝：普通肝素5000U靜脈推注，后1000U/h維持（或低分子肝素0.4mL皮下注射）；⑤再灌注治療：發(fā)病<12小時（該患者4小時），優(yōu)先急診PCI（直接支架置入）；若無條件，予重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）100mg靜脈溶栓（90分鐘內(nèi)）；⑥控制基礎(chǔ)疾?。红o脈胰島素控制血糖（目標7.810.0mmol/L），血壓維持在110130/6080mmHg（避免過度降壓影響冠脈灌注）；⑦其他：他汀類藥物（如阿托伐他汀80mg負荷劑量）穩(wěn)定斑塊。二、呼吸系統(tǒng)病例患者女性，55歲，因“發(fā)熱、咳嗽、咳痰5天，加重伴氣促1天”入院。5天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（最高39.2℃），伴畏寒、咳嗽，咳少量黃色黏痰，自服“感冒藥”（具體不詳）無緩解。1天前咳嗽加重，咳鐵銹色痰，活動后氣促（爬2層樓即感呼吸困難）。既往體健，無吸煙史。查體：T38.9℃，P110次/分，R24次/分，BP125/75mmHg。急性病容，口唇無發(fā)紺。右下肺叩診濁音，呼吸音減弱，可聞及支氣管呼吸音及細濕啰音。心率110次/分，律齊，無雜音。腹軟，無壓痛，肝脾未及。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC16.2×10?/L，N89%，L8%，Hb135g/L，PLT280×10?/L。降鈣素原（PCT）：1.2ng/mL（正常<0.5ng/mL）。胸部X線：右下肺大片致密影，邊緣模糊，未見空洞及胸腔積液。動脈血氣（未吸氧）：pH7.42，PaO?78mmHg，PaCO?32mmHg，HCO??20mmol/L。問題：（1）該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（2）需與哪些疾病進行鑒別診斷？（3）為明確病原體，需完善哪些檢查？（4）請制定該患者的治療方案。答案：（1）初步診斷：社區(qū)獲得性肺炎（右下肺，重癥傾向）。診斷依據(jù)：①癥狀：急性起病，發(fā)熱、咳嗽、鐵銹色痰，氣促；②體征：右下肺實變體征（濁音、支氣管呼吸音、濕啰音）；③實驗室檢查：白細胞及中性粒細胞比例升高，PCT升高（細菌感染證據(jù)）；④影像學：右下肺大片致密影（實變）；⑤氣促（R24次/分，PaO?78mmHg<80mmHg）提示病情較重。（2）鑒別診斷：①肺結(jié)核：多有低熱、盜汗、消瘦，痰中帶血，影像學可見結(jié)核球、空洞或播散灶，痰抗酸桿菌陽性；②肺癌伴阻塞性肺炎：多見于長期吸煙患者，咳嗽呈刺激性，痰中帶血，影像學可見團塊影伴毛刺、分葉，纖維支氣管鏡或肺活檢可確診；③肺膿腫：高熱、咳大量膿臭痰，影像學可見空洞伴液平，血常規(guī)白細胞顯著升高；④急性肺梗死：多有下肢靜脈血栓史，突發(fā)胸痛、咯血，D二聚體升高，肺動脈CTA可見充盈缺損。（3）病原體檢查：①痰涂片革蘭染色+細菌培養(yǎng)（需規(guī)范留取深部痰，送檢前漱口）；②血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)高熱時2套，間隔1小時）；③尿抗原檢測（肺炎鏈球菌、軍團菌抗原）；④血清學檢查（支原體、衣原體IgM抗體）；⑤必要時行支氣管肺泡灌洗（BALF）病原學檢測（適用于治療無效或病情進展者）。（4）治療方案：①一般治療：臥床休息，高熱量飲食，補液（維持尿量>1500mL/d），氧療（維持SpO?