2025年衛(wèi)生高級職稱面審答辯(內(nèi)科學(xué))在線題庫及答案一、病例分析題（每題20分，共60分）1.患者男性，68歲，因“持續(xù)性胸骨后壓榨樣疼痛4小時”急診入院。既往有高血壓病史15年（最高160/100mmHg，未規(guī)律服藥），2型糖尿病病史8年（口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖79mmol/L）。查體：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP130/85mmHg；痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率105次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。急診心電圖：V1V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.30.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV。肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CKMB）28U/L（正常＜25U/L）。（1）該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（2）需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？關(guān)鍵鑒別點是什么？（3）請列出急診處理的核心流程（包括藥物及非藥物治療）。答：（1）初步診斷：①急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）；②高血壓病2級（很高危）；③2型糖尿病。診斷依據(jù)：①典型癥狀：持續(xù)性胸骨后壓榨樣疼痛＞30分鐘；②心電圖：V1V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高（符合前壁心肌梗死定位）；③心肌損傷標(biāo)志物：cTnI顯著升高（超過99百分位上限），CKMB輕度升高（提示心肌細(xì)胞壞死）；④基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?、糖尿病為冠心病高危因素。（2）需鑒別診斷：①主動脈夾層：多表現(xiàn)為突發(fā)撕裂樣疼痛，向背部放射，雙上肢血壓差＞20mmHg，主動脈CTA可確診；②肺血栓栓塞癥：常伴呼吸困難、咯血，D二聚體升高，血氣分析示低氧血癥，肺動脈CTA可鑒別；③不穩(wěn)定型心絞痛：疼痛時間＜30分鐘，心肌損傷標(biāo)志物正常；④急性心包炎：疼痛與呼吸、體位相關(guān)，心電圖多導(dǎo)聯(lián)ST段凹面向上抬高，無對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)壓低；⑤胃食管反流?。禾弁磁c進(jìn)食相關(guān)，抑酸治療可緩解，無心電圖及心肌酶異常。（3）急診處理流程：①即刻處理：絕對臥床、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧（維持SpO?＞95%）、建立靜脈通道；②抗血小板治療：負(fù)荷劑量阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg嚼服（或氯吡格雷300mg）；③抗凝治療：普通肝素5000U靜推，后1000U/h靜滴（或低分子肝素0.4mL皮下注射）；④鎮(zhèn)痛：嗎啡35mg靜推（注意呼吸抑制）；⑤再灌注治療：若就診時間＜12小時（該患者4小時），優(yōu)先急診PCI（需評估門球時間＜90分鐘）；若無條件PCI，予重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）100mg靜脈溶栓（90分鐘內(nèi)）；⑥控制基礎(chǔ)疾?。貉獕壕S持在110130/6080mmHg（避免過低影響冠脈灌注），可選用β受體阻滯劑（美托洛爾25mg口服，監(jiān)測心率＞50次/分）；血糖控制目標(biāo)：空腹68mmol/L，餐后810mmol/L（可予胰島素靜脈輸注）；⑦其他：他汀類藥物（阿托伐他汀40mg頓服）強(qiáng)化降脂，ACEI/ARB（如雷米普利5mg口服）改善心室重構(gòu)（無禁忌證時）。