醫(yī)院解決協(xié)議書甲方：[醫(yī)院名稱]乙方：[患者姓名]鑒于乙方于[日期]因[疾病名稱]入住甲方醫(yī)院接受治療，雙方本著平等、自愿、公平和誠實信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方在醫(yī)院治療期間的相關(guān)事宜達成如下協(xié)議：一、治療費用及支付方式1.1乙方在本協(xié)議有效期內(nèi)，在醫(yī)院接受治療所產(chǎn)生的費用，包括但不限于掛號費、檢查費、藥費、治療費、住院費等，由乙方自行承擔(dān)。1.2乙方同意按照甲方醫(yī)院的規(guī)定支付治療費用，支付方式包括現(xiàn)金支付、銀行卡支付、醫(yī)保報銷等。1.3甲方醫(yī)院有權(quán)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的實際情況，對乙方的治療費用進行調(diào)整，但調(diào)整幅度不得超過國家相關(guān)規(guī)定。二、醫(yī)療責(zé)任及風(fēng)險承擔(dān)2.1甲方醫(yī)院承諾，將根據(jù)乙方的病情，提供符合國家醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)，并盡最大努力保障乙方的生命安全和身體健康。2.2乙方在治療過程中，應(yīng)積極配合甲方的治療，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，如因乙方自身原因?qū)е碌闹委熜Ч患鸦虍a(chǎn)生并發(fā)癥，甲方醫(yī)院不承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.3乙方在治療過程中，如需進行手術(shù)或其他有風(fēng)險的治療，甲方醫(yī)院將提前告知乙方及家屬相關(guān)風(fēng)險，乙方及家屬應(yīng)簽署知情同意書后方可進行。三、隱私保護及保密義務(wù)3.1甲方醫(yī)院承諾，將嚴(yán)格保護乙方的隱私，未經(jīng)乙方同意，不得將乙方的病情、治療情況等信息透露給任何第三方。3.2乙方同意，在治療期間及治療結(jié)束后，不得泄露甲方的醫(yī)療機密，包括但不限于醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療費用等信息。四、爭議解決4.1雙方在履行本協(xié)議過程中，如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。五、協(xié)議的變更及解除5.1本協(xié)議的變更，須經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽署書面協(xié)議后方可生效。5.2如因不可抗力因素導(dǎo)致本協(xié)議無法履行，雙方均可解除本協(xié)議，并互不承擔(dān)違約責(zé)任。六、其他約定6.1本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為[時間]。6.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：[醫(yī)院名稱]乙方（簽字）：_________日期：_________年_________月_______