≥92%）；②抗感染：患者CURB65評分：C（意識）0，U（尿素氮）未查（假設(shè)正常）0，R（呼吸≥30次/分）0（患者R24次/分），B（血壓<90/60mmHg）0，65歲以下0，總分01分（但PaO?78mmHg提示需住院）。結(jié)合鐵銹色痰（典型肺炎鏈球菌），首選β內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類（如頭孢曲松2gqdivgtt+阿奇霉素0.5gqdivgtt），或呼吸喹諾酮（莫西沙星0.4gqdivgtt）；③對癥治療：退熱（對乙酰氨基酚1gpo，避免大量出汗），祛痰（氨溴索30mgtidpo）；④病情監(jiān)測：4872小時評估療效（體溫下降、癥狀減輕、WBC/N下降），若無效需調(diào)整抗生素（考慮非典型病原體或耐藥菌）；⑤并發(fā)癥預防：鼓勵咳嗽排痰，預防深靜脈血栓（彈力襪或低分子肝素）。三、消化系統(tǒng)病例患者男性，50歲，因“腹脹、尿少1周，意識模糊1天”入院。1周前無誘因出現(xiàn)腹脹，尿量減少（約500mL/d），伴雙下肢水腫。1天前家屬發(fā)現(xiàn)其反應(yīng)遲鈍，答非所問，無抽搐、嘔吐。既往“乙肝肝硬化”5年（未規(guī)律抗病毒治療），否認飲酒史。查體：T37.5℃，P95次/分，R20次/分，BP105/65mmHg。嗜睡狀態(tài)，撲翼樣震顫（+）。皮膚鞏膜輕度黃染，頸部可見2枚蜘蛛痣，肝掌（+）。腹部膨隆，移動性濁音（+），肝肋下未及，脾肋下3cm，質(zhì)硬。雙下肢凹陷性水腫（++）。輔助檢查：血常規(guī)：Hb90g/L，WBC3.2×10?/L，PLT55×10?/L（三系減少）。肝功能：ALT68U/L，AST85U/L，TBil52μmol/L（DBil30μmol/L），ALB28g/L，INR1.5（正常1.01.2）。血氨：120μmol/L（正常<59μmol/L）。腹部B超：肝臟縮小，表面凹凸不平，門靜脈內(nèi)徑1.4cm，脾大（長徑14cm），腹腔大量積液。問題：（1）該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（2）分析意識模糊的可能誘因及發(fā)病機制。（3）需完善哪些檢查以指導治療？（4）請列出該患者的治療措施。答案：（1）初步診斷：①乙肝肝硬化失代償期（ChildPughB級/C級）；②肝性腦?。á蚱冢?；③肝硬化腹水（大量）；④脾功能亢進（三系減少）。診斷依據(jù)：①肝硬化基礎(chǔ)：乙肝病史，B超提示肝臟縮小、表面不平、脾大、門脈增寬；②失代償表現(xiàn)：腹水（腹脹、尿少、移動性濁音+）、低白蛋白血癥（ALB28g/L）、黃疸（TBil升高）；③肝性腦病：意識模糊、撲翼樣震顫（+）、血氨升高；④脾功能亢進：WBC、PLT、Hb降低。（2）意識模糊的誘因及機制：誘因：可能為感染（低熱T37.5℃，需警惕自發(fā)性細菌性腹膜炎）、電解質(zhì)紊亂（利尿劑使用不當致低鉀堿中毒）、消化道出血（隱性出血未察覺）、蛋白質(zhì)攝入過多（未限制蛋白飲食）。發(fā)病機制：肝硬化門體分流導致腸道氨（含氮物質(zhì)分解）未經(jīng)肝臟代謝直接入血，血氨升高；同時，γ氨基丁酸（GABA）等神經(jīng)毒素蓄積，干擾腦能量代謝，引起神經(jīng)傳導異常，最終導致意識障礙。（3）需完善的檢查：①腹水檢查：常規(guī)（比重、細胞數(shù)）、生化（LDH、蛋白）、細菌培養(yǎng)（需床邊接種），明確是否為自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP，腹水PMN≥250×10?/L）；②血電解質(zhì)（K?、Na?、Cl?）