2.患者女性，52歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴氣促3天”入院。10年來每年冬季咳嗽、咳痰，量中等，白色黏痰，無咯血；3天前受涼后咳嗽加重，咳黃膿痰，每日約50mL，活動后氣促（爬2層樓即感呼吸困難）。查體：T38.2℃，P108次/分，R24次/分，BP125/75mmHg；桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，散在哮鳴音；心音遙遠(yuǎn)，心率108次/分，律齊；腹軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，無壓痛；雙下肢輕度水腫。血氣分析（未吸氧）：pH7.35，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg，HCO??28mmol/L。肺功能：FEV?/FVC58%，F(xiàn)EV?占預(yù)計值45%。（1）該患者的完整診斷是什么？（2）分析血氣結(jié)果的臨床意義，并說明氧療原則。（3）請闡述急性加重期的治療方案（包括抗感染、呼吸支持及并發(fā)癥處理）。答：（1）完整診斷：①慢性阻塞性肺疾?。毙约又仄冢珿OLD4級，極重度）；②Ⅱ型呼吸衰竭；③慢性肺源性心臟?。ㄓ倚墓δ懿蝗Ｔ\斷依據(jù)：①慢性咳嗽、咳痰10年，冬季多發(fā)，符合COPD病程；②桶狀胸、過清音、肺功能FEV?/FVC＜70%（58%），F(xiàn)EV?占預(yù)計值45%（＜50%），符合GOLD4級；③急性加重表現(xiàn)：咳嗽、膿痰、氣促加重，發(fā)熱；④血氣分析示低氧（PaO?58mmHg）伴高碳酸血癥（PaCO?52mmHg），為Ⅱ型呼衰；⑤右心功能不全：肝大、雙下肢水腫（COPD導(dǎo)致肺動脈高壓，右心負(fù)荷增加）。（2）血氣分析意義：pH7.35（代償性酸中毒），PaO?＜60mmHg（Ⅰ型呼衰標(biāo)準(zhǔn)為PaO?＜60mmHg且PaCO?正常或降低，本例PaCO?＞50mmHg，故為Ⅱ型呼衰），HCO??28mmol/L（提示慢性呼吸性酸中毒代償）。氧療原則：低流量吸氧（12L/min），目標(biāo)PaO?≥60mmHg或SpO?88%92%（避免高濃度吸氧抑制呼吸中樞，加重CO?潴留）。（3）急性加重期治療方案：①抗感染：根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌譜經(jīng)驗性用藥，該患者為膿痰+氣促加重，考慮革蘭陰性桿菌（如肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌）或非典型病原體可能，首選β內(nèi)酰胺類/酶抑制劑（如哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h）或呼吸喹諾酮（左氧氟沙星0.5gqd），若療效不佳需行痰培養(yǎng)+藥敏調(diào)整；②呼吸支持：無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）首選（模式S/T，IPAP1220cmH?O，EPAP48cmH?O），監(jiān)測血氣變化；若NIPPV失?。ㄒ庾R障礙、嚴(yán)重酸中毒pH＜7.25、PaCO?持續(xù)升高）或呼吸停止，需氣管插管有創(chuàng)通氣；③解痙平喘：短效β?受體激動劑（沙丁胺醇5mg霧化）+抗膽堿能藥物（異丙托溴銨0.5mg霧化）聯(lián)合使用，靜脈甲潑尼龍40mgqd（療程57天）；④祛痰：氨溴索30mgtid或霧化乙酰半胱氨酸；⑤右心功能不全處理：利尿劑（氫氯噻嗪25mgqd+螺內(nèi)酯20mgqd，監(jiān)測電解質(zhì)），避免過度利尿?qū)е绿狄吼こ恚虎奁渌籂I養(yǎng)支持（高蛋白飲食，必要時靜脈營養(yǎng)），糾正電解質(zhì)紊亂（尤其是低鉀血癥）。3.患者男性，45歲，因“多飲、多尿1周，意識模糊6小時”急診入院。1周前無誘因出現(xiàn)口渴、每日飲水約4000mL，尿量與之相當(dāng)；6小時前家屬發(fā)現(xiàn)其反應(yīng)遲鈍，呼之能應(yīng)但回答不切題。既往體健，無糖尿病史。查體：T36.5℃，P112次/分，R28次/分（深大呼吸），BP90/60mmHg；皮膚干燥，彈性差；雙肺呼吸音清；心率112次/分，律齊；腹軟，無壓痛；病理征陰性。