及腎功能（Cr、BUN）：評估是否存在低鈉、低鉀或肝腎綜合征；③糞便隱血試驗：排除消化道隱性出血；④乙肝病毒載量（HBVDNA）：指導抗病毒治療；⑤頭顱CT：排除腦出血或腦梗死（與肝性腦病鑒別）。（4）治療措施：①消除誘因：若腹水提示SBP（如PMN升高），予三代頭孢（頭孢噻肟2gq8hiv）抗感染；糾正電解質(zhì)紊亂（補鉀至4.05.0mmol/L）；限制蛋白攝入（0.51.0g/kg/d，以植物蛋白為主）；②降低血氨：乳果糖1530mLtidpo（調(diào)節(jié)排便23次/日）；門冬氨酸鳥氨酸1020g/divgtt（促進氨代謝）；③改善肝功能：恩替卡韋0.5mgqdpo（抗乙肝病毒）；補充白蛋白（20gqdivgtt，后予呋塞米2040mgiv）；④腹水管理：限鈉（88mmol/d，約2g鹽），利尿劑（螺內(nèi)酯100mgqd+呋塞米40mgqd，根據(jù)尿量調(diào)整，目標體重下降0.30.5kg/d）；若腹水量大、張力高，可腹腔穿刺放液（每次<3000mL，同時補充白蛋白8g/L腹水）；⑤其他：保持大便通暢（必要時清潔灌腸），避免使用鎮(zhèn)靜劑（加重肝性腦?。Ｋ?、內(nèi)分泌系統(tǒng)病例患者女性，38歲，因“多飲、多尿加重3天，意識模糊6小時”急診入院。3天前“感冒”后出現(xiàn)多飲（每日飲水約4L）、多尿（每2小時排尿1次），伴乏力、惡心，未就診。6小時前家屬發(fā)現(xiàn)其呼之不應(yīng)，無抽搐、嘔吐。既往“2型糖尿病”3年（口服二甲雙胍0.5gtid，未規(guī)律監(jiān)測血糖）。查體：T37.8℃，P115次/分，R28次/分（深大呼吸），BP90/60mmHg?；杳誀顟B(tài)，皮膚干燥，彈性差。雙肺呼吸音清，未聞及啰音。心率115次/分，律齊，無雜音。腹軟，無壓痛，肝脾未及。雙下肢無水腫。輔助檢查：隨機血糖：33.3mmol/L（血糖儀檢測）。尿常規(guī)：葡萄糖（++++），酮體（+++），蛋白（）。動脈血氣：pH7.15，PaCO?20mmHg，HCO??8mmol/L，BE12mmol/L。血電解質(zhì)：K?3.2mmol/L（正常3.55.5），Na?132mmol/L，Cl?98mmol/L。問題：（1）該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（2）需與哪些疾病進行鑒別診斷？（3）請寫出急診處理的具體步驟。（4）分析低鉀血癥的原因及補鉀注意事項。答案：（1）初步診斷：①2型糖尿病酮癥酸中毒（DKA，重度）；②低鉀血癥；③上呼吸道感染（誘因）。診斷依據(jù)：①糖尿病病史，感染誘因后癥狀加重；②臨床表現(xiàn)：多飲多尿、惡心、意識模糊，深大呼吸（Kussmaul呼吸）；③實驗室檢查：血糖顯著升高（33.3mmol/L），尿酮體（+++），血氣pH7.15（<7.35）、HCO??8mmol/L（<15mmol/L）提示代謝性酸中毒；④低鉀血癥（K?3.2mmol/L）。（2）鑒別診斷：①高滲高血糖綜合征（HHS）：多見于老年2型糖尿病，血糖更高（>33.3mmol/L），血漿滲透壓>320mOsm/L，尿酮體陰性或弱陽性，無明顯酸中毒；②乳酸酸中毒：多有服用苯乙雙胍史，血乳酸>5mmol/L，陰離子間隙增大，尿酮體陰性；③低血糖昏迷：有降糖藥過量史，血糖<2.8mmol/L，尿酮體陰性，補充葡萄糖后迅速清醒；④腦血管意外：有偏癱、病理征等定位體征，頭顱CT可見梗死或出血灶。