隨機(jī)血糖38.6mmol/L，血酮體（β羥丁酸）5.2mmol/L（正常＜0.3mmol/L），血氣分析：pH7.18，PaCO?22mmHg，HCO??8mmol/L，BE14mmol/L；血鈉132mmol/L，血鉀4.2mmol/L，血肌酐180μmol/L（正常53106μmol/L）。（1）該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（2）需警惕哪些嚴(yán)重并發(fā)癥？如何早期識別？（3）請詳細(xì)描述補(bǔ)液及胰島素治療的具體方案。答：（1）初步診斷：①糖尿病酮癥酸中毒（DKA）；②高滲狀態(tài)（血糖38.6mmol/L，有效血漿滲透壓=2×(Na?+K?)+血糖=2×(132+4.2)+38.6=349.8mOsm/L＞320mOsm/L，存在高滲）；③腎前性腎功能不全（血肌酐升高，與脫水相關(guān)）。診斷依據(jù)：①癥狀：多飲多尿（高血糖滲透性利尿）、意識模糊（DKA及高滲導(dǎo)致腦功能障礙）；②體征：脫水貌（皮膚干燥、血壓偏低）、深大呼吸（Kussmaul呼吸，代償代謝性酸中毒）；③實驗室檢查：血糖顯著升高（＞13.9mmol/L），血酮體升高（β羥丁酸＞3.0mmol/L），血氣分析示代謝性酸中毒（pH＜7.3，HCO??＜18mmol/L），陰離子間隙（AG）=Na?（Cl?+HCO??）=132（100+8）=24mmol/L（＞16mmol/L，支持高AG代酸）。（2）需警惕的并發(fā)癥及早期識別：①腦水腫：多見于兒童及治療后24小時內(nèi)，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識障礙加重、瞳孔不等大，需監(jiān)測意識狀態(tài)及顱內(nèi)壓（必要時頭顱CT）；②低血鉀：治療初期大量補(bǔ)液+胰島素促進(jìn)K?向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，若初始血鉀＜5.2mmol/L需早期補(bǔ)鉀（本例血鉀4.2mmol/L，需立即補(bǔ)鉀）；③急性腎損傷：若補(bǔ)液后尿量仍＜0.5mL/kg/h，血肌酐持續(xù)升高，需鑒別腎前性與腎性（尿鈉、尿滲透壓、腎超聲）；④心律失常：嚴(yán)重酸中毒及電解質(zhì)紊亂可誘發(fā)室性早搏、室速，需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。（3）補(bǔ)液及胰島素治療方案：①補(bǔ)液：首先補(bǔ)充等滲鹽水（0.9%NaCl），第1小時10001500mL（快速糾正脫水），第24小時5001000mL/h，之后根據(jù)血壓、心率、尿量調(diào)整（目標(biāo)尿量＞0.5mL/kg/h）。若血鈉＞155mmol/L且有效滲透壓＞350mOsm/L，可予0.45%NaCl（低滲鹽水），但需警惕腦水腫。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時，換用5%葡萄糖液（每24g葡萄糖加1U胰島素），維持血糖812mmol/L直至DKA糾正?？傃a(bǔ)液量約體重的10%12%（該患者約67L）。②胰島素治療：小劑量胰島素靜脈輸注（0.1U/kg/h），首劑可予1020U靜脈推注（強(qiáng)化初始階段）。每12小時監(jiān)測血糖，若2小時內(nèi)血糖下降＜10%，胰島素劑量加倍。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時，胰島素劑量減至0.050.1U/kg/h，并與葡萄糖液同步輸注。血酮體＜0.3mmol/L、pH＞7.3、HCO??＞18mmol/L時，可過渡至皮下胰島素治療（基礎(chǔ)+餐時方案）。③補(bǔ)鉀：初始血鉀＜5.2mmol/L時，每升液體中加氯化鉀1.53g（即2040mmol/L），維持血鉀45mmol/L；若初始血鉀＞5.2mmol/L，暫緩補(bǔ)鉀，每2小時監(jiān)測血鉀，降至5.0mmol/L以下開始補(bǔ)鉀。二、專業(yè)知識題（每題10分，共20分）1.簡述慢性心力衰竭（HFrEF）患者β受體阻滯劑的應(yīng)用原則及注意事項。