（3）急診處理步驟：①補液（首要措施）：先補生理鹽水（0.9%NaCl），第1小時10002000mL，第24小時5001000mL/h，直至血壓回升（BP≥90/60mmHg）、尿量>0.5mL/kg/h；當血糖降至13.9mmol/L時，換為5%葡萄糖+胰島素（胰島素:葡萄糖=1:41:6）；②胰島素治療：小劑量持續(xù)靜脈泵入（0.1U/kg/h，即首劑負荷量0.15U/kgiv，后0.1U/kg/h維持），每12小時監(jiān)測血糖，目標血糖下降速率3.96.1mmol/L/h；③糾正電解質(zhì)紊亂：見尿補鉀（尿量>40mL/h時開始），初始補鉀4080mmol/L（10%氯化鉀3060mL加入1000mL液體），維持血鉀4.05.0mmol/L；④糾正酸中毒：僅當pH<7.0時，予5%碳酸氫鈉50100mL（稀釋至1.25%）靜脈滴注（避免過量導致腦水腫）；⑤處理誘因：查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白，若提示感染（T37.8℃），予廣譜抗生素（如頭孢呋辛1.5gq8hiv）；⑥監(jiān)測：每12小時測血糖、酮體、血氣、電解質(zhì)，每4小時測生命體征及尿量，直至血糖<13.9mmol/L、酮體轉(zhuǎn)陰、pH>7.3。（4）低鉀血癥原因及補鉀注意事項：原因：DKA時，高血糖滲透性利尿?qū)е骡洀哪蛑衼G失；酸中毒時細胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移至細胞外（但總體鉀缺乏），補液及胰島素治療后鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，進一步加重低鉀。注意事項：①必須見尿補鉀（尿量<30mL/h時暫緩）；②靜脈補鉀濃度≤40mmol/L（即10%氯化鉀≤30mL/1000mL），速度≤1020mmol/h（避免高鉀血癥）；③需同時補鎂（低鎂可導致難治性低鉀）；④治療期間持續(xù)心電監(jiān)護（防止低鉀性心律失常）；⑤血鉀正常后仍需口服補鉀（如氯化鉀緩釋片1gtid）數(shù)日。五、泌尿系統(tǒng)病例患者男性，35歲，因“眼瞼水腫伴泡沫尿2周”就診。2周前無誘因出現(xiàn)晨起眼瞼水腫，活動后減輕，伴尿中泡沫增多（持續(xù)不消散），無肉眼血尿、腰痛、尿頻尿急。既往體健，否認高血壓、糖尿病史，無藥物過敏史。查體：BP155/100mmHg，雙下肢輕度凹陷性水腫。心肺腹未見異常。輔助檢查：尿常規(guī)：蛋白（++），紅細胞58/HP（變形紅細胞>80%），白細胞02/HP，管型01/HP（顆粒管型）。24小時尿蛋白定量：1.8g（正常<0.15g）。血生化：ALB38g/L（正常3555），Scr115μmol/L（正常53106），BUN6.8mmol/L，尿酸420μmol/L（正常<420）。腎臟B超：雙腎大小正常（左10.5cm×5.0cm，右10.3cm×4.8cm），皮質(zhì)回聲稍增強。問題：（1）該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（2）需與哪些繼發(fā)性腎小球疾病鑒別？（3）為明確病理類型，需完善哪項關(guān)鍵檢查？其禁忌證有哪些？（4）請制定該患者的治療方案。答案：（1）初步診斷：慢性腎小球腎炎（CKD1期）。診斷依據(jù)：①臨床表現(xiàn)：眼瞼及雙下肢水腫，泡沫尿（蛋白尿）；②血壓升高（155/100mmHg）；③尿檢異常：蛋白（++）、變形紅細胞尿、顆粒管型；④24小時尿蛋白定量1.8g（中等量蛋白尿）；⑤腎功能：Scr輕度升高（115μmol/L），估算GFR（eGFR）>90mL/min（CKD1期）；⑥腎臟B超：雙腎大小正常（排除急性腎損傷）。（2）繼發(fā)性腎小球疾病鑒別：①糖尿病腎?。河虚L期糖尿