答：應(yīng)用原則：①所有病情穩(wěn)定（無液體潴留、近期未發(fā)生急性心衰事件）的HFrEF患者均需盡早使用（除非禁忌），從小劑量起始，逐漸滴定至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量；②目標(biāo)劑量參考：美托洛爾緩釋片200mg/d，比索洛爾10mg/d，卡維地洛25mgbid（體重＜85kg）或50mgbid（體重≥85kg）；③需與RAAS抑制劑（如ACEI/ARB/ARNI）聯(lián)用，避免單藥使用；④滴定過程中需監(jiān)測心率（靜息心率≥55次/分）、血壓（收縮壓≥90mmHg）及癥狀（避免心衰惡化）。注意事項：①禁忌證：支氣管哮喘、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（未植入起搏器）、急性心衰發(fā)作期（血流動力學(xué)不穩(wěn)定）；②初始用藥可能出現(xiàn)乏力、頭暈（因負(fù)性肌力作用），多在12周內(nèi)緩解，需向患者解釋；③若滴定過程中出現(xiàn)心衰加重（如體重增加、水腫），應(yīng)先加強(qiáng)利尿劑治療，而非立即停用β受體阻滯劑；④長期使用后不可突然停藥（可能誘發(fā)反跳性心律失常、心衰惡化），需逐漸減量（12周內(nèi)）。2.試述炎癥性腸?。↖BD）的腸外表現(xiàn)及處理原則。答：腸外表現(xiàn)分為與疾病活動相關(guān)及無關(guān)兩類：①相關(guān)表現(xiàn)：外周關(guān)節(jié)炎（膝、踝等大關(guān)節(jié)，非對稱性）、結(jié)節(jié)性紅斑、前葡萄膜炎、口腔阿弗他潰瘍，多隨腸道炎癥控制而緩解；②無關(guān)表現(xiàn)：強(qiáng)直性脊柱炎（中軸關(guān)節(jié)受累，HLAB27陽性）、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC，表現(xiàn)為膽汁淤積，ALP升高，MRCP示膽管節(jié)段性狹窄）、壞疽性膿皮?。ㄆつw深潰瘍，與活動度不一定相關(guān)）。處理原則：①與活動相關(guān)的腸外表現(xiàn)：優(yōu)先控制腸道炎癥（如中重度活動期予激素或生物制劑，如英夫利昔單抗）；②外周關(guān)節(jié)炎：避免NSAIDs（可能加重腸道炎癥），可予局部關(guān)節(jié)腔注射激素；③前葡萄膜炎：眼科會診，予糖皮質(zhì)激素滴眼液；④PSC：無特效治療，主要監(jiān)測膽管癌（每6個月MRCP+CA199），熊去氧膽酸可能延緩進(jìn)展；⑤壞疽性膿皮病：需系統(tǒng)使用激素（潑尼松0.51mg/kg/d）或免疫抑制劑（環(huán)孢素、英夫利昔單抗）。三、拓展論述題（20分）結(jié)合2023年《中國成人2型糖尿病患者糖化血紅蛋白控制目標(biāo)及管理專家共識》，論述不同人群的HbA1c控制目標(biāo)及個體化管理策略。答：2023年共識強(qiáng)調(diào)HbA1c控制需綜合考慮患者年齡、病程、合并癥、預(yù)期壽命及治療風(fēng)險（如低血糖），推薦分層目標(biāo)如下：1.低風(fēng)險人群（年輕、病程短、無并發(fā)癥、預(yù)期壽命＞15年）：目標(biāo)HbA1c＜6.5%（部分可降至＜6.0%），優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險低、有心血管/腎臟獲益的藥物（如SGLT2抑制劑、GLP1受體激動劑），定期監(jiān)測血糖（每3個月查HbA1c，自我監(jiān)測空腹+餐后血糖）。2.中等風(fēng)險人群（中年、病程515年、無嚴(yán)重并發(fā)癥、預(yù)期壽命1015年）：目標(biāo)HbA1c6.5%7.0%，需平衡控糖與安全性，避免空腹血糖＜4.4mmol/L或餐后＜5.0mmol/L。藥物選擇：二甲雙胍為基礎(chǔ)，聯(lián)合DPP4抑制劑或GLP1受體激動劑（避免體重增加），若合并ASCVD或CKD，優(yōu)先SGLT2抑制劑。3.高風(fēng)險人群（老年＞75歲、病程＞15年、合并嚴(yán)重并發(fā)癥/共病、預(yù)期壽命＜10年）：目標(biāo)HbA1c7.0%8.0%（部分可放寬至＜8.5%），重點防范低血糖（尤其是夜間低血糖）。藥物選擇：簡化方案（如基礎(chǔ)胰島素+口服藥），避免長效磺脲類或胰島素促泌劑，優(yōu)先短/速效胰島素類似物，監(jiān)測空腹血糖＞5.0mmol/L，餐后＞6.0mmol/L即可